Острый инфаркт на гемодиализе
Особенности процедуры
Гемодиализ – процедура очистки крови. Назначается пациентам с острой или хронической формой почечной недостаточности, органы которых не в состоянии выводить токсины из организма. Патология нередко встречается у диабетиков.
Существует 2 типа проведения. Первый тип заключается в подключении больного человека к аппарату диализатору. По трубочкам кровь поступает к фильтрам, где проходит очищение. Удаляются растворимые, нерастворимые токсины и вредные вещества. После кровь возвращается обратно. Второй тип – кишечный. Очищающие вещества заливаются в брюшную полость человека.
Количество сеансов, необходимых для обеспечения жизнедеятельности, устанавливается индивидуально. Чем сложнее состояние человека, тем чаще происходит манипуляция. Оптимальной частотой проведения процедуры — 4 часовой сеанс трижды за неделю.
Показания процедуры гемодиализа
Проведение сеанса гемодиализа показано при следующих состояниях.
• признаки уремической (обусловленной накоплением в крови вредных веществ, которые не выводятся при заболевании почек) интоксикации: тошнота, многократная рвота, слабость, небольшое повышение температуры, нестабильное давление.
• избыток жидкости, который проявляется в форме резистентных к лечению отеков, а также повышение или снижения в крови концентрации калия, натрия, хлора.
• выраженное нарушение функции почек: скорость клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин (у детей и у пациентов с сахарным диабетом менее 15 мл/мин).
• декомпенсированный ацидоз — состояние, связанное с увеличением кислотности крови (рН) менее 7,35.
• угрожающий жизни отек мозга и легких, связанный с интоксикацией организма.
• выраженное снижение артериального давления, связанное со значительными кровопотерями или выделением большого количества мочи, например, в начальном периоде при нефротическом синдроме.
• нарушение свертываемости крови с большой вероятностью развития профузного кровотечения
• сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых проведение сеанса гемодиализа может резко осложнить состояние пациента.
• активный воспалительный процесс, например, туберкулез внутренних органов, сепсис.
• онкологические заболевания с метастазированием
• психическое заболевание больного.
В экстренной ситуации для проведения сеанса острого гемодиализа противопоказаний нет.
Чем опасен гемодиализ
Проведение гемодиализа – опасное медицинское мероприятие, проводится в крайних случаях. Если почки пациента не справляются с функцией, аппаратное лечение – единственный способ сохранить человеку жизнь.
Процедура опасна для больного, сеанс несет реальную угрозу здоровью и жизни пациента.
В результате вмешательства в естественный биологический процесс кровяной циркуляции возникает вероятность развития последствий:
- скачки АД;
- нарушения сердечного ритма;
- анемия;
- дефицит витаминов и микроэлементов;
- кровотечения;
- воздушная эмболия;
- разрушение эритроцитов;
- инсульт или инфаркт.
При вмешательстве в брюшную полость, существует риск занесения инфекции, развития перитонита.
Решение проводить процедуру принимается на основе состояния больного, при отсутствии противопоказаний.
Причины осложнений
Основное осложнение во время гемодиализа — гипотония. Явление связывают с причинами:
- изменение объема циркулирующей крови из-за перемещения ее из сосудов в трубы аппарата диализа;
- снижение уровня жидкости под действием ультрафильтрации;
- изменение молярной концентрации плазмы;
- прием препаратов, снижающих артериальное давление;
- нейропатии вегетативного характера;
- изъятие из плазмы катехоламинов;
- предшествующие заболевания;
- изменение температуры тела в зависимости от показателей очищающего вещества.
Осложнения (микроцитарная анемия, снижение интеллектуальных способностей, припадки эпилептического характера) наблюдались как результат отравления организма оксидами алюминия, поступающими из раствора для диализа. В последние годы явление встречается редко. Снизилось количество прецедентов кровотечений, воздушной эмболии, инфекционного заражения.
