Осложнения тромболитической терапии при инфаркте
Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:
- адекватное обезболивание;
- возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
- поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
- ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.
Что такое тромболизис и как его проводят?
Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.
Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).
В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:
- Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
- ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
- Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).
Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).
Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.
Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.
Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.
Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.
Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.
Показания к проведению
Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:
- Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
- Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.
ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.
Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:
- Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
- ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
- Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
- Нарушения свертывающей системы крови;
- Расслаивающая аневризма аорты;
- Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).
Относительные противопоказания:
- ТИА менее 6 месяцев назад;
- Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
- Беременность, первые 28 дней после родов;
- Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
- Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
- Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
- Печеночная недостаточность;
- Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
- Инфекционный эндокардит;
- Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.
Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.
Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):
- Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
- Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
- Аллергическая реакция, лихорадка.
Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:
- Быстрая регрессия болевого синдрома;
- Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
- Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
- Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.
На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.
Выводы
Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.
Источник
Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.
• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, – 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.
• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!
В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.
Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:
• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или
• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или
• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).
• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.
Новое понятие современной кардиологии – «прерванный инфаркт миокарда» – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:
• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до <50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ;
• 2) концентрация КФК к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму.
• Прослежена четкая зависимость между временем начала лечения и числом «прерванных ИМ», а также выраженностью изменений ЭКГ и выживаемостью к 30 дню болезни.
• Начало терапии в течение 1 часа болезни позволяет прервать 25% ИМ с элевацией сегмента ST, на 2-3 час болезни – 14%, а терапия на 3^4 часу болезни у 10% пациентов.
Используемые тромболитики при тромболитической терапии
Стрептокиназа – 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.
Альтеплаза – фибирин-специфический агент – может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.
Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение – ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.
Тенектеплаза – рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.
Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.
На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.
Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.
Осложнения тромболитической терапии:
• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков – рассматривается как показатель реканализации) – готовность к дефибрилляции;
• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.
Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):
– инсульт в анамнезе;
– недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;
– массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;
– известные нарушения в системе свертывания крови;
– повышенная кровоточивость;
– расслаивание аорты.
К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:
– предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;
– лечение непрямыми антикоагулянтами;
– беременность;
– пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);
– травматическую реанимацию ;
– рефрактерную артериальную гипертензию – систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;
– недавнюю лазеротерапию сетчатки.
Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг – разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.
Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.
Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.
Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Также рекомендуем “Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.”
Оглавление темы “Неотложная помощь у беременных.”:
1. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.
2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.
3. Неотложные состояния у беременных. Лечение эклампсии. Хлоргидропенический синдром.
4. Неотложная помощь при желтухе во время беременности. Острая жировая дегенерация печени при беременности.
5. HELLP- синдром у беременных. Послеродовый коллапс и шок.
6. Неотложная терапия глюкокортикоидами. Неотложная помощь при недостаточности глюкокортикоидов.
Источник
Оглавление темы “Тромболизис.”:
Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса.Возможные осложнения тромболизиса: кровотечения (более частые в зоне пунктированного сосуда), в том числе внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт с частотой 4 человека на 1000 больных); гипотония (у 10% больных); аллергические реакции; лихорадка и реперфузионные аритмии. Возможные последствия реперфузии миокарда: Вероятность смерти или церебрального кровоизлияния у пожилых пациентов с ИМ↑ST. После тромболизиса имеется высокий риск ретромбоза, поэтому должна проводиться антитромбиновая и антитромбоцитарная терапия. Совместное использование тромболизиса и аспирина снижает летальность от ИМ на 50%. Сразу (через 4—5 ч) после тромболизиса (или в ходе его проведения) вводят непрямой ингибитор тромбина — гепарин (последующая «поддержка» и дополнение ТЛТ в целях равновесного состояния повышенной кровоточивости, вызванной тромболизисом), который блокирует тромбин (важная часть тромба в коронарной артерии), выделяющийся при тромболизисе из тромба (активность тромбина при этом может парадоксально возрастать), и предотвращает рецидив окклюзии коронарной артерии (ИМ) после тромболитической терапии (ТЛТ) и тромбоэмболические осложнения. Гепарин сразу вводят внутривенно болюсом струйно — 5000—10 000 ЕД, затем — внутривенно капельно в суточной дозе 40 000 ЕД (скорость 1000 ЕД/ч) в течение 1 дня. Затем назначают подкожно гепарин по 5000 ЕД, каждые 4 ч в течение 3—4 дней под контролем (через каждые 6 ч) АЧТВ, которое должно удлиниться в 1,5—2 раза (до 50—70 с). Введение новых антитромбоцитарных лекарственных средств (абсиксимиб, энтифибатид, тирофибан), блокирующих агрегацию тромбоцитов на 90%, на фоне ТЛТ ускоряет открытие инфарктсвязанной артерии и снижает риск ее реокклюзии. Эти препараты также вводят в течение 12 ч всем больным, которым проводится ПЧКА. Если сталкиваемся с больным уже спустя 6 ч после развития инфаркта миокарда, то процесс некроза практически уже закончился. В этом случае тромболизис проводится в случаях, когда есть угроза рецидива, появления постинфарктной Ст или ухудшения течения имеющейся Ст. В остальных случаях целесообразна антиагрегантная терапия (направлена на снижение риска возникновения тромбоза) малыми дозами гепарина (20 000 ЕД/сут, дробно). Оценка риска внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) при фибринолизе. Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокардаПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь – Также рекомендуем “Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда.” |
Источник
Тромболизисом при инфаркте миокарда называют процедуру введения специальных препаратов, устраняющих сгустки (тромбы) в сосудах. Множество кардиологов не решаются ее проводить, поскольку после возможно появление кровотечений (от микро- до серьезных внутренних).
