Патогенез инсульта при артериальной гипертензии

Патогенез инсульта при артериальной гипертензии thumbnail

Геморрагический инсульт (ГИ) (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние, спонтанное паренхиматозное кровоизлияние) — вид острого нарушения мозгового кровообращения, при котором повреждение мозговой ткани происходит вследствие разрыва артерии с кровотечением непосредственно в ткань и/или под оболочки и/или в желудочки головного мозга.

ГИ в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг, желудочковую систему или его оболочки. Термин ГИ в клинической практике используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния (ВМК), обусловленного наиболее распространенными сосудистыми заболеваниями головного мозга: гипертонической болезнью, атеросклерозом и амилоидной ангиопатией. Термины внутримозгового кровоизлияния и геморрагического инсульта в данной статье взаимозаменяемы.

Этиология и патогенез геморрагического инсульта

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния.

Первичные кровоизлияния в мозг (80–85%), наиболее часто связаны:

  • с артериальной гипертензией (более 50% случаев первичных кровоизлияний);
  • с церебральной амилоидной ангиопатией (до 30% случаев).

При вторичном внутримозговом кровоизлиянии (15–20% наблюдений) гематома возникает вследствие следующих причин:

  • разрыва внутричерепных аневризм и артерио-венозных мальформаций;
  • коагулопатий (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови);
  • васкулопатий (септический или микотический артериит);
  • кровоизлияний в опухоль.

Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние

Наиболее частой причиной геморрагического инсульта, является разрыв пенетрирующих артерий малого диаметра, отходящих от более крупных сосудов под углом 90°. ВМК развивается вследствие разрыва тех же сосудов, которые повреждаются при гипертензивной и диабетической ангиопатии, обтурация которых приводит к развитию лакунарных инфарктов. Таким образом, топика поражения белого вещества при развитии лакунарных инфарктов и внутримозговых кровоизлияний является общей. У пациентов с хроническим течением артериальной гипертензии, развивается гиперплазия сосудов с липогиалинозом сосудистой стенки, что в свою очередь предрасполагает к развитию фокального фибриноидного некроза и повреждению мелких перфорирующих артерий мозга (корково-медуллярные, лентикулостриарные ветви) с формированием «псевдоаневризм» (микроаневризмы Шарко-Бушара). Наличие микроаневризм Шарко-Бушара ассоциируется с выходом небольших количеств крови за пределы сосудистой стенки. Образование «псевдоаневризм» с субклиническим истечением крови встречается относительно часто, но при этом массивное кровоизлияние может возникать при неспособности свёртывающей системы компенсировать разрыв сосудистой стенки, особенно в результате значительного повышения артериального давления (АД).

Церебральная амилоидная ангиопатия

У части пациентов основные патологические процессы обусловлены церебральной амилоидной ангиопатией (ЦАА) — отложением амилоидных пептидов (прежде всего β — амилоида) в стенках (медии и адвентиции) малых лептоменингиальных и корковых артерий, значительно реже в стенках капилляров и вен. Предполагается, что накопление β – амилоида связано с нарушением процесса его клиренса, осуществляемого через периваскулярные пространства, выполняющие в головном мозге дренажную функцию. Повышение ломкости стенки сосудов при отложении амилоида значительно увеличивает риск внутримозговых кровоизлияний. Они, как правило, располагаются кнаружи от внутренней капсулы, в белом веществе больших полушарий. Лобарные кровоизлияния – одно из наиболее типичных проявлений ЦАА. Для сравнения, гипертонические кровоизлияния поражают преимущественно область подкорковых ядер. В связи с таким расположением микрокровоизлияний при ЦАА, подкорковые структуры остаются относительно интактными, поэтому экстрапирамидные симптомы не характерны для клиники этого состояния. По данным Фрамингемского исследования установлена связь деменции и внутримозговых микрокровоизлияний, которая не зависела от выраженности других сердечно-сосудистых факторов риска. Наличие ЦАА наблюдается у пациентов старше 55–60 лет с множественными лобарными кровоизлияниями без другой явной причины. Международные (Бостонские) критерии диагностики ЦАА представлены в таблице 1.

