Падать при ходьбе после инсульта

Проблема падений среди взрослых пациентов старшего возраста является достаточно детально разработанной. Существует значительное количество научной литературы, касающейся эпидемиологии, факторов риска и разработки программ для профилактики падений.

К сожалению, для пациентов, перенесших инсульт и столкнувшихся с проблемой падений, информации меньше. Далеко не всегда данные о факторах риска, подходах к профилактике и конкретных вспомогательных программах, разработанных для пожилых людей, могут быть применены и к пациентам, перенесшим инсульт.

Падения после инсульта: статистика

У 70% пациентов, перенесших инсульт, случаются падения в течение первых 6 месяцев после выписки из стационара или реабилитационного центра. Лица, перенесшие инсульт, также находятся в группе риска повторных падений и получают повреждения, связанные с падением. Среди пациентов, перенесших инсульт, значительная часть переломов (27%) затрагивает шейку бедра или кости таза. Этот показатель значительно больше, чем в общей популяции пожилых пациентов, с которыми случались падения (<10%). Более высокой частоте переломов шейки бедра у лиц, перенесших инсульт, может способствовать связанное с инсультом снижение минеральной плотности костной ткани.

Страх падений после инсульта

Помимо физических последствий, связанных с переломами и сопутствующими травмами, падения имеют психологические и социальные последствия.

Страх падений у тех, кто перенес инсульт, обостряется из-за следующих факторов:

проблемы с удержанием равновесия;
нарушения походки;
ослабление контроля за движениями;
нарушение восприятия;
ухудшение зрения.

Исследования показывают, что от 30% до 80% пациентов испытывают страх различной степени выраженности, связанный с падениями и снижением подвижности.

Страх падений может вести к снижению уровня физической активности и декомпенсации. Это запускает каскадные реакции, результатом которых могут являться:

значительное снижение физической активности;
снижение повседневной бытовой активности;
снижение степени независимости от помощи окружающих;
снижение социальных взаимодействий;
социальная изоляция;
депрессия.

К сожалению, существует опасность возникновения еще одного замкнутого круга: снижение физической активности, вызванное страхом падений, само по себе способствует увеличению риска падений.

Факторы риска падений после инсульта

При систематическом обзоре исследований того, что влияет на падения у пожилых пациентов, в качестве наиболее значимых факторов выделяются следующие:

предшествующие падения;
снижение мышечной силы;
нарушение функции ходьбы;
нарушение равновесия;
прием определенных лекарственных препаратов;
одновременное назначение большого количества разных препаратов.

Чем больше факторов соединяются вместе, тем выше риск. Как показано в одном из исследований, риск падений для лиц старшего возраста, не являющихся носителями факторов риска, составляет 8-19%. С появлением каждого нового фактора этот риск увеличивается. У носителей более чем четырех факторов риск составляет более 70%.

Исследования показывают, что факторы риска среди пациентов, перенесших инсульт, в целом схожи, но с некоторыми отличиями. Например, наличие в анамнезе падений до инсульта, по всей видимости, не является столь же существенным фактором риска для пациентов с инсультом в отличие от общей популяции пожилых людей.

Как оценить риск падений после инсульта?

Врачи считают целесообразным ежегодное проведение оценки риска падений у пациентов, перенесших инсульт. Такая оценка считается первым этапом профилактики падений. Оценка проводится при помощи стандартных инструментов.

Оценка факторов риска может различаться в зависимости от места нахождения пациента и каких-то специфических обстоятельств его жизни. Например, большинство падений у пациентов с инсультом во время госпитализации происходит при транспортировке и при попытках самостоятельного осуществления различных действий. В то же время, у пациентов, перенесших инсульт и находящихся во внебольничных условиях, падения чаще всего происходят во время ходьбы.

Доступно множество инструментов оценки риска падения. В недавнем систематическом обзоре существующих исследований выявлено 8 наиболее часто используемых инструментов оценки риска падения, обеспечивающих надежность и точность результатов. В 43 рассмотренных исследованиях наиболее частым инструментом оценки была шкала падений Морзе. Шкала равновесия Берга показала хорошую чувствительность и специфичность в отношении прогноза падений у пациентов, перенесших инсульт.

Что делать, чтобы снизить риск падений после инсульта?

Пациентам с инсультом, выписываемым из стационара в домашние условия, для снижения риска падения рекомендовано принимать участие в программах физической реабилитации с тренировкой равновесия.