Причина возникновения боли в спине и груди, аллергореакции, бронхиальных приступов — контакт крови с мембранами в аппарате диализа.
Причина возникновения кровотечений – прием гепарина (медикамент, разжижающий кровь и предотвращающий тромбоз). Людям, предрасположенным к обильным внутренним кровотечениям, дозу лекарства снижают.
Кожный зуд, тошнота, рвота связаны с увеличением количества кальция в диализном растворе, последующем скоплении в кожном покрове.
Сердечно-сосудистые заболевания связывают с процедурой гемодиализа. Оно выступает следствием длительного и неправильного лечения повышенного артериального давления.
Тяжелое осложнение гемодиализа — истощение организма. Его истинной причиной считают хроническую почечную недостаточность. Неоднократное очищение крови приводит к потере аминокислот. Для предотвращения истощения, пациентам назначают обогащенное микроэлементами и витаминами питание.
Назначая процедуру, лечащий врач обязан объективно оценить состояние пациента, сравнив риски от проводимой процедуры и реальную пользу для организма больного человека.
Возможные осложнения гемодиализа
Несмотря на кажущуюся простоту, каждый сеанс гемодиализа представляет собой серьезную процедуру, которая легко может привести к серьезным осложнениям.
• Падение артериального давления относится к наиболее частым осложнениям сеанса гемодиализа. Предрасполагающими факторами является пожилой возраст и сопутствующие заболевания сердечно сосудистой системы. Как правило, снижения артериального давления связано с большим объемом или скоростью забора жидкости в процессе диализа. Лечение осуществляется путем уменьшения параметров забора и восстановления дефицита жидкости.
• Повышение артериального давления также является серьезным осложнением, которое без лечения может привести к инфаркту или инсульту. При лечении гипертонии приоритетным становится адекватный забор жидкости и применение гипертензивных препаратов.
• Мышечные судороги, как правило, связаны с чрезмерным забором жидкости. Лечение заключается в прекращении отбора жидкости и введение растворов, гипертоничных по отношению к плазме крови.
• Тошнота и рвота связаны с падением артериального давления, а также нарушения функции органов желудочного кишечного тракта. Лечение должно быть направлено на повышение артериального давления, введение противорвотных средств, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• Зачастую головная боль на диализе связана с высоким или низким давлением. Лечение заключается в коррекции артериального давления и введении обезболивающих препаратов.
• Повышение температуры, как правило, связано с инфекцией или реакцией биосовместимости. При подозрении на инфекционное заболевание показан прием антибактериальных препаратов.
• Реакция биосовместимости — это ответная реакция организма человека на контакт крови с компонентами аппарата «искусственная почка». Проявляется в виде аллергической реакции по типу анафилактического шока, либо пирогенной реакцией, что сопровождается повышением температуры, снижением количества лейкоцитов крови, болью в спине.
Анафилактический шок характеризуется выраженным падением давления, затруднением дыхания и требует немедленного прекращения диализа и оказания неотложной помощи. При пирогенной реакции показано продолжение диализа с применением симптоматического лечения. Впоследствии рекомендовано выявление материала, на который у пациента возникает реакция, и замена его более безопасным аналогом.
• Больные с такими тяжелыми осложнениями, как дисэквилибриум-синдром, аритмии, отек мозга и легких, должны находиться в реанимационном отделении под контролем специалистов.
Срок жизни больных при проведении сеансов гемодиализа составляет среднем 10-15 лет при соблюдении водно-питьевого режима, адекватном сосудистом доступе и правильной тактики лечения.
Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.
Побочные действия
Распространенные последствия от процедуры — судороги, отек мозга, синдром тянущих ног и общее плохое состояние.
Судороги
Мышечные судороги возникают после стремительной ультрафильтрации, недостатка натрия в гемодиализном растворе или перекачивания ниже оптимального «безжидкостного» веса. Предугадать возникновение судорог можно при наличии небольшого подергивания конечностей. Судороги у пациентов, находящихся на гемодиализе, устраняются введением физраствора (300 – 400 миллилитров), раствора глюкозы и отключением ультрафильтрации на время.