Таблица 1. Бостонские критерии кровоизлияний, связанных с церебральной амилоидной ангиопатией

Достоверная ЦАА

По результатам полного посмертного патологоанатомического исследование выявлены:

  • лобарное, корковое или корково-субкортикальное кровоизлияние;
  • выраженные признаки ЦАА с поражением сосудов;
  • нет указаний на другие заболевания, объясняющие результаты исследования.

Вероятная ЦАА, подтверждённая патологоанатомическими данными

Клинические данные и патологоанатомическое исследование образца ткани (эвакуированная гематома или биоптат участка коры головного мозга) указывают на:

  • лобарное, корковое или корково-субкортикальное кровоизлияние;
  • отдельные признаки ЦАА с поражением сосудов;
  • нет указаний на другие заболевания, объясняющие результаты исследования.

Вероятная ЦАА, подтвержденная клиническими и нейровизуализационными данными (с отсутствием образца ткани)

Клинические данные, результаты КТ и/или МРТ:

  • множественные лобарные, корковые или корково-субкортикальные кровоизлияния (допускается наличие кровоизлияний в мозжечок);
  • возраст ≥55 лет;
  • нет указаний на другие причины кровоизлияний*.

Возможная ЦАА

Клинические данные, результаты КТ и/или МРТ:

  • единичное лобарное, корковое или корково-субкортикальное кровоизлияние;
  • множественные микрокровоизлияния с возможной, но не подтвержденной причиной;
  • кровоизлияние в нетипичном месте;
  • возраст ≥55 лет;
  • нет указаний на другие причины кровоизлияний*.

* К другим причинам кровоизлияний относятся приём варфарина с превышением целевого значения МНО (> 3,0), перенесённые инсульты и травмы головного мозга, опухоли головного мозга, сосудистые аномалии и васкулиты, патология системы крови, нарушения коагуляции.

Сосудистые аномалии

К наиболее частым видам сосудистых аномалий относятся аневризмы, артериовенозные мальформации (АВМ), кавернозные ангиомы и венозные мальформации. Разрыв артериовенозных мальформаций — наиболее частая причина геморрагического инсульта у лиц в возрасте до 40 лет. Аневризмы принято считать приобретённой патологией. Предполагается, что они развиваются в местах врождённых дефектов мышечной оболочки артерий в области их бифуркаций. По причине медленного увеличения в размерах, разрыв аневризм чаще наблюдается в старших возрастных группах, на фоне развития дегенеративных изменений стенок сосудов. Ангиомы и сосудистые аномалии рассматриваются как врождённые состояния, связанные с нарушением внутриутробного развития. Неврологические нарушения при этом возникают вследствие разрыва или увеличения ангиом, как правило, в более раннем возрасте, чем у пациентов с аневризмами сосудов головного мозга.

Среди сосудистых аномалий, на основании гистологических характеристик, выделяют артериовенозные мальформации (АВМ), кавернозные ангиомы, венозные ангиомы или телеангиоэктазии.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

АВМ представляют собой плотный конгломерат аномальных кровеносных сосудов, часть из них имеют признаки гистологического строения артерий, часть — вен, в то время как остальные — аномально расширенные сосуды без определённой структуры стенки. Объединение артериальных и венозных частей минуя капиллярную сеть обеспечивает высокоскоростной шунтирующий кровоток. Его высокое давление создаёт условия для прогрессирующего расширения сосудов, их разрыву, что приводит к развитию геморрагического инсульта. Эти изменения чаще всего располагаются на поверхности головного мозга под мягкой мозговой оболочкой — субпиальные АВМ, более редко встречаются АВМ в твёрдой мозговой оболочке — дуральные.