Наиболее полная оценка профилактики падений в общей популяции пожилых людей проведена в недавнем обзоре Кокрановской базы данных. Данные по профилактике падений у пациентов, перенесших инсульт, ограничены. В недавнем рандомизированном исследовании с участием 156 пациентов, перенесших инсульт, показано отсутствие преимуществ многофакторной программы профилактики падений по сравнению со стандартным уходом.

В клиническом исследовании установлено, что гимнастика тайцзи более эффективна, чем силовые упражнения и упражнения для поддержания амплитуды движений. В нерандомизированном небольшом контролируемом исследовании показана безопасность, приемлемость и эффективность прогрессивной программы групповых упражнений во внебольничных условиях, которая включала ходьбу, силовые упражнения и упражнения на равновесие в течение 1 часа 3 раза в неделю, для участников с гемипарезом легкой и средней степени тяжести.

Падения и атаксия после инсульта

Падения могут быть связаны с различными факторами. Поэтому само по себе улучшение функции равновесия может оказаться недостаточным для профилактики падений. С чем еще могут быть связаны падения?

Причиной падений может оказаться проблема атаксии. Атаксия – это нарушения скоординированной работы мышц при выполнении произвольных движений, которые могут быть вызваны повреждением мозжечка, ножек мозжечка и путей ствола мозга. У пациентов с атаксией также могут наблюдаться следующие симптомы:

задержка начала движений;
временные ошибки;
аномальные траектории и амплитуды движения конечностей.

Атаксия наблюдается более чем у половины пациентов с инсультом ствола мозга. Атаксия может оказывать отрицательное влияние на использование действующей руки. У пациентов с мозжечковыми нарушениями может наблюдаться затруднение усвоения двигательных навыков или ухудшение способности запоминать последовательность в работе пальцев.

Клинические наблюдения показывают, что интенсивная целенаправленная терапия может повышать двигательную активность и практическое использование конечностей у пациентов с атаксией, которая развилась вследствие инсульта. В частности, согласно исследованиям, после участия в целевых программах реабилитации у пациентов повышалась скорость достижения цели и снижалась амплитуда движений туловищем в процессе её достижения.

Число исследований реабилитационных подходов к атаксии конечностей невелико. На сегодняшний день рекомендуется проведение тренинга равновесия и целенаправленного тренинга верхних конечностей. Эти реабилитационные программы могут оказывать положительное влияние на двигательный контроль и работу верхних конечностей у пациентов с атаксией.

Значение и период реабилитации

Люди пожилого возраста могут перенести инсульт «на ногах», не подозревая о тяжести грозящих нарушений. Определить состояние инсульта поможет простой тест, которым пользуются врачи скорой помощи:

При попытке улыбнуться у пациента наблюдается ассиметричная мимика.
Если из позиции сидя пациент поднимает обе руки под углом 90° (из позиции лежа – под углом 45°), одна рука непроизвольно падает.
Пациент неразборчиво, невнятно говорит.

При наличии указанных признаков, необходимо вызвать скорую помощь, чтобы предотвратить тяжелые последствия инсульта. Если острое нарушение мозгового кровотока произошло, многим пациентам приходится задумываться на тему, как начать ходить после инсульта. Гемипарезы (парезы в одной половине тела) – одно из часто встречающихся осложнений.

Реабилитационное лечение в домашних условиях может продолжаться несколько лет. Продолжительность курса зависит от характера и объема пораженной ткани мозга. При масштабных повреждениях мозгового вещества с последующим формированием стойкого неврологического дефицита, больной продолжает реабилитационное лечение в течение всей жизни. Восстановление ходьбы для многих пациентов является первоочередной задачей.

Ограничение мобильности сопряжено с развитием гиподинамии, сердечно-сосудистых патологий, психических расстройств, с ухудшением качества жизни. Нормальная двигательная активность делает человека независимым. Если он самостоятельно передвигается, он способен ухаживать за собой. Поражение конечностей – типичное постинсультное осложнение. Возобновление функций конечностей – основная цель первого этапа реабилитационного лечения.