Тем не менее, тромболизис часто бывает необходим, чтобы спасти человеку жизнь. Грамотному человеку стоит знать о тонкостях процедуры, используемых препаратах и возможных осложнениях.
Кому может потребоваться тромболизис
Каждый знает, что такое инфаркт миокарда. Первые ассоциации – грозная сердечная патология, при которой нельзя медлить с медицинской помощью. В шестидесятых годах прошлого века инфаркт уносил жизни с шокирующей частотой: смертность превышала 45% случаев.
В наши дни, когда существуют палаты интенсивной терапии со специальным оборудованием, число летальных исходов уменьшилось почти в два раза. Главным звеном в реанимационной терапии стали тромболитические препараты. Благодаря им верхний порог гибели от инфаркта не превышает 7%.
Дело в том, что тромбоз в 94% приступов является ключевой причиной. Часто его развитие происходит на фоне разрыва атеросклеротических бляшек.
Цель докторов – как можно быстрее восстановить проходимость закупоренного сосуда и уменьшить распространение инфаркта миокарда.
Реперфузия (возобновление нормального тока крови) помогает предотвратить расширение инфарктной зоны и минимизировать еще ряд опасных последствий.
Если тромболитические препараты введены в течение первых двенадцати часов, показатели уровня смертности существенно уменьшаются.
Подробно о рассасывании тромбов
Ликвидация сгустка помогает восстановить кровоток в сосуде. Процедура тромболизиса, проведенная в тот момент, когда сгусток только сформировался, спасает от гибели внушительную часть клеток сердца.
Тромболитик вводится внутривенно с минимальной скоростью. Одним из самых доступных и распространенных препаратов считают стрептокиназу. Несмотря на это, врачи не советуют ее многократное введение, поскольку могут дать о себе знать побочные эффекты в виде аллергии.
Методика проведения процедуры тромболизиса
Процедуру тромболизиса осуществляют одобренным рядом препаратов, способствующих трансформации балка плазминогена в фермент, разрушающий тромбы (плазмин). Цель – освободить русло артерии, восстановить его пропускную способность.
Медицина, что называется, шагнула вперед. И если раньше оптимальным эффектом считалось достигнуть хотя бы какой-то проходимости, в наши дни тромболитическая терапия при инфаркте миокарда помогает восстановить адекватный кровоток, ограничить зону распространения патологии, сохранить функцию левого желудочка и гарантировать благоприятный прогноз.
Когда стоит проводить процедуру
Обычно кардиологи, предлагающие процедуру тромболизиса, акцентируют внимание на том, что сделать это необходимо в течение первого часа после того, как тромб образовался. Эта мера позволяет миновать смерти от инфаркта и летальных исходов в течение года после приступа.
Своевременное введение тромболитиков помогает избежать разрушения перегородки, разделяющей желудочки, аритмий желудочков и кардиогенного шока.
Позднее введение тромболитиков
Период, когда сердечную «ткань» можно спасти, варьируется от одного до трех часов. Однако снизить вероятность летального исхода можно, если начать терапию и в течение трех – шести. Менее эффективным, но все еще не бесполезным считается процедура тромболизиса, выполненная по исходу шести – двенадцати часов, особенно при сохранении болевого синдрома.
Хорошие результаты приносит тромболизис, если речь идет о переднем инфаркте (обширное травматизация миокарда). В любом случае, эта процедура дает дополнительные шансы на выживание (не зависимо от возраста пострадавшего).
Показания для тромболизиса
Показаниями для процедуры тромболизиса являются:
- подозрение на инфаркт (ангинозный синдром ярко выраженный, длится больше тридцати минут);
- наблюдается блокада электропроводящей системы сердца (в частности, левой ножки пучка Гиса).
Стандартный промежуток времени между тем, как становится очевидной симптоматика, и принимаются первые меры, обычно составляет двенадцать часов.
Противопоказания для применения процедуры
Несмотря на весь положительный спектр действия, тромболизис имеет и ряд противопоказаний. Их делят на абсолютные и относительные.
Абсолютные показатели | Относительные показатели |
Внутренние кровотечения, которые наблюдались в течение последних четырнадцати дней | Любое оперативное вмешательство или черепно – мозговая травма, произошедшая в двухнедельный срок |
Повышенные показатели артериального давления (выше 200/100) | Симптомы геморрагического диатеза в ответ на процедуру тромболизиса |
Черепно–мозговые или другие травмы, хирургические вмешательства в последние пару недель | Выявленный или подозреваемый сахарный диабет |
Пептическая язвенная болезнь желудка в активной фазе | Проблемы с печенью или почками (печеночная или почечная недостаточность) |
Кардиологи подозревают кровоизлияние в околосердечной области | Онкозаболевания |
Подозрение на аневризму аорты | Непролеченная инфекция |
Аллергическая реакция на препарат, которым планируется проводить процедуру тромболизиса | Использование антикоагулянтов в течение полугода |
Методы оценки эффективности проведенной терапии
С помощью коронографии, напоминающей рентген для кровеносной системы, можно убедиться, что процедура тромболизиса – это не послойное смывание сгустка (тромба), а появление в нем отверстий. В этот же момент тромб восстанавливается. Метод эффективен тогда, когда тромболитики действуют быстрее, чем восстановление тромба.
К сожалению, иногда у пострадавших во время инфаркта наблюдается вторичное образование тромба.
Оценить эффективность терапии возможно с помощью кардиограммы и стандартных анализов крови.
Признаком положительной динамики считают уменьшение болевого синдрома. В течение полутора часов после начала процедуры тромболизиса проводят ангиографию. В основном она демонстрирует то, что артериальная проходимость увеличилась.
Тромболитическую терапию оценивают по специальной шкале. Она показывает, насколько восстановилось кровообращение:
- Нулевая степень говорит о том, что контрастного вещества не видно ниже пораженного тромбозом уровня, кровотока нет.
- Первая степень говорит о том, что наблюдается слабый ток крови, который не способен заполнить артерию.
- Вторая степень говорит в пользу того, что есть замедленный ток крови.
- Третья степень говорит о том, что с проходимостью больше нет проблем, адекватный кровоток восстановлен.
Эффективность тромболизиса подразумевает несколько факторов. Самый важный – начать терапию как можно раньше.
Рекомендуем прочитать статью об инфаркте миокарда и его последствиях. Из нее вы узнаете о симптомах и причинах проблемы, способах диагностики, проведении терапии и возможных осложнениях.
Осложнения после тромболизиса
Именно потому, что у тромболитической терапии много «подводных» камней, ее опасаются доктора. Побочные эффекты могут появляться, если неверно подобран препарат и метод проведения троболизиса, а также в том случае, если не учтены абсолютные или косвенные противопоказания.
Осложнение | Причины и рекомендации |
Аритмия | Занимает лидирующее место в списке возможных осложнений: от двадцати до шестидесяти процентов пациентов, перенесших инфаркт, сталкивались с ней |
Реокклюзия коронарной артерии | Возникает в пятнадцати – двадцати процентах случаев. Течение часто бессимптомное. Чтобы предупредить это осложнение, вводится раствор нитроглицерина и гепарина. |
Повышенное давление | Традиционно корректируют скоростью введения тромболитиков. |
Аллергия на тромболитические препараты | Требует незамедлительного прекращения процедуры. И в зависимости от того, насколько сильно выражены симптомы, применения антигистаминных средств, гормональной терапии бронхолитиков и адреналина (если у больного наблюдается анафилактический шок). |
Внутричерепное кровоизлияние | Этот диагноз – один из серьезных препятствий на пути к тому, чтобы введение тромболитических препаратов стало общепризнанной мерой. |
Геморрагический инсульт | Осложнение, характерное для больных зрелого возраста с бесконтрольным повышением давления и многочисленными неврологическими диагнозами. Этим людям противопоказано введение тромболитиков. |
Эффективный тромболизис, к сожалению, не может гарантировать исключение ишемии и рецидивов инфаркта в будущем. Кроме того, введение тромболитиков не исключает повторного тромбоза с развитием инфаркта.
Введение препаратов, как говорят, «палка о двух концах»: с одной стороны – эффективная помощь, с другой – грозные осложнения. Тем не менее, когда жизнь висит на волоске, лучше всего довериться специалистам.
Источник