Кавернозные гемангиомы

Образования, состоящие из крупных синусоидальных сосудистых каналов, строение которых не похоже ни на артерии, ни на вены. Эти каналы имеют тонкую стенку, состоящую из эндотелиальных клеток и слоя соединительной ткани без мышечных или эластических элементов. Расположение таких сосудистых каналов часто бывает плотным, так, что между ними не остаётся места для ткани головного мозга, вместо этого, каналы разграничиваются друг от друга рыхлой аморфной соединительной тканью, в которой сохраняются следы небольших кровоизлияний (макрофаги со скоплением гемосидерина). Эти области кровоизлияний часто находятся на различных стадиях эволюции, что отражает повторные эпизоды небольших разрывов каналов с ограниченным кровотечением. Другими изменениями, характерными для данного вида аномалий, являются отложения кальция и холестерина, признаки тромбоза сосудистых каналов. Кавернозные гемангиомы чаще всего располагаются супратенториально — в корковых и подкорковых областях больших полушарий. Чаще всего данная аномалия встречается в височной доле, реже — в лобной и теменной, ещё реже — в затылочной. При инфратенториальном расположении наиболее частыми местами локализации являются Варолиев мост и мозжечок, реже — латеральное расположение в области мосто-мозжечкового угла. В большинстве случаев наблюдаются единичные гемангиомы, однако, в 10–33% наблюдений отмечается 2 и более очага. Множественные гемангиомы характерны для наследственных случаев (предполагается аутосомно-доминантный тип наследования). Клинические проявления кавернозных гемангиом связаны не только с риском развития ВМК. Возможно развитие эпилептических припадков и прогрессирующих неврологических нарушений. Последний вариант клинического течения может приводить к ошибочному диагнозу опухоли мозга или рассеянного склероза.

Читайте также:  Инсульт на фоне пониженного давления

Венозные ангиомы

Венозные ангиомы состоят из агрегатов расширенных венозных каналов в головном мозге без ткани головного мозга между ними, которые дренируются в крупные венозные каналы, впадающие в один из синусов твёрдой мозговой оболочки. Эта патология не сочетается с артериовенозным шунтированием. Венозные ангиомы могут находиться вблизи одной или нескольких кавернозных ангиом. Венозная аномалия выглядит как пальма или «голова медузы», когда мелкие вены дренируются в одну собирающую вену, которая в свою очередь впадает в ближайший дуральный синус или в глубокую вену. В большинстве случаев (до 70%), венозные гемангиомы располагаются супратенториально. Наиболее характерное субтенториальное расположение — мозжечок, значительно реже — ствол головного мозга.

Телеангиоэктазии

Телеангиоэктазии представляют собой аномально расширенные сосуды, строение которых сходно с капиллярами с соединительнотканной стенкой без мышечных или эластических элементов и одного слоя эндотелиальных клеток. Телеангиоэктазии разделяются широкими областями нормальной паренхимы головного мозга. Телеангиоэктазии не увеличивают риск ВМК и при их сочетании с кавернозным ангиомами за развитие кровоизлияния отвечают последние. В большинстве случаев телеангиоэктазии остаются асимптомными, но при больших размерах могут вызывать прогрессирующие неврологические нарушения в отсутствии признаков кровоизлияния. Телеангиоэктазии выявляются преимущественно в Варолиевом мосту, реже — в мозжечке и продолговатом мозге.

Типы сосудистых аномалий и частота их встречаемости представлены в таблице 2.

Таблица 2. Частота встречаемости различных типов сосудистых аномалий по данным серии патологоанатомических исследований.

Типы сосудистых аномалийКоличество случаев, (%)
Венозные ангиомы105 (59%)
Телеангиоэктазии28 (16%)
Артериовенозные мальформации24 (14%)
Кавернозные ангиомы16 (9%)
Варикозное расширение вен4 (2%)
Всего:177

Аневризмы

Аневризмы артерий головного мозга представляют собой локальные выпячивания сосудистой стенки, часто имеющие вид небольшого мешочка. По этой причине их называют мешотчатыми аневризмами. Разрыв аневризмы приводит к развитию субарахноидального кровоизлияния (САК). ВМК возникают значительно реже. Характеристики аневризматических ВМК зависят от локализации разорвавшегося сосуда.

