Особенности экг при повторном инфаркте миокарда
на ЭКГ сохраняются изменения после перенесенного инфаркта, на которые наслаиваются новые изменения.
Оценка ЭКГ при повторных инфарктах миокарда очень трудна. Характерные ЭКГ-проявления, обусловленные развитием повторного острого инфаркта, могут быть полностью нивелированы старыми рубцовыми изменениями или при появлении новых некротических участков могут исчезать признаки старых рубцов.
При большинстве повторных инфарктов не представляется возможным определить их локализацию, так же как не всегда удается определить зональность в очаге острого повреждения. Нет параллелизма между эволюцией ЭКГ-изменений и клиническим течением инфаркта.
В большинстве случаев развитие острого повторного инфаркта миокарда может быть с достоверностью выявлено только при сопоставлении со старыми ЭКГ, на которых сохраняются признаки предыдущих инфарктов.
Определенные изменения ЭКГ
I. Зубец Q в I отведении — не менее 20% величины зубца R в этом же отведении при отрицательном зубце Т и подобных изменениях в aVL.
II. Зубец Q во II, III, aVF отведениях и отрицательный зубец Т в этих же отведениях. Зубец Q не меньше 25% высоты зубца R в III отведении и не меньше 0,03 с в этих отведениях.
III. Зубец Q в грудных отведениях V1 — V3 с отрицательными или двухфазными зубцами T в V2 и V3 (комплекс QRS не больше 0,10 с).
IV. Зубец Q в отведениях V4 и V5 не меньше 0,4 мВ и в V6 — 0,2 мВ с отрицательным зубцом Т в этих отведениях.
V. Смещение сегмента RS — Т выше изоэлектрической линии с последующим снижением его и образованием отрицательного зубца Т.
При анализе ЭКГ с повторными инфарктами можно выделить следующие варианты
I. При свежем заднем инфаркте на фоне обширных рубцовых изменений в передней стенке левого желудочка на ЭКГ доминируют признаки заднего инфаркта; признаки переднего инфаркта редуцируются, но полностью не исчезают.
II. При остром трансмуральном переднем инфаркте на фоне обширного рубца задней стенки левого желудочка исчезают его признаки и обнаруживаются признаки острого инфаркта передней стенки.
III. Повторный острый инфаркт на периферии старого рубца может проявиться наличием свежих изменений в отведениях, расположенных рядом с отведениями, регистрирующими старый рубец.
IV. Повторный острый инфаркт в области, диаметрально противоположной старому рубцу, может не проявиться сам и нивелировать признаки старого рубца. При более обширном остром инфаркте изменения ЭКГ свойственны острому инфаркту; если острый инфаркт имеет меньшие размеры, чем старые рубцы, то регистрируются только признаки старого.
V. Если повторный инфаркт имеет не прежнюю локализацию, но и не диаметрально противоположен старому рубцу, могут регистрироваться как признаки острого инфаркта, так и признаки старых рубцов.
VI. При отсутствии достоверных признаков повторного острого инфаркта единственным ЭКГ-подтверждением возможного повторного инфаркта могут быть косвенные признаки: возврат к картине более острой стадии — подъем сегмента ST с последующей эволюцией ST — T на фоне патологического зубца Q как признака ранее перенесенного инфаркта. При отсутствии закономерной эволюции ST — Т даже кратковременное повторное появление признаков острой стадии является косвенным подтверждением повторного инфаркта при соответствующей клинической картине.
VII. В случаях возникновения повторного инфаркта в зоне старой локализации признаки острого инфаркта могут быть выявлены только при сопоставлении ЭКГ после перенесенного инфаркта и вновь зарегистрированной. Реверсия отрицательного Т в отведениях с патологическим Q при повторном инфаркте расценивается как феномен «потеря патологических признаков», подтверждающий острое повторное очаговое повреждение миокарда.
Экспертами ВОЗ предложено различать определенные изменения ЭКГ, свидетельствующие о наличии инфаркта миокарда, и двусмысленные изменения ЭКГ, позволяющие подозревать его.