Виды нарушений походки

Ходьба – важнейшая сенсомоторная активность, которая требует привлечения и слаженной работы всех отделов ЦНС. Ходьба после инсульта обычно отличается от нормальной походки. В зависимости от симптомов различают виды патологически измененной походки:

Анталгическая (коррелирующая с болезненными ощущениями во время двигательной активности, больной выбирает позу, при которой меньше ощущает боль). Характеризуется уменьшением времени опоры на поврежденную конечность. Наблюдается хромота, ограничение объема движений (пассивных, активных).
Паретичная, гипотоническая. Наблюдается степпаж (нарушение обусловлено отвислостью стопы, при ходьбе больной поднимает ногу высоко, резко выбрасывает конечность вперед и опускает), пациент не способен передвигаться на пятках.
Гемипаретическая. При выполнении каждого шага отсутствует взмах поврежденной рукой. Наблюдается циркумдукция (периферическое круговое движение) и волочение пораженной ноги. При движении слышны шаркающие звуки трения подошвы о пол.
Парапаретическая. Выполнение движений сопряжено с большими усилиями. Конечности немного согнуты. Больной делает компенсирующие движения туловищем, чтобы удерживать равновесие.
Вестибулярная. Отклонение тела в одну сторону, атаксия – нарушение согласованности при сокращении группы мышц.
Сенситивная атактическая. Характеризуется снижением скорости. Больной широко расставляет ноги, поднимает их высоко и резко опускает на пол.
Мозжечковая атактическая. Шаткость, неуверенность движений, несогласованные, нетвердые шаги. Длина каждого шага различается. Пациент стремиться придерживаться руками за опору.

Независимо от вида нарушения походки, можно улучшить моторную функцию, регулярно выполняя специальные упражнения. Разработаны медицинские устройства и тренажеры, которые предназначены для отработки элементарных двигательных навыков. Обычно их устанавливают в реабилитационных центрах. При желании подобный тренажер можно использовать в домашних условиях.

Беговые дорожки, модули активной реабилитации, лестничные тренажеры оснащены системами разгрузки веса и элементами, компенсирующими ударные нагрузки, чтобы предотвратить переутомление позвоночника, мышц, суставов. Устройства применяются, чтобы научиться ходить после инсульта, или отработать такие приемы, как подъем по лестнице и преодоление препятствий на дороге.

Чтобы учиться идти, используют приспособления типа ортопедические ходунки. Многие пациенты после инсульта интересуются, какие ходунки лучше. Выбор подходящей модели осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента и его потребностей. Ходунки различаются конструкцией, набором функций, материалом изготовления и другими параметрами. Основные виды:

Стационарные. Выглядят как каркас из металла, обеспечивают надежную поддержку и устойчивость туловищу. Пациент опирается на каркас, поднимает и передвигает его в нужном направлении, что обеспечивает возможность дальнейшего передвижения.
Имитирующие шаг. У модели обе стороны передвигаются вперед поочередно, что олицетворяет подражание нормальной походке.
Роллаторы. Оснащаются колесной базой и тормозной системой, которая предотвращает неуправляемое качение устройства. Модель не нужно приподнимать и переставлять, она движется сама за счет вращения колесиков.

При подборе модели важно учитывать рост и вес пациента. Людям с избыточным весом подойдут конструкции с усиленным каркасом. Если в результате инсульта повреждена моторная функция рук, лучше выбирать устройство, оснащенное удобными рукоятками.

Основные методы реабилитации

Первый этап реабилитации ассоциируется с постельным режимом. В этот период необходимо выполнять пассивные и активные движения конечностями, чтобы нормализовать мышечный тонус. Дыхательные практики препятствуют появлению застойных явлений в легких, ведущих к развитию пневмонии.

Вставший с постели человек может начинать тренировки и занятия, направленные на возобновление моторных функций. Восстановление подвижности ног после инсульта выполняется разными методами. Врачи рекомендуют подходить к решению проблемы комплексно, сочетая несколько методик:

Лечебная гимнастика. Любое упражнение (сгибание, разгибание, вращение) вовлекает нервную систему в формирование ответной реакции, что стимулирует передачу импульсов и работу двигательных зон мозга.
Скандинавская ходьба. Высокие результаты по нормализации двигательных функций после инсульта достигаются при помощи скандинавской ходьбы. В ходе занятий задействуются мышцы ног, рук и спины. Опора на палки помогает удерживать равновесие.
Тренировки в формате восточных практик (йога). Йога сочетает медитацию, технику дыхания и физические упражнения, что благотворно сказывается на здоровье и самочувствии в целом. Занятия развивают выносливость, гибкость, пластичность всех частей тела, что способствует нормализации моторной функции.
Водные процедуры. Встать на ноги после инсульта поможет такая процедура, как гидромассаж (вихревые ванны). Современные СПА-бассейны, джакузи, гидромассажные ванны обладают многими функциями – регулируются массажные режимы, температура воды и другие параметры.

Восстановить мобильность после инсульта поможет классический массаж. Процедура стимулирует кровообращение, улучшая снабжение поврежденных тканей питательными веществами и кислородом. Массаж проводится с целью расслабления спастических мышц и уменьшения болезненности в зоне пораженной конечности. Длительность процедур на начальном этапе не превышает 5 минут. Массажные движения должны быть мягкими, плавными.

Описаны случаи использования велосипеда для реабилитации после инсульта. У больных с нарушением двигательной координации подобные занятия тренируют способность удерживать равновесие. Применяя велосипед, нужно заручиться помощью близких людей, которые будут страховать от потери равновесия и падения.

Лечебная гимнастика

Упражнения, которые делают после инсульта для восстановления двигательной активности и развития навыков ходьбы, подбирают с учетом характера повреждений, к примеру, вида паралича. При парезах и параличах периферического типа наблюдается мышечная гипотония (пониженный тонус) вплоть до атонии (отсутствие тонуса).

Парезы и параличи центрального типа сопровождаются повышением мышечного тонуса вплоть до развития гипертонуса по спастическому типу. В первом случае упражнения направлены на нормализацию кровообращения, стимуляцию нормальных нервных импульсов, улучшение трофики (структуры и функций) ткани, укрепление мышц.

При центральных парезах выполняют упражнения для расслабления мышц, устранения спастичности и понижения мышечного тонуса. Врач индивидуально подберет подходящий комплекс лечебной гимнастики. Примерный комплекс упражнений, которые помогут, как восстановить ногу после инсульта, так и отработать навыки походки:

Упражнение 1. В лежачем положении (на спине) поднимать поочередно левую и правую ноги. Поднятие конечности выполняется на вдох, опускание – на выдох.
Упражнение 2. Из позиции лежа на спине, чередуя ноги, сгибать их в коленных суставах и подтягивать к животу. Сгибание выполнять на вдох, разгибание – на выдох.
Упражнение 3. Принять горизонтальное положение на спине, руки вытянуть вдоль туловища, ноги согнуть в области коленного сустава, стопы опереть об пол. Разводить в стороны и сводить колени.
Упражнение 4. Из горизонтальной позиции на спине положить руки вдоль тела, вытянутые ноги сдвинуть вместе. Приподнять конечности и совершать вращательные движения, имитируя кручение педалей и езду на велосипеде.
Упражнение 5. Из горизонтальной позиции на боку поочередно поднимать и опускать верхнюю ногу. Поднятие осуществляется на вдох, опускание – на выдох. Через 10 махов, повернуться на другой бок, повторить занятия.
Упражнение 6. Принять горизонтальную позицию на спине, руки расположены вдоль тела, ноги согнуты в коленном суставе. Сжимать между коленями мяч в течение 5-10 секунд.
Упражнение 7. Принять горизонтальную позицию на спине, руки находятся вдоль туловища, ноги сомкнуты и вытянуты. Вытягивать носок вперед, затем с усилием направлять его назад, вытягивая вперед пятку, движение повторяется несколько раз поочередно разными ногами.

Отработать каждую позицию нужно 5-10 раз. Регулярные занятия нормализуют тонус мышц и вернут подвижность суставам. Если больной малоподвижен и не может управлять конечностью, делают пассивную гимнастику. Помощник (медсестра, сиделка) сгибает и двигает конечностями больного в заданной последовательности. Учиться ходить после инсульта помогут несложные занятия, которые нужно выполнять, гуляя по улице:

Наступать поврежденной ногой на бордюр, а здоровой ногой – на асфальт.
Ходить по бордюру обеими ногами.
При движении намеренно делать широкие шаги (увеличивать расстояние между стопами).
Ходить по нарисованным на асфальте параллельным линиям. Расстояние между линиями превышает ширину плеч, чтобы ноги при движении были согнуты в коленных суставах.

Врачи рекомендуют гулять на свежем воздухе не меньше 1 часа ежедневно. Чтобы восстановить двигательную функцию после инсульта, нужно регулярно несильно нагружать поврежденную конечность, ходить до момента, как появится ощущение усталости в мышцах.

Как подобрать обувь и одежду для занятий

После инсульта врачи рекомендуют носить ортопедическую обувь, которая предохраняет стопу от подворачивания. Лучше выбрать высокую обувь, которая надежно поддерживает, фиксирует и защищает голеностопный сустав. Одежда для занятий должна быть просторной и удобной, не сковывать движения, хорошо впитывать влагу.

Восстановление двигательных функций после инсульта выполняется разными способами. Применение нескольких методик в совокупности улучшит результаты реабилитационного лечения. Подобрать подходящие занятия и тренировки поможет лечащий врач.

Источник