  • Передняя соединительная артерия — двустороннее кровоизлияние в лобные доли, часто с распространением в желудочковую систему через передние рога боковых желудочков, третий желудочек после прорыва крови через его терминальную пластинку. Возможной локализацией ВМК при разрыве передней соединительной артерии является колено и корпус мозолистого тела. В ряде случаев, гематома ограничена прозрачной перегородкой.
  • Внутренняя сонная артерия (ВСА) — разрыв аневризм ВСА чаще всего происходит в месте отхождения задней соединительной артерии. Кровоизлияние распространяется латерально в медиальные отделы височной доли, со временем — возможно в височный рог бокового желудочка. Аневризмы бифуркаций ВСА в случае разрыва сопровождаются распространением крови вверх, в лобные доли с формированием обширных гематом базальных ганглиев, которые ошибочно рассматриваются как спонтанные.
  • Средняя мозговая артерия — разрыв аневризм средней мозговой артерии (СМА) сопровождается распространением крови в височную или лобную долю, в зависимости от нижней или верхней ориентации купола аневризмы, соответственно. В редких случаях, кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы бифуркации СМА может распространяться сразу в обе доли. При расположении гематомы в Сильвиевой щели, при субарахноидальной внемозговой локализации, она может достигать больших размеров, вызывая выраженные очаговые неврологические симптомы и масс-эффект.

В таблицах 3 и 4 представлена локализация интракраниальных аневризм и места локализации ВМК в сериях наблюдений разорвавшихся аневризм.

Таблица 3. Локализация интракраниальных аневризм.

Локализация аневризмыАвторы
Locksley
количество случаев (%)
Weir с соавт.
количество случаев (%)
С соавт.
количество случаев (%)
Передняя соединительная артерия895 (33%)19 (30%)76 (38%)
Интракраниальный отдел ВСА1104 (41%)19 (30%)57 (28,5%)
СМА529 (20%)19 (30%)57 (28,5%)
Вертебрально-базилярный бассейн144 (6%)6 (10%)7 (3,5%)
Другие3 (1,5%)

Таблица 4. Места локализации ВМК в сериях случаев разорвавшихся аневризм с клинической оценкой и патологоанатомической верификацией.

ЛокализацияСерии аутопсийКлинические серии
Robertson
количество случаев (%)
Crompton
количество случаев (%)
Reynolds и Shaw
количество случаев (%)
Benoit с соавт.
количество случаев (%)
Freger с соавт.
количество случаев (%)
ПМА29 (45%)27 (44%)46 (46%)33 (25%)17 (30%)
Околомозолистая артерия6 (9%)6(10%)*7 (5%)2 (3%)
СМА24 (37%)16 (26%)33 (33%)71 (54%)30 (53%)
ВСА4 (6%)13 (21%)13 (13%)20 (15%)8 (14%)
Вертебрально-базилярный бассейн2 (3%)8 (8%)1 (1%)
Всего:656210013257

Другие причины геморрагического инсульта

К более редким причинам геморрагического инсульта относятся:

  • геморрагический инфаркт (включая церебральный венозный тромбоз);
  • септическая эмболия, микотические аневризмы;
  • опухоли головного мозга;
  • расстройства гемостаза, заболевания печени, тромболитическая терапия;
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы (например, герпетический энцефалит);
  • васкулиты;
  • синдром церебральной гиперперфузии;
  • злоупотребление наркотиков (кокаин, амфетамины).
Читайте также:  Шунтирование сосудов головного мозга при инсульте

Источник

Р. Вирхов

Инсульт является актуальнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и в России в силу своей распространенности и тяжких последствий. В нашей стране каждые 1,5 мин. впервые развивается инсульт у одного человека, а в год происходит не менее 450 тыс. новых случаев данного заболевания [1]. Стоимость лечения одного больного с инсультом в России составляет 127 тыс. руб. в год. Из выживших 15–30% остаются инвалидами, что является тяжелым последствием не только для самих пациентов, но их окружения. Вследствие этого профилактика первичного и предупреждение повторного инсульта остаются одними из наиболее острых и изучаемых вопросов современной ангионеврологии.

Мероприятия, направленные на первичную профилактику инсульта, базируются на популяционной социальной стратегии профилактики цереброваскулярных заболеваний на государственном уровне, обозначаемой как массовая стратегия, и медицинской профилактике, или стратегии высокого риска [2]. Разработанный позднее комплексный подход к профилактике инсульта включает популяционную стратегию, стратегию высокого риска и вторичную профилактику [3]. Вторичная профилактика подразумевает в первую очередь предупреждение повторного инсульта, а также мероприятия, нацеленные на предупреждение, раннее обнаружение и коррекцию других кардиальных и церебральных осложнений постинсультного периода. Известно, что вероятность развития повторного инсульта у лиц, уже перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, в 9 раз выше, чем в популяции.