Диагностически значимы следующие изменения ЭКГ:
Новый или повторный подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей
мере в двух соседних грудных отведениях или на 2 мм и более в двух
отведениях от конечностей. Депрессия сегмента ST в отведениях V1-
V3 рассматривается как эквивалент подъема ST при подозрении на ИМ
задней локализации.
Появление новых или усугубление уже имеющихся патологических
зубцов Q (длительностью ≥ 30 мс и глубиной ≥ 1 мм в двух соседних
грудных отведениях или в двух отведениях от конечностей. Увеличе-
ние амплитуды зубца R в отведениях V1-V3 рассматривается как экви-
валент зубца Q при подозрении на ИМ задней локализации.
Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.
Интерпретация динамики ЭКГ на фоне изменений, обусловленных пе-
ренесенным ИМ, особенно, в остром его периоде, может быть весьма за-
труднительной Поэтому решающее значение в диагностике рецидивирую-
щего ИМ приобретают сывороточные маркеры некроза. Среди них ведущая
роль принадлежит КФК, КФК-MB и миоглобину, а не тропонинам, поскольку
повышенные уровни последних в крови сохраняются достаточно долго
и могут маскировать их возможные новые подъемы. Повторный подъем
КФК-MB выше нормы или на 50% выше предыдущего пика, либо повторный
подъем общей КФК или миоглобина вдвое выше верхней границы нормы
позволяют с достаточной степенью уверенности диагностировать рецидив
ИМ. Биохимическая диагностика повторного ИМ основывается на типич-
ной для инфаркта динамике сывороточных маркеров некроза.
Источник
Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.
Признаки патологии на пленке
Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.
К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:
- Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
- Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
- Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
- Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
- Отрицательный зубец T над областью инфаркта.
Может ли ЭКГ не показать инфаркт
Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.
Определение стадии
Раньше выделяли четыре стадии ИМ:
- острейшая;
- острая;
- подострая;
- рубцевания.
В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).
| Стадия и ее длительность | ЭКГ-признаки |
|---|---|
| ОКС (2-4 часа) |
|
| Острая (1-2 недели, максимум 3) |
|
| Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев) |
|
| Рубцевания |
|
К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).
Фото с расшифровкой
Рис. 1. Острый коронарный синдром.
Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.
Рис 3. Острый инфаркт миокарда.
Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.
Рис. 5. Стадия рубцевания.
Как определить очаг инфаркта по ЭКГ
Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:
- І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
- ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
- ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
- aVL – боковая стенка ЛЖ;
- aVF – та же, что и ІІІ;
- V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
- V3 – передняя стенка;
- V4 – верхушка;
- V5, V6 – ЛЖ сбоку;
- V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.
Отведение по Небу:
- A – передняя стенка ЛЖ;
- I – нижнебоковая стенка;
- D – сбоку и сзади;
- V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).
| Локализация | Инфаркт на ЭКГ |
|---|---|
| Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный) | У V1 – V3:
|
| Верхушка сердца | У V4 и А по Небу:
|
| ЛЖ, передняя стенка |
|
| Переднебоковой |
|
| Высокие отделы переднебоковой стенки |
|
| Боковая стенка ЛЖ |
|
| Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева |
|
| Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ) |
|
| Заднебоковой (нижнебоковой) |
|
| ПЖ |
|
| Предсердия |
|
Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.
Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.
Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.
Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.
Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.
Рис. 9. Переднебоковой ИМ.
Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.
Рис. 11. Инфаркт ПЖ.
Выводы
Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.
Источник
Определенные трудности для электрокардиографического распознавания повторных инфарктов миокарда зачастую возникают при различной локализации последнего очага некроза по отношению к ранее перенесенному инфаркту. В этих случаях возможны следующие варианты.
• Повторный очаг некроза возникает на периферии рубцовой зоны ранее перенесенного инфаркта миокарда. Он обычно не представляет больших затруднений для электрокардиографического распознавания, так как на ЭКГ признаки его появления регистрируются рядом с теми, которые характеризуют наличие рубца от ранее перенесенного инфаркта.
• Повторный очаг некроза возникает в области рубцовой зоны ранее перенесенного инфаркта миокарда, что возможно в том случае, если в этой зоне сохранились участки неповрежденной функционирующей ткани. Выявить такой повторный инфаркт можно лишь путем сравнения ЭКГ, регистрируемых в динамике, при предыдущем инфаркте и в настоящее время.
О появлении повторного инфаркта миокарда будут свидетельствовать углубление и (или) расширение зубца Q, снижение вплоть до исчезновения зубца R (если он сохранялся до сих пор). Одновременно могут отмечаться характерное смещение сегмента ST, формирование зубца Т. На повторный инфаркт миокарда будут указывать клинические симптомы и результаты лабораторных исследований.
• Повторный инфаркт миокарда возникает в участке сердечной мышцы, расположенной противоположно первичному поражению. Здесь, в свою очередь, возможны три варианта:
• после перенесенного ранее инфаркта миокарда возник повторный, более обширный, чем прежде, очаг некроза в противоположной стенке левого желудочка. В этом случае исчезают или уменьшаются признаки ранее перенесенного инфаркта, а в ведущих отведениях, отражающих изменения в зоне некроза свежего инфаркта миокарда, электрокардиографические признаки, несмотря на обширность поражения, будут проявляться относительно меньше; например, патологический зубец Q может быть недостаточно глубок, коронарный зубец Т менее выражен;
• после инфаркта миокарда в одной стенке левого желудочка возникла повторная менее обширная зона некроза в противоположной стенке. При этом признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда уменьшаются, но не исчезают, а в отведениях, отражающих электродвижущую силу в зоне повторного некроза, электрокардиографические признаки инфаркта миокарда слабо выражены и даже могут не появиться, в частности, могут не сформироваться патологический зубец Q и коронарный зубец Т;
• старый рубец и свежий очаг некроза примерно равны по объему. В данном случае могут исчезнуть признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда (ложноположительная динамика) и не появиться типичные признаки повторного. Возможна даже своеобразная «нормализация» («псевдонормализация») ЭКГ.
Значительные трудности представляет электрокардиографическое распознавание инфаркта миокарда, возникающего на фоне тех или иных нарушений сердечного ритма, в частности на фоне пароксизмальной тахикардии, изменений внутрижелудочковой проводимости и особенно на фоне блокады левой ножки (и ее ветвей) пучка Гиса.
В таких случаях целесообразно записывать ЭКГ в динамике, особенно после нормализации сердечного ритма, и анализировать их, обязательно сопоставляя с результатами клинических, лабораторных и других исследований. Важно помнить, что диагностика инфаркта миокарда, как и любого другого заболевания, базируется на совокупности данных всех исследований, в первую очередь клинических, лабораторных и инструментальных.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что при распознавании всех форм ИБС, особенно инфаркта миокарда, электрокардиографические исследования весьма ценны, но при учете и других данных, при постоянном контакте с больным. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач на основании анамнеза, клинических, электрокардиографических, лабораторных данных и результатов других дополнительных исследований.
– Читать далее “Абдоминальная форма инфаркта миокарда – клиника, диагностика”
Оглавление темы “ИБС”:
- Бета-адреноблокаторы для лечения стенокардии – особенности применения
- Пропранолол для лечения стенокардии – особенности применения
- Надолол и тимолол для лечения стенокардии – особенности применения
- Неселективные бета-адреноблокаторы – окспренолол, пиндолол, альпренолол, бопиндолол
- Эффективные комбинации лекарств для лечения стенокардии
- Инфаркт миокарда правого желудочка – диагностика
- Инфаркт миокарда предсердий и разрыв папиллярных мышц – диагностика
- Диагностика повторного инфаркта миокарда – ЭКГ признаки
- Абдоминальная форма инфаркта миокарда – клиника, диагностика
- Безболевые формы инфаркта миокарда – астматическая форма
Источник
Пример повторного инфаркта миокарда. ЭКГ при повторном инфаркте миокардаБольной Ж., 41 года. Клинический диагноз: ИБС, острый повторный инфаркт миокарда 26/IV 1971 г., стенокардия покоя и напряжения, крупноочаговый кардиосклероз после инфаркта миокарда в декабре 1970 г. На ЭКГ 23/Х11 1969 г. (за 11 месяцев до первого инфаркта миокарда): ритм синусовый правильный 70 в 1 мин. Р – Q=0,16 сек. Р=0,10 сек. QRS=0,08 ceк. Q-T=0,38 ceк. RI>RII>rIII<SIII. AQRS = + 11°. At = + 22°. Векторный анализ. Направление векторов QRS горизонтальное во фронтальной плоскости и нормальное в плоскости грудных отведений . Небольшое смещение сегмента RS -Т, aVL вверх, вероятно, связано с ишемией миокарда в переднебоковой стенке ЛЖ. Отмечается некоторое увеличение зубца Т в правых грудных отведениях. Других изменений нет. На ЭКГ 17/ХII 1970 г. (3-я неделя от начала инфаркта миокарда): синусовая аритмия, 70 — 85 сокращений в 1 мин. P-Q=0,15 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,08 – 0,09 сек. Q – Т = 0,38 сек. По сравнению с предыдущей ЭКГ образовался QSV1-V3, увеличился QV4,V5. Сегмент RS – ТI,aVL,V2 слегка приподнят, сегмент RS – TV1-V5 дугообразный, переходит в отрицательный «коронарный» зубец Т. Зубец TI,aVL,V6 также отрицательный, симметричный.
Векторный анализ. Исчезновение зубца RV1,V3, появление патологического QSV1-V3 и увеличенного QV4,V5 связаны с отклонением векторов первой половины QRS назад вследствие развития крупноочагового некроза переднеперегородочной области и передней стенки левого желудочка. Это подтверждается характерными для инфаркта в конце острой — начале подострой стадии изменениями сегмента RS – Т и зубца Т. Зубец Т отрицательный и в отведениях I,aVL,V , что указывает на распространение ишемии или очаговой аутоиммунной реакции на переднебоковую стенку левого желудочка. Заключение. Синусовая аритмия. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Инфаркт миокарда переднеперегородочной области и передней стенки левого желудочка с частичным распространением на переднебоковую стенку. На ЭКГ 7/V 1971 г. (12-й день от начала острого повторного инфаркта миокарда): ритм синусовый правильный, 80 в 1 мин. По сравнению с ЭКГ 17/ХII 1970 г. образовались QSIII,aVF и патологический QII, появился невысокий с начальным расщеплением зубец RV1-V3 (исчез QS), нормализовался зубец QV4,V5, зубец ТII,III,aVF стал отрицательным коронарным, TV1-V3 стал положительным «коронарным», сегмент RS – TV1,V2 слегка сместился вниз от изоэлектрической линии. Таким образом, в связи с развитием более обширного инфаркта задней стенки исчезли почти все признаки рубца передней стенки. Вследствие обширного поражения задней стенки (в том числе базальной области) вновь преобладает ЭДС передней стенки. Рубцовые изменения переднесептальной области можно предположить как при сопоставлении последней ЭКГ со старыми ЭКГ (23/ХII 1969 г.), где зубец RV2,V3 был выше и не имел начального расщепления, так и при сравнении с ЭКГ до повторного инфаркта. Однако без старых ЭКГ диагноз рубца в передней стенке по последней ЭКГ невозможен, так же как и заднебазального инфаркта. Заключение. Обширный повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки (нижних и базальных отделов) левого желудочка на фоне рубцовых изменений переднеперегородочной области и передней стенки (заключение с учетом старых ЭКГ). Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда
– Также рекомендуем “Признаки повторного инфаркта миокарда. Течение повторного инфаркта миокарда” Оглавление темы “ЭКГ при инфаркте миокарда”: |
Источник