Отек мозга
Отечность мозга является тяжелым осложнением острой почечной недостаточности, в результате которого возникают различные синдромы – дизэквилибриум, судороги, эпилептические припадки. Отек мозга при ХПН у человека на хроническом гемодиализе является результатом диализного дисбаланса, когда жидкость из плазмы крови перемещается в ткани головного мозга. Является показанием к реанимации.
Синдром тянущих ног
Возникновение синдрома «чужих» ног, сопровождающегося тянущими ощущениями, мышечной слабостью, онемением — последствие гиперкалиемии. У людей, проходящих программу гемодиализа, гиперкалиемия вызывается нарушением диетического режима. К этому приводит чрезмерное употребление продуктов с повышенным количеством калия – бананы, рыба, мясо птицы, орехи, курага, чернослив, белые грибы, картофель.
Синдром тянущих ног при гемодиализе поднимается вверх — в скором времени пациент ощущает слабость в верхних конечностях.
Синдром характеризуется потерей пространственной ориентации и невозможностью удерживать тело в вертикальном положении.
Дизэквилибриум синдром возникает на первоначальных курсах диализа при выраженной уремии. Основывается на отеке мозга и разницей осмолярности ликвора и крови.
Помимо острых побочных эффектов, гемодиализные больные ощущают общее недомогание – вялость, усталость, слабость. Проявляются симптомы гипотермии, гипотонии, сухость во рту, озноб, кожный зуд, головная боль и другие неврологические признаки. Плохое самочувствие появляется при первом проведении гемодиализа.
Когда не проводят процедуру, чтоб предотвратить осложнения
Гемодиализ – процедура крайней необходимости. От манипуляции отказываются в случаях:
- инфекционного заражения организма;
- заболевания психологического характера, эпилепсия;
- после перенесенного инсульта;
- опухолевые поражения организма;
- гомологических болезней.
Гемодиализ – опасная процедура, которая должна быть оправдана. Если возможно, квалифицированный специалист подберет оптимальную схему медикаментозного лечения. Если диализ выступает единственным актуальным методом сохранения жизнедеятельности, его проводят после полного диагностического исследования, учитывая физиологические особенности пациента.
Осложнения при проведении гемодиализа опасны для здоровья и жизни пациента. Человек, проходящий программу очищения крови, обязан соблюдать рекомендации лечащего врача, находиться под наблюдением медперсонала и не пытаться корректировать лечение самостоятельно.
Источник
В кратком обзоре литературы представлены проблемы патогенеза и особенности профилактики и терапии кардиологических осложнений у больных хронической болезнью почек на регулярном гемодиализе. Обсуждается эффективность оптимизации гемодиализа, фармакологической терапии и коронарной ангиопластики.
Таблица 1. Структура сердечно-сосудистой патологии у больных с преддиализной и диализной стадией хронической болезни почек
Таблица 2. Особенности фармакологического контроля у диализных больных с кардиальными факторами риска
Эпидемиология и патогенез
На долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 40–60% в структуре смертности диализных больных [1, 2]. Одной из причин сложившейся ситуации является наличие хронической гиперволемии с артериальной гипертензией, ишемической болезни сердца и гипертрофии миокарда левого желудочка, анемии, гиперпаратиреоза, частота которых растет по мере прогрессирования хронической болезни почек (табл. 1) [3, 4]. Особенно высок риск сердечно-сосудистой смертности у пациентов с диализной белково-энергетический недостаточностью [5] и минерально-костными нарушениями В 25% случаев от общей летальности наблюдается внезапная кардиальная смерть, обусловленная сложными нарушениями ритма [7]. Аритмии чаще развиваются как осложнение регулярного гемодиализа и проявление уремии. Кроме того, значительная часть аритмий осложняет ишемическую болезнь сердца и тяжелую гипертрофию миокарда левого желудочка с кардиомиопатией. Нарушения реполяризации и иннервации гипертрофированного миокарда нередко приводят к фибрилляции желудочков, аритмическому шоку [8].
У 75–80% больных на терминальной стадии хронической почечной недостаточности обнаруживается дилатационная кардиомиопатия с систолической дисфункцией и высоким риском хронической сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома с острой ишемией миокарда. Данные состояния могут развиться как вследствие ускорения атерогенеза коронарных артерий, так и в результате заболевания субэпикардиальных коронарных артерий.
Ишемическая болезнь сердца у диализных больных отличается высокой острой летальностью, составляющей 25% [9]. Типичен стеноз проксимальной части коронарных артерий с исходом в субэпикардиальный острый инфаркт миокарда [10]. Важную роль в патогенезе коронарного атеросклероза играют нарушения коронарной ауторегуляции с атеросклерозом и кальцинозом эндотелия артерий, анемия, окислительный стресс, дислипидемия, повышение уровня С-реактивного белка в крови [11, 12].
Клинические особенности
Аритмии во время сеанса гемодиализа могут быть спровоцированы интрадиализной гипотензией, кровопотерей, гипокалиемией, низкой концентрацией кальция или магния, высоким уровнем бикарбоната, а также ятрогенными факторами (приемом психотропных, противосудорожных средств, некоторых антибиотиков).
Аритмии междиализного периода вследствие гиперкалиемии представляют непосредственную угрозу для жизни больного. При уровне калия крови 6,5–7,0 мэкв/л обнаруживается брадикардия, желудочковая экстрасистолия. При повышении уровня калия до 7,5 мэкв/л и более наблюдается также атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков.
Аритмии при синдроме неэффективного режима гемодиализа проявляются суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией и мерцанием предсердий. Они обусловлены рецидивом уремического перикардита, кризом объем-натрий-зависимой артериальной гипертензии, уремической кардиомиопатией.
Гипертрофия миокарда левого желудочка характеризуется нарушением ритма и проводимости, артериальной гипертензией с нестабильной гемодинамикой. Кроме того, при диализной кардиомиопатии с диастолической дисфункцией развивается нарушение толерантности ультрафильтрации, ведущее к высокому риску острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу или острому инфаркту миокарда во время сеанса диализа, а также к формированию синдрома неэффективного гемодиализа. В этой связи увеличивается риск развития ишемии миокарда при нормальной проходимости коронарных артерий (ишемическая диализная кардиомиопатия).
Ишемическая болезнь сердца часто проявляется во время сеанса гемодиализа при интрадиализной гипотензии, кровопотере, cинусовой тахикардии. Обострение ишемической болезни сердца коррелирует с падением систолического артериального давления в первые 15–30 минут гемодиализа (на 30 и более мм рт. ст.) и часто совпадает по времени с эпизодами кровопотери со снижением гемоглобина. В междиализный период острый коронарный синдром может развиться вследствие гипертонического криза.
Особенно сложна диагностика безболевых и аритмических форм острого инфаркта миокарда, типичных для диабетической нефропатии с автономной невропатией [1].
Принципы лечения и профилактики кардиальных осложнений
Диализные методы и модификация режима диализа
При аритмиях из-за критической гиперкалиемии показан экстренный гемодиализ. Профилактика нарушений ритма во время сеанса гемодиализа заключается в поддержании оптимального уровня калия, натрия, кальция, бикарбоната диализирующего раствора, а также гемоглобина крови. Предотвратить интрадиализную гипотензию и тахикардию с обострением ишемической болезни сердца возможно путем выбора эффективного режима гемодиализа с достижением «сухого веса» и нормоволемии, а также контроля анемии, артериальной гипертензии, гиперфосфатемии. Следует запретить прием пищи и антигипертензивных средств во время сеанса гемодиализа. При интрадиализной гипотензии рекомендуется снижать температуру диализата до 35,5–36 °С. При сохраняющейся нестабильности артериального давления используется гемодиализ с контролируемой ультрафильтрацией и профилированием натрия.
При кризе артериальной гипертензии, резистентной к стандартному гемодиализу и антигипертензивной терапии, эффективна интермиттирующая гемофильтрация. При острой левожелудочковой недостаточности показан экстренный гемодиализ, а при отсутствии эффекта – перевод на постоянный перитонеальный диализ или низкопоточную гемофильтрацию.
Медикаментозные и хирургические методы
На регулярном гемодиализе блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нормализуя артериальное давление (ниже 140/90 мм рт. ст.), снижают cердечно-сосудистую и общую смертность на 50% [13]. Особенно выраженным кардиопротективным эффектом отличаются SH-cодержащие препараты (зофеноприл, каптоприл), тормозящие деградацию эндотелиальной NO-синтазы, окислительный стресс.
Бета-1-адреноблокаторы и карведилол благоприятно влияют на фракцию выброса и коронарный кровоток, могут использоваться при стабильном сахарном диабете. Они уменьшают смертность от хронической сердечной недостаточности на 30%.
Блокаторы кальциевых каналов II и III поколения снижают риск развития артериальной гипертензии и сердечно-сосудистую смертность у диализных больных, влияя на заболеваемость ишемической болезнью сердца [14, 15]. В отличие от блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы антагонисты кальция не уменьшают действие эритропоэтина и корректируют индуцированную им гипертензию.
При метаболической терапии диализных больных с ишемической болезнью сердца полная коррекция анемии не показана, должны быть минимизированы флуктуации гемоглобина крови (эпоэтины длительного действия) [16, 17]. Необходим контроль за минерально-костными нарушениями (прием фосфатбиндеров, кальцимиметиков, парикальцитола) для замедления кальциноза коронарных артерий [18]. Рекомендуется замена фракционированного гепарина на низкомолекулярный, не усугубляющий дислипидемию и атеросклероз. В приеме варфарина нуждаются более чем 30% диализных больных с кардиальной патологией для профилактики тромбоэмболического синдрома при рецидиве фибрилляции предсердий. При применении варфарина необходим постоянный мониторинг в связи с высоким риском кровотечения и возможностью усугубления уремического кальциноза артерий [19, 20]. Вызывает интерес использование новых антикоагулянтов – ингибиторов фактора Хагемана и ингибиторов тромбина [21].
Если снижение риска сердечно-сосудистой смертности при лечении статинами и фибратами наблюдается на второй-третьей стадиях хронической болезни почек [22], то сведения о применении статинов на регулярном гемодиализе противоречивы [23, 24]. Статины и фибраты снижают гиперурикемию, обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектом [25, 26].
При лечении приступа ишемической болезни сердца наряду с традиционной терапией (препараты нитроглицерина, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, антиагреганты) [27] у диализных больных все шире используется коронарная ангиопластика. Ангиопластика приводит к лучшим по сравнению с консервативной терапией результатам, когда наблюдается низкая выживаемость в первые три года после перенесенного острого инфаркта миокарда, достигающая к концу первого года 41%, через два года 27%, а через три года 10% [28].
Лечение ишемической болезни сердца антиаритмическими препаратами назначается при рецидивирующих суправентрикулярных нарушениях ритма, частых желудочковых эктопических экстрасистолах, пароксизмах желудочковой тахикардии, брадиаритмиях [29]. При неэффективности консервативной антиаритмической терапии может использоваться электроимпульсная терапия (кардиоверсия), а при атриовентрикулярной блокаде – имплантация искусственного водителя ритма [30].
Важным методом терапии диализной аритмии, ассоциированной с гиперкальциемией при тяжелом гиперпаратиреозе, является оперативное вмешательство (тотальная гиперпаратиреоидэктомия).
При неконтролируемой диализом ренинзависимой гипертензии у пациентов с ишемической болезнью почек показано экстренное хирургическое лечение – пластика (стентирование) стенозированных почечных артерий.
Источник