Популяционная стратегия направлена на информирование населения о модифицируемых факторах риска, связанных с образом жизни, и возможности их коррекции. Стратегия высокого риска предусматривает раннее выявление больных из групп высокого риска с последующим проведением превентивного медикаментозного и (при необходимости) сосудистого хирургического лечения.

По степени влияния на риск преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний артериальная гипертензия (АГ) занимает первое место среди модифицируемых факторов риска. При этом АГ и фибрилляция предсердий в наибольшей степени способствуют развитию острой цереброваскулярной патологии, а курение, гиперлипидемия и сахарный диабет (СД) – острого инфаркта миокарда. При повышении ДАД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития инсульта возрастает в 1,95 раза (Prospective Studies Collaboration, 1995). При повышении систолического артериального давления (САД) на каждые 10 мм рт. ст., начиная со 115 мм рт. ст., смертность от инсульта удваивается [4]. Наибольший риск отмечается у пациентов с повышением пульсового АД [5].

АГ оказывает влияние на все структурно-функциональные уровни сосудистой системы головного мозга, запуская целый комплекс как приспособительных, так и деструктивных изменений магистральных, региональных сосудов и микроциркуляторного русла [6, 7].

Влияние АГ на мозг проявляется множественными изменениями нейроваскулярной единицы как на макро–, так и микроуровне.

На макроуровне нестабильность АД приводит к срыву ауторегуляции мозгового кровотока, появлению милиарных аневризм, развитию гипертонического стеноза церебральных сосудов, активации эндотелиальной дисфункции и ускорению атеросклеротического процесса. На микроуровне активируются реакции хронического воспаления, аутоиммунные реакции, нарастает митохондриальная дисфункция и реакции перекисного окисления липидов.

Таким образом, патологические процессы в сосудистом русле приводят к поражению вещества головного мозга с формированием гипертонической ангиоэнцефалопатии [8]. Декомпенсация гипертонической ангиоэнцефалопатии проявляется развитием острой сосудистой катастрофы и/или сосудистой деменции [9]. В связи с этим антигипертензивная терапия является важнейшим направлением первичной профилактики инсульта в возрасте до 80 лет. В большинстве исследований демонстрируется уменьшение риска инсульта на 30–40% при умеренном снижении АД, что подразумевает – 10–12 мм рт. ст. для САД и 5–6 мм рт. ст. – для ДАД [10, 11]. Доказательная база эффективности антигипертензивной терапии для профилактики инсульта в старческом возрасте (старше 80 лет) менее убедительна [12]. Назначение антигипертензивных препаратов в старческом возрасте ограничивается высоким риском нежелательных явлений и требует тщательного титрования дозировок [13], что не исключает АГ из числа важнейших модифицируемых факторов риска инсульта и в этом возрасте.

Антигипертензивная терапия является основой не только первичной, но и вторичной профилактики инсульта у пациентов, страдающих АГ [14]. Результаты метаанализов свидетельствуют о снижении относительного риска повторного инсульта на 19% у пациентов, получавших адекватную антигипертензивную терапию. Однако излишнее снижение АД у лиц, перенесших инсульт, может усугублять недостаточность мозгового кровообращения, что требует индивидуального подхода при выборе схемы лечения с учетом не только степени АГ, но и характера перенесенного инсульта, степени стенозирования сонных артерий, имеющейся кардиальной патологии.

Для пациентов, страдающих хронической цереброваскулярной недостаточностью, перенесших острые ишемические эпизоды, рекомендуются следующие целевые уровни САД:

  • 160–145 мм рт. ст. при АГ III степени и двустороннем каротидном стенозе ≥ 70%;
  • 145–135 мм рт. ст. при АГ II степени и одностороннем каротидном стенозе ≥ 70%;
  • 135–120 мм рт. ст. – минимально возможное АД для пациентов с АГ I степени, высоким нормальным давлением и отсутствием выраженного поражения магистральных артерий головы.

У пациентов, перенесших геморрагический инсульт, целесообразно добиваться фактической нормализации АД, поскольку в этом случае частота повторных инсультов находится в линейной зависимости от уровня АД [15].

Основными принципами антигипертензивной терапии являются: сочетание антигипертензивных препаратов и немедикаментозных методов коррекции АД, индивидуальный подбор препаратов с учетом сопутствующих факторов, постепенное снижение АД до целевого уровня, ориентирование больного на длительный прием препаратов, коррекция сопутствующих факторов риска [16].

Несмотря на высокий уровень доказательности профилактического значения антигипертензивной терапии в сочетании с модификацией образа жизни (определенный в рекомендациях EFNS от 2011 г. как класс I, уровень А) [17], это направление профилактики инсульта часто не дает ожидаемых результатов вследствие низкой приверженности пациентов рекомендациям врачей [18, 19].

Для медикаментозной коррекции АГ используются диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы иАПФ (ангиотензинпревращающего фермента), антагонисты рецепторов ангиотензина II, α-адреноблокаторы, препараты центрального действия [20].

В большинстве случаев целевых уровней АД удается достичь при комбинации 2 антигипертензивных препаратов; монотерапия эффективна у 20–30% пациентов с АГ [21]. Монотерапия может применяться у пациентов с I степенью АГ и низкой/умеренной степенью риска. После перенесенного инсульта допустимо применение любого антигипертензивного препарата, наиболее убедительная доказательная база имеется для сочетания иАПФ и диуретиков (PROGRESS, 2006) [22].

Гипотензивные препараты из группы иАПФ и блокаторов ангиотензин-рениновых рецепторов на сегодняшний день считаются препаратами выбора для вторичной профилактики инсульта (уровень доказательности I) [23]. Эти две группы препаратов уменьшают частоту повторных инсультов не только у гипертоников, но и у нормотоников в связи с плейотропностью препаратов.

Читайте также:  Плакат помощи при инсульте

В исследовании PROGRESS [24] изучалась возможность предотвращения повторного мозгового инсульта при приеме иАПФ у 6105 пациентов (средний возраст 64 года, исходный уровень АД в среднем составил 147/86 мм рт. ст.) с преходящим нарушением мозгового кровообращения в анамнезе либо перенесших микроинсульт в предшествующие 5 лет. Общее число случаев инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний уменьшилось на 26% по сравнению с контрольной группой.

В основе антигипертензивного действия иАПФ лежит их способность подавлять активность ангиотензин–I–превращающего фермента (АПФ-киназа II), которая контролирует темп синтеза ангиотензина II, т. е. ингибирование активности РААС. Тормозя активность РААС, иАПФ уменьшают образование ангиотензина II (АТ II), способствуя снижению вазоконстрикторного и агрегационного эффекта, секреции альдостерона. Антигипертензивное действие иАПФ основано на их непосредственном воздействии на сердечно-сосудистую систему через улучшение реологических параметров крови: вязкости, агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов.

Все иАПФ обладают кардио-, ангио-, нефропротективными и метаболическими эффектами. Кардиопротективные эффекты проявляются в восстановлении баланса между потребностью миокарда в кислороде и его обеспечением, снижении пред- и постнагрузки на левый желудочек, уменьшении его объема и массы, замедлении ремоделирования, уменьшении симпатической стимуляции, антиаритмическом действии.

Ангиопротективное действие обусловлено прямым антиатерогенным влиянием, антипролиферативным и антимиграционным действием на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, улучшением эндотелиальной функции, антитромбоцитарным эффектом, усилением эндогенного фибринолиза.

Нефропротекторный эффект характеризуется снижением внутриклубочковой гипертензии, увеличением скорости клубочковой фильтрации, увеличением натрий­уреза и уменьшением калийуреза, уменьшением протеинурии, увеличением диуреза.

Основными метаболическими эффектами иАПФ являются усиление распада липопротеидов очень низкой плотности, снижение синтеза триглицеридов, усиление синтеза холестерина липопротеидов высокой плотности, повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину и усиление потребления глюкозы.

Многопрофильность действия иАПФ позволяет считать их «золотым стандартом» в терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время известно более 20 иАПФ. В рамках профилактического лечения инсульта предпочтение отдается иАПФ пролонгированного действия, к которым относятся фозиноприл (Моноприл), лизиноприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл и др.

Высокий индекс липофильности фозиноприла позволяет в значительной степени подавлять эффекты тканевой формы АПФ, замедлять процессы патологического ремоделирования в органах-мишенях и снижать частоту побочных эффектов (кашель). Кроме того, Моноприл, в отличие от других иАПФ, обладает двойным компенсаторным путем выведения (печень и почки), поэтому Моноприл является препаратом выбора у пожилых пациентов с патологией печени и почек.

Антигипертензивный эффект фозиноприла наступает через 1–3 ч после приема внутрь, пик действия (максимальная концентрация препарата в крови) – через 6 ч, период полувыведения – 12–13 ч, продолжительность действия – 34 ч. Стационарный терапевтический уровень фозиноприла в крови достигается через 2–3 дня при регулярном приеме препарата в дозе 10 мг х 2 р./сут. Фозиноприл вызывает дилатацию артериол и вен, что сопровождается снижением САД и ДАД на 15%.

Эффективность разных доз фозиноприла (10, 40 и 80 мг/сут) была изучена в многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании у 220 больных мягкой и умеренной АГ (ДАД – 95–115 мм рт. ст.). При неэффективности монотерапии через 4 нед. добавлялся хлорталидон 25 мг/сут. Достоверное снижение САД отмечалось при всех дозах фозиноприла, а ДАД достоверно снижалось только при дозах 40 и 80 мг/сут. Доля больных, которым не потребовался диуретик, составляла 46% в группе плацебо и 41, 58 и 57% – в группах, получавших фозиноприл в дозах 10, 40 и 80 мг/сут соответственно. Достигнутый эффект сохранялся во всех группах при длительной терапии. Переносимость препарата была хорошей, только 9 пациентов отказались от продолжения терапии из-за побочных эффектов [25].

Фозиноприл эффективно снижает АД не только в покое, но и при нагрузке, как физической, так и ментальной [26]. В исследовании с использованием суточного мониторирования АД и велоэргометрического (ВЭМ) теста было продемонстрировано, что даже использование небольшой дозы фозиноприла (20 мг/сут) в течение 45–60 дней позволяет достигать значимого снижения АД. Отмечено снижение САД на 13,5 мм рт. ст. и ДАД – на 9,7 мм рт. ст., причем уровень АД снижался как в дневное, так и ночное время [27]. Так же как и при применении других иАПФ, эффективность фозиноприла возрастает при сочетании с тиазидными диуретиками. При сравнении эффективности фозиноприла в дозе 20 мг/сут, гидрохлоротиазида – 12,5 мг/сут, их комбинации и плацебо у больных умеренной АГ (ДАД 95–110 мм рт. ст.) оказалось, что комбинированная терапия превосходит по эффективности оба препарата, назначаемые в виде монотерапии [28]. Эффективность и безопасность фозиноприла были подтверждены в российском открытом многоцентровом постмаркетинговом исследовании ФЛАГ. Было обследовано 2829 больных АГ I и II степени. Целевого снижения АД при приеме фозиноприла к 3-му мес. терапии удалось достичь у 62,1% больных. У 43,4% пациентов фозиноприл применялся в дозе 10 мг/сут, у 20,4% – в этой же дозе в сочетании с диуретиком, 28,5% получали 20 мг фозиноприла в сочетании с диуретиком и 7,7% – монотерапию 20 мг фозиноприла. Нежелательные эффекты отмечены только у 8,3% больных, причем вероятность их развития не зависела от дозы фозиноприла, а при комбинированной терапии риск увеличивался [29]. Как было продемонстрировано в исследовании PHYLLIS (The Plaque Hypertension Lipid-Lowering Italian Study), фозиноприл даже в виде монотерапии обладает антиатеросклеротическим эффектом, хотя, безусловно, в меньшей степени, чем статины.

Таким образом, иАПФ – большая группа лекарственных препаратов, обладающих многокомпонентной антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью. Имеются убедительные доказательства, что иАПФ способны улучшить отдаленный прогноз у больных АГ, особенно при сочетании с СД и атерогенной дислипидемией. Моноприл является препаратом с доказанной гипотензивной эффективностью и протективными свойствами в отношении поражений органов-мишеней. Препарат отличается хорошей переносимостью. Использование оригинальных иАПФ (Моноприл) является перспективным направлением профилактики инсульта у пациентов с АГ.

Источник