Операция на сонную артерию после инсульта риски

Оперативное вмешательство на сонной артерии – серьезное лечебное мероприятие, которое может стать причиной развития осложнений. Для их профилактики нужно довериться в данном вопросе опытному хирургу, который имеет соответствующий опыт.

Показания и противопоказания к операции

Основное показание к оперированию сонной артерии – присутствие в ее просвете атеросклеротических бляшек, которые вызывают стеноз (сужение полости) и замедление кровотока.

Атеросклероз – основополагающий фактор, способствующий развитию инсульта. Кроме того, существует риск развития ишемического некроза, инфаркта головного мозга, летального исхода. Поэтому начать лечить соответствующие изменения нужно как можно раньше.

Показания к назначению плановой операции:

• просвет сонной артерии сужен на 70% от общего объема, даже если отсутствуют выраженные симптомы;
• существует риск развития истинного инсульта, особенно если в анамнезе присутствует транзиторная атака;
• изменения со стороны функций головного мозга, вызванные быстрой прогрессией патологии;
• присутствует двусторонний атеросклероз;
• кроме сонной артерии атеросклеротическая бляшка имеется в другом крупном сосуде.

Риск появления осложнений повышен для пациентов, которые входят в группу риска. В первую очередь это пожилые люди, которые страдают другими патологиями, в том числе со стороны сосудов. Нужно учитывать возможные ограничения для операции, которые ухудшают дальнейший прогноз.

Хирургическое лечение сонной артерии проводить не рекомендуется в следующих случаях:

• тяжелое заболевание, в том числе обострение патологий почек, печени, сердца, легких;
• недавний инсульт;
• тяжелое общее состояние и нарушение сознания пациента;
• ишемический некроз тканей в сочетании с выраженным кровотечением в головном мозге;
• обширная окклюзия артерий головного мозга, если присутствует неоперабельное состояние.

Перед хирургическим вмешательством пациент проходит комплексную диагностику: дуплексное артериальное сканирование, магнитно-резонансную томографию, ангиографию и другие исследования.

Виды вмешательств и техника их проведения

Существует несколько вариантов операций на сонной артерии, которые проводятся при наличии атеросклеротических новообразований и других наростов:

• стентирование;
• эверсионная эндартерэктомия;
• протезирование.

Какому способу хирургического лечения отдать предпочтение, врач определяет с учетом различных факторов: степени патологических изменений, стадии развития болезни, клинической картины, возраста пациента и др.

Наиболее травматичный метод хирургического лечения сонной артерии – эндартерэктомия (открытая операция с высоким риском негативных последствий). Наименее опасный способ – стентирование. Метод протезирования используют при обширном патологическом процессе в артерии.

Стентирование

Хирургическое вмешательство не требует разреза кожного покрова. В таком случае проводится пункция (прокол) кожи. Используется общий наркоз или местная анестезия.

В ходе операции хирург в полость сонной артерии вводит специальный баллон, который способствует расширению сузившегося просвета. Далее вводят стент, удерживающий диаметр просвета. Для предотвращения попадания бляшки в кровоток после отрыва устанавливают поперечные фильтры.

Эверсионная эндартерэктомия

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом, но возможен вариант местной анестезии с одновременным использованием седативных препаратов.

Разрез на кожном покрове делается за ухом (на расстоянии 2 см от него), протягивают его к нижней челюсти, параллельно ей, пересекают грудино-сосцевидную мышцу. Длина разреза в целом должна быть примерно 10 см. Далее отделяют подкожную клетчатку, находят непосредственно сонную артерию. Лицевую вену перетягивают, нервные стволы отводят в сторону.

Хирург минимально контактирует с сонной артерией. Это можно объяснить тем, что малейшее неправильное движение может стать причиной отрыва новообразования и его распространения по кровотоку.

После получения доступа к пораженному участку иссекают новообразование, установив предварительно силиконовый шунт, который исключает кровоизлияние. Далее артерию промывают с помощью физраствора, устанавливают искусственную заплатку или выполненную из собственных тканей.

Артериальное протезирование

Метод используют при множественном атеросклеротическом поражении артерии и патологической извитости сосуда, когда известно, что другие методы операции будут неэффективными.

В ходе хирургического вмешательства отсекают часть артерии, которая поражена атеросклеротическими бляшками. На место удаленной части ветви устанавливают искусственный протез – трубку, выполненную из максимально безопасного материала.

Период реабилитации

Во время восстановительного периода после операции нужно соблюдать правильный рацион. В него нужно включить в достаточном объеме фрукты. Важно придерживаться диеты, которая предусматривает минимальное употребление продуктов, содержащих холестерин.

Из рациона нужно исключить:

• жареное;
• жирное;
• копчености;
• фаст-фуд;
• соленья и консервацию.

Полезные продукты:

• кисломолочная продукция;
• злаки;
• овощи и зелень;
• нежирное мясо;
• рыба и морепродукты.

В  реабилитационный период нужно придерживаться рациональных физических нагрузок, держать на контроле вес, а при его увеличении проводить соответствующие мероприятия, направленные на снижение показателей.

Важно исключить стрессовые ситуации, вредные привычки, вести подвижный образ жизни, чаще прогуливаться на свежем воздухе. Так организму будет легче восстановиться, время реабилитации займет меньше времени.

В реабилитационный период после операции назначают препараты, способствующие восстановлению липидного баланса и нормализации гемодинамических показателей.

Возможные осложнения и последствия

Наибольший риск осложнений присутствует после операций открытого типа. Однако статистика показывает, что даже в таких ситуациях он не превышает 0,5% на все случаи хирургического лечения.

Негативные последствия хирургического лечения сонной артерии:

• Острое нарушение мозгового кровообращения или инсульт. Основные причины осложнения – тромбоз прооперированной артерии или отрыв фрагмента новообразования и достижение мозговых сосудов. При развитии неврологической симптоматики, характерной для инсульта, нужно сразу вызвать бригаду скорой помощи.
• Кровоизлияние во время хирургических манипуляций. При образовании большой сосудистой гематомы повышается риск сдавливания трахеи и удушья. Для профилактики осложнения устанавливают дренаж.
• Травмирование возвратного или подъязычного нерва. Негативное последствие обусловлено неправильной тактикой ведения операции и ошибками хирурга. Характерные симптомы – потеря голоса, отклонение языка, нарушение процесса приема пищи.

Если оперативное вмешательство прошло успешно, риск развития инсульта сводится к минимуму и уменьшается примерно в 5-7 раз. В восстановительный период назначают прием разжижающих кровь препаратов, средств, понижающих уровень холестерина в организме.

Операцию на сонной артерии должен проводить опытный хирург. Поэтому перед вмешательством нужно изучить отзывы о клинике и враче. Это позволит снизить риск осложнений и увеличит шансы на полное выздоровление.

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Операция на сонной артерии (СА) в основном показана пациентам, страдающим сужением сосуда, и призвана обеспечить адекватное кровоснабжение мозга. Сонные артерии – это наиболее крупные и важные сосуды, обеспечивающие поступление крови к головному мозгу, очень чувствительному к недостатку кислорода. Даже, казалось бы, небольшое сужение этих артерий способно вызвать симптомы повреждения нервной ткани, таит опасность инсульта и даже гибели больного.

Местами пристального внимания сосудистых хирургов являются зона бифуркации общей сонной и внутренняя сонная артерия (ВСА) – это те участки, которые наиболее часто подвергаются структурным изменениям, а потому именно они становятся объектом для оперативного лечения.

Инсульт (инфаркт мозга) – одно из самых опасных заболеваний сосудистой системы и мозга, распространенность которого приняла в последние десятилетия угрожающие масштабы. Основная причина инфаркта мозга – атеросклероз, вызывающий критическое сужение просвета артерии. Конечно, разработаны терапевтические подходы в лечении патологии, но, как показывают результаты крупных исследований, ни один консервативный способ не может дать такой результат, как операция.

Нарушения кровотока в мозге не проходят бесследно, часто остаются тяжелые последствия, делающие больного инвалидом, а восстановить потерянные функции мозга возможно далеко не всегда даже при условии проведенной операции. В связи с этим обстоятельством огромное значение приобретает хирургическое лечение с целью профилактики сосудистых катастроф мозга, то есть еще до того, как пострадает нервная система.

Оперативная профилактика стеноза сонной артерии в разы снижает вероятность острого нарушения кровообращения, нормализует доставку крови к мозгу, улучшает самочувствие больных, а после инсульта дает возможность более успешной реабилитации.

Показания и противопоказания к оперативному лечению патологии сонных артерий

Оперативное вмешательство на сонных артериях чаще всего проводится при стенозе – сужении просвета сосудов. Причина такого сужения может быть в атеросклерозе, перегибе сосуда, образовании тромба. Более редким поводом для операции становится аневризма сонной артерии.

Показаниями к операции при стенозе сонной артерии являются:

• Сужение более 70% даже при отсутствии симптомов патологии.
• Сужение более 50% при наличии симптомов ишемии мозга, перенесенные в прошлом ишемические атаки или инсульт.
• Стеноз менее 50% при перенесенных инсульте или транзиторной ишемической атаке.
• Внезапное нарушение деятельности мозга или прогрессирование хