Памятка при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность связана со снижением функции сердца. Сердечная мышца не может выработать энергию, необходимую для прокачки необходимого количества крови по всему организму.

Только в России около 7 миллионов человек страдают сердечной недостаточностью. У людей старше 70 лет страдает каждый четвертый человек, причем мужчины, как правило, поражаются в значительно более молодом возрасте, чем женщины. Риск для мужчин примерно в полтора раза выше, чем для женщин. В России болезни системы кровообращения являются самой распространенной причиной смерти.

Что такое сердечная недостаточность?
Что вызывает сердечную недостаточность?
Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?
На какие классы делится сердечная недостаточность?
Как диагностируется сердечная недостаточность?
Как лечится сердечная недостаточность?
Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?

Что такое сердечная недостаточность?

Со здоровым сердцем богатая кислородом кровь из левого желудочка перекачивается через тело к органам, обеспечивая их кислородом и питательными веществами. После снабжения органов кровь с низким содержанием кислорода возвращается из организма в правую часть сердца, откуда она транспортируется в легкие. В легких кровь обогащается кислородом, так что она снова может перекачиваться по всему телу через левый желудочек.

Сердечная недостаточность – это ослабление насосной функции сердца. Как правило, поражается либо правая сторона сердца (правосторонняя сердечная недостаточность), либо левая сторона сердца (левосторонняя сердечная недостаточность). При прогрессирующей сердечной недостаточности могут быть затронуты обе стороны сердца (глобальная сердечная недостаточность). Сердечная недостаточность также может быть хронической или острой по своей природе. Хроническая сердечная недостаточность встречается чаще острой сердечной недостаточности, которая возникает внезапно и неожиданно. Острая сердечная недостаточность может возникнуть внезапно на фоне острой сердечно-сосудистой катастрофы и/или декомпенсации сердечной недостаточности.

Что вызывает сердечную недостаточность?

Сердечная недостаточность вызвана болезнями, которые затрагивают или повреждают сердечную мышцу. Наиболее распространенной причиной хронической сердечной недостаточности является заболевание коронарной артерии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вызывается сужением коронарных сосудов (коронарных артерий), чаще всего из-за атеросклероза. Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают сердце кислородом и другими важными питательными веществами. Прогрессирующее сужение (также называемое стенозом) артерий приводит к нарушениям кровообращения сердечной мышцы. ИБС часто диагнастируется, когда присутствует стенокардия (боль и напряжение в груди), но в остальном она остается незамеченной.

Инфаркт происходит из-за уменьшения циркуляции крови, богатой кислородом, к сердечной мышце, что приводит к необратимой гибели ткани. Это повреждение влияет на насосную функцию сердца, приводя к сердечной недостаточности. Большая часть пациентов также страдает от высокого кровяного давления, что дополнительно усугубляет ситуацию.

Высокое кровяное давление (гипертония) является единственной причиной сердечной недостаточности у почти 20% людей, что делает его второй наиболее распространенной причиной этого заболевания. Высокое кровяное давление заставляет сердце постоянно работать сильнее. Сердце не может работать под дополнительной нагрузкой в течение длительного периода времени, и поэтому деградирует.

Подобный эффект может быть вызван проблемой с сердечным клапаном. При суженных или протекающих аортальных клапанах сердце должно работать сильнее или биться чаще, что также ведет к увеличению нагрузки.

Брадикардия – нарушения сердечного ритма при котором снижена частота сердечных сокращений также может быть причиной сердечной недостаточности, поскольку циркулирует слишком мало крови. Слишком быстрое сердцебиение (тахикардия) связано с уменьшением ударного объема и, следовательно, может также привести к сердечной недостаточности.

Наследственные заболевания сердца, беременность, аутоиммунные расстройства, алкоголь, наркотики или злоупотребление медикаментами, гиперактивность щитовидной железы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет) могут быть причинами сердечной недостаточности.

Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?

Сердечная недостаточность подразделяется на следующие виды:

Левосторонняя сердечная недостаточность
Правосторонняя сердечная недостаточность
Глобальная сердечная недостаточность
Систолическая сердечная недостаточность
Диастолическая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Острая сердечная недостаточность

Каждый тип сердечной недостаточности имеет разные симптомы, и симптомы могут различаться по интенсивности. Тем не менее, основным симптомом сердечной недостаточности является затруднение дыхания при физической нагрузке или в покое. Предупреждающие признаки могут включать потоотделение при легкой физической нагрузке, неспособность лежать ровно, стеснение в груди или наличие отечности ног.

Левосторонняя сердечная недостаточность

Левая сторона сердца отвечает за перекачку богатой кислородом крови по всему телу к органам. При левосторонней сердечной недостаточности насосная функция левого желудочка ограничена, что приводит к недостаточному количеству крови, обогащенной кислородом, для прокачки по всему организму. Вместо этого кровь остается в легочной циркуляции, что может привести к образованию жидкости в легких (отек легких), затрудненному дыханию, раздражению горла, «дребезжащему» звуку при дыхании, слабости или головокружению.

Это чаще всего вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС), высоким кровяным давлением или сердечным приступом и реже – нарушением сердечной мышцы или сердечных клапанов.

Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться остро или развиваться со временем. Обычно впервые замечают по одышке от физической активности. При тяжелом состоянии это может даже привести к гипотонии (низкому кровяному давлению) в состоянии покоя.

Правосторонняя сердечная недостаточность

Правая сторона сердца отвечает за возврат крови с низким содержанием кислорода обратно в легкие. При правосторонней сердечной недостаточности правый желудочек не работает должным образом. Это вызывает повышенное давление в венах, вытесняя жидкость в окружающие ткани. Это приводит к отекам, особенно в ступнях, пальцах ног, лодыжках и голенях. Это также может привести к острой необходимости мочиться ночью, когда почки получают лучшее кровообращение.

Причиной чаще всего является острое или хроническое увеличение сопротивления легочного кровообращения. Обусловлено легочными заболеваниями, такими как легочная эмболия, астма, выраженная эмфизема, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ, чаще всего вследствие употребления табака) или левосторонней сердечной недостаточностью. Редкие причины включают проблемы с сердечным клапаном или заболевания сердечной мышцы.

Глобальная сердечная недостаточность

Когда поражены как левая, так и правая стороны сердца, это называется глобальной сердечной недостаточностью. Присутствуют симптомы левой и правой сердечной недостаточности.

Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

Систолическая сердечная недостаточность связана с потерей нормального функционирования клеток сердечной мышцы или внешних нарушений насосной функции. Кровь попадает в легкие, а органы не получают достаточного количества кислорода.

При диастолической сердечной недостаточности теряется эластичность желудочка, из-за чего он не расслабляется и не наполняется соответствующим образом. Одной из наиболее распространенных причин диастолической дисфункции является высокое кровяное давление. Из-за повышенного сопротивления в артериях сердце должно работать сильнее. Эластичность сердечной мышцы снижается, и между сокращениями из желудочков в организм может перекачиваться меньше крови. Это приводит к тому, что организм не получает достаточного количества крови и питательных веществ.

Болезнь клапана сердца также может привести к утолщению сердечной мышцы. Мускулатура сердца становится более жесткой и менее эластичной из-за накопления белков. Симптомы от кашля до одышки.

Хроническая и острая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность – это прогрессирующее заболевание, которое развивается месяцами или годами и встречается чаще, чем острая сердечная недостаточность. При хронической сердечной недостаточности симптомы часто не воспринимаются всерьез, поскольку организм способен компенсировать это в течение длительного периода времени или симптомы связывают с увеличением возраста. Симптомы отражают либо левую, либо правостороннюю сердечную недостаточность.

Острая сердечная недостаточность возникает внезапно, через несколько минут или часов, после сердечного приступа, когда организм больше не может это компенсировать. Некоторые симптомы включают в себя:

Сильные затруднения дыхания и / или кашля;
Булькающий звук при дыхании;
Нарушение сердечного ритма;
Бледность;
Холодный пот.

На какие классы делится сердечная недостаточность?

Существует несколько классификаций сердечной недостаточности:

Классификация по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга;
Классификация острой сердечной недостаточности по шкале Killip;
И самая распространенная, классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Согласно функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), сердечная недостаточность подразделяется на классы I-IV в зависимости от выраженности симптомов и ограничения физической активности.

Сердечная недостаточность делится на четыре класса в зависимости от выраженности симптомов:

NYHA I: болезнь сердца без каких-либо ограничений физической активности. Нормальная активность не вызывает повышенного утомления, сердцебиения или затруднения дыхания.
NYHA II: болезнь сердца, вызывающая умеренное ограничение в повседневной деятельности. Никаких симптомов в состоянии покоя.
NYHA III: болезнь сердца, вызывающая заметное ограничение в повседневной деятельности. Простые действия, такие как чистка зубов, прием пищи или разговор, вызывают утомление, сердцебиение или затруднение дыхания. Симптомов в покое нет.
NYHA IV: сердечные заболевания, вызывающие симптомы в состоянии покоя (и при любой степени легкой физической активности).

Сердечная недостаточность значительно снижает качество жизни. Больные часто испытывают большое разочарование в связи с физическими ограничениями и имеют тенденцию уходить из общественной жизни. По этой причине психологические расстройства, такие как депрессия, часто присутствуют в дополнение к ожидаемым физическим симптомам.

Как диагностируется сердечная недостаточность?

Диагностика начинается с комплексной оценки истории болезни человека, уделяя особое внимание симптомам (начало, продолжительность, проявление). Это помогает классифицировать тяжесть симптома. Сердце и легкие обследуются. Если есть подозрение на сердечный приступ или нарушение ритма, выполняется ЭКГ покоя с 12 отведениями. Кроме того, эхокардиография и общий анализ крови. Необходимость в катетеризации определяется индивидуально.

Как лечится сердечная недостаточность?

При хронической сердечной недостаточности применяются медикаменты (такие как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики). Лекарства используются для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы могут продлевать жизнь, но для достижения положительного эффекта их следует принимать регулярно.

Кроме того, используются ритм-терапии (для лечения нарушений ритма сердца), имплантация трехкамерного кардиостимулятора. Последнее обеспечивает своевременную активацию предсердий и обоих желудочков. Дефибриллятор также часто имплантируется как часть кардиостимулятора для противодействия опасным нарушениям сердечного ритма в условиях тяжелой сердечной недостаточности. Это лечение также известно как ресинхронизационная терапия. Важной частью успешного лечения является физиотерапия.

Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?

Сердечная недостаточность не может быть «излечена». Тем не менее, ожидаемая продолжительность жизни пациента может быть значительно увеличена. Это зависит от типа сердечной недостаточности, а также от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни человека. Если лечить сопутствующие заболевания (например, высокое кровяное давление), вести здоровый образ жизни и соблюдать рекомендации врача, возможен хороший долгосрочный прогноз.

Записаться к кардиологу

Источник

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сердечная недостаточность (ХСН) – приводящий к недостаточной перфузии органов синдром, развивающийся из-за нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению на фоне дисбаланса нейрогормональной сосудистой регуляции.

1.2 Этиология и патогенез ХСН

Причины: АГ; ИБС; кардиомиопатии; болезни и пороки сердца; избыточная нагрузка на ССС.

Патофизиологические механизмы: гибель кардиомиоцитов; системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ с повышением активности прессорных систем (РААС, САС).

1.3. Эпидемиология

Распространенность ХСН в РФ: 7%; 20-29-летние – 0,3%; старше 90 лет – до 70%.

1.4. Особенности кодирования по МКБ

I50.0 – Застойная сердечная недостаточность
I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

1.5. Классификация

По фракции выброса ЛЖ:

ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ <40%) (СНнФВ)
ХСН с промежуточной ФВ (ФВ ЛЖ = 40-49%) (СНпФВ)
ХСН с сохраненной ФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) (СНсФВ

По стадиям ХСН: I – начальная; IIА – клинически выраженная; IIБ – тяжелая; III – конечная.

По функциональному классу: I ФК – без ограничения; II ФК – незначительное ограничение; III ФК – заметное ограничение; IV ФК – невозможность физической нагрузки без дискомфорта.

1.6. Клиническая картина ХСН

Типичные симптомы: одышка; ортопное; пароксизмальная ночная одышка; снижение толерантности к физическим нагрузкам; повышенная утомляемость; отеки лодыжек.

Менее типичные симптомы: ночной кашель; прибавка более 2 кг за неделю; потеря веса; депрессия; сердцебиение.

Клинические проявления: периферические отеки; влажные хрипы; шумы в сердце; тахикардия; нерегулярный пульс; тахипноэ; гепатомегалия; асцит; кахексия.

2. Диагностика

Критерии постановки диагноза ХСН: (1) характерные жалобы; (2) клинические признаки; (3) доказанная дисфункция; (4) уровень натрийуретических пептидов.

2.1 Жалобы и анамнез: утомляемость, одышка, отеки ног, сердцебиение.

2.2 Физикальное обследование: выявления признаков задержки натрия и воды.

2.3 Лабораторные диагностические исследования: анализы крови общий и биохимический, BNP (выше 35 пг/мл), NT-proBNP (выше 125 пг/мл).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

12-канальная ЭКГ
ЭхоКГ, с контрастом, чреспищеводная, с физической/фармакологической нагрузкой
Ультразвуковой метод дисков(метод Симпсона)
Прицельная рентгенография органов грудной клетки
Коронарография, компьютерно-томографическая КГ
Радионуклидная: ОФЭ КТмиокарда, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом
МРТ сердца и магистральных сосудов

2.5 Иные диагностические исследования – нагрузочные тесты

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Главный критерий эффективности – снижение смертности и числа госпитализаций.

Комбинированная терапия симптоматической ХСН (ФК II-IV) и ФВ ЛЖ <40%:

1. иАПФ (Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл, Хинаприл, Спираприл, Фозиноприл);
2. Валсартан+ Сакубитрил;
3. β-адреноблокаторы (Бисопролол, Карведилол, Метопролол, Небиволол);
4. антагонисты альдостерона (Спиронолактон, Эплеренон);

антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) (Кандесартан, Валсартан, Лозартан) – при непереносимости иАПФ;
Дапаглифлозин – при неэффективности иАПФ/АРА/Валсартан+Сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов;
диуретики (Фуросемид, Торасемид, Гидрохлоротиазид, Спиронолактон);
Ивабрадин – синусовый ритм, ЧСС ≥ 70, ФВ ≤ 35%, ХСН II-IV ФК, всегда с β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилом и альдостерона антагонистами;
Дигоксин – синусовый ритм, ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, дополнительно к β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилу, альдостерона антагонистам и диуретикам;
препараты Омега-3 триглицеридов – дополнительно к стандартной терапии;
Изосорбид динитрат – чёрным с ФВ ЛЖ≤35% или ≤45%, дилатации ЛЖ, ХСН III-IV ФК, на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов.

3.1.3. Терапия, не рекомендованная (не доказан эффект):

ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы при ФВ ≤ 40% любой этиологии;
оральные антикоагулянты при синусовом ритме, если нет других показаний;
прямые ингибиторы ренина как дополнение стандартной терапии.

3.1.3.4. Обезболивание при ХСН не рекомендуется

3.1.4. Терапия, которая может быть опасной при ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ: тиазолидиндионы; блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты кальция), кроме фелодипина и амлодипина; НПВП и ингибиторы ЦОГ-2; антиаритмики I класса.

3.1.5. Особенности лечения ХСН с желудочковыми аритмиями (ЖА):

коррекция провоцирующих факторов;
при ухудшении ЖА – коронарная реваскуляризация;
оптимизация доз иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонистов;
ФВ ЛЖ ≤35 % – имплантация ИКД или СРТ-Д;
Амиодарон при симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардиях;
катетерная аблация.

3.1.6. Особенности лечения ХСН с фибрилляцией предсердий (ФП):

оральные антикоагулянты;
иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонисты;
Амиодарон – кардиоверсия; пароксизмальная ФП и неэффективность β-АБ; до (и после) успешной электрической кардиоверсии;
экстренная электрическая кардиоверсияпри гемодинамической нестабильности;
катетерная аблация АВ-узла;
изоляция/ аблация устьев легочных вен;
имплантированные устройства.

3.1.7. Лечение ХСН с сочетанной патологией

Артериальная гипертония:

иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонисты;
диуретики – при недостаточности стандартной комбинации;
Амлодипин, Фелодипин – при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков;
не показаны: Дилтиазем и Верапамил, Воксонидин, α-адреноблокаторы.

Дислипидемии – при ХСН II-IV ФК не рекомендуются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы.

Стенокардия напряжения:

β-АБ – 1 линия;
Ивабрадин при недостаточности/непереносимости β-АБ дополнительно;
Амлодипин – 2 линиия;
Ранолазинили Никорандил при непереносимости β-АБ;
не рекомендуются Дилтиазем и Верапамил.

Сахарный диабет 2 типа:

1 линия гликемического контроля Дапаглифлозин, Эмпаглифлозин, Канаглифлозин (кроме 3-4 ФК).
Метформин, кроме ХПН с СКФ 2 и печеночной недостаточности.
не рекомендуются: тиазолидиндионы; ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин.

ХОБЛ:

кардиоселективные β-АБ(Бисопролол, Метопролол пролонгированный, Небиволол);
Ивабрадин добавление при невозможности β-АБ.

Почечная недостаточность: снижение СКВ – противопоказание к некоторым лекарствам.

Анемия:

Железа карбоксимальтозат при дефиците железа;
не рекомендуются препараты Эритропоэтина (эпоэтин альфа).

Протезы клапанов сердца

пожизненно непрямые антикоагулянты,
добавление Ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут
неэффективны: Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат.

Депрессия: Сертралин, Эсциталопрам.

3.1.8. Лечение ХСН в особых группах: у женщин на иАПФ чаще кашель, поэтому – АРА.

3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ:

ХСНпФВ симптоматичная – β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонисты; возможен Дигоксин;
СНсФВ – диуретики при застое, эуволюмический статус с тяжёлой диастолической дисфункцией ЛЖ.

3.2. Хирургическое лечение

3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с ХСН – при ИБС и жизнеспособном миокарде.

3.3. Иное лечение

3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)

при симптомной ХСН, ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии, синусовый ритм, QRS от 130 и ≥150 мс, QRS соответствующий/ не характерный БЛНПГ;
вместо правожелудочковой стимуляции – всем с ХСНнФВ и АV-блокадой высокой степени;
при ФП только при полноценном бивентрикулярном захвате/ для восстановления синусового ритма при QRS ≥130 мсек, БЛНПГ, ФВ ЛЖ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
при ухудшении ХСНнФВ с имплантированными ЭКС/кардиовер-дефибриллятор;
не рекомендуется при ХСН с QRS

3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД):

1. СН с эпизодом ЖА, приведший к нестабильности гемодинамики;
2. систолическая дисфункция ЛЖ, ФВ ЛЖ <35%, ФК II-III на оптимальной терапии, ожидаемая продолжительность жизни более 1 года;
3. рефрактерная ХСН IV ФК только кандидатам на СРТ, имплантацию искусственного левого желудочка, трансплантацию сердца.

3.3.3. Другие имплантированные устройства для лечения ХСН – HeartMate.

4. Реабилитация

При отсутствии противопоказаний регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функционального статуса и симптомов, снижения риска госпитализаций.

Дыхательные упражнения с/без дыхательных тренажеров: при ХСН IV ФК; сочетание с умеренными аэробными тренировками.

5. Профилактика – амбулаторное наблюдение стабильных пациентов на оптимальной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:

декомпенсация сердечной недостаточности,
нестабильность гемодинамики,
жизнеугрожающие нарушения ритма.

Показания к выписке из стационара:

купированные симптомы декомпенсации СН и стабилизация гемодинамики.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1. Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния

Основные некардиальные причины декомпенсации СН:

инфекции
не приверженность терапии
несоблюдение водно-солевого режима
злоупотребление алкоголем
прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.

6.2 Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) – быстрое нарастание тяжести клинических проявлений у больного ХСН.

6.2.1 Клинические проявления, классификация и патогенез ОДСН

Клинические варианты ОДСН: признаки застоя и/или гипоперфузии.

Диагностика при подозрении на ОДСН – для выявления

застоя в легких – прицельная рентгенография грудной клетки;
причин ухудшения – ЭхоКГ в первые 48 часов госпитализации;
интерстициального отека и гидроторакса – трансторакальное УЗИ легких;
нарушений ритма и проводимости, ОКС – ЭКГ в 12-ти отведениях;
насыщения крови О2 – пульсовая оксиметрия;
pH, рСО2, концентрации лактата в венозной крови при отеке легких или ХОБЛ;
концентрации сердечных тропонинов T или I в крови;
уровня BNP или NT-proBNP при остро возникшей одышке.

6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН – концентрация в крови BNP или NT-proBNP.

6.4. Лечение ОДСН

При насыщении крови О2 <90% оксигенотерапия.

Неинвазивная вентиляция легких при ОДСН:

при кардиогенном отеке легких – CPAP,
при гиперкапнии и ацидозе – BiPAP,
при артериальной гипотонии – не рекомендуется СPAP/BiPAP.

Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН: с нарушением сознания, психомоторном возбуждении, апноэ и гипопноэ, нестабильной гемодинамике, угрожающих жизни нарушениях ритма, невозможности плотного прилегания маски, остром синусите или отите.

Внутривенно:

фуросемид;
периферические вазодилататоры при САД >90 мм рт. ст без признаков гипоперфузии;
петлевые диуретики + периферические вазодилататоры;
при ФП/ТП β-АБ, при неэффективности β-АБ – дигоксин, амиодарон;
при ФВ ЛЖ <40% – β-АБ, иАПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов;
при САД – отмена, временное прекращение или снижение дозы β-АБ;
при систолической дисфункции продолжить валсартан+сакубитрил.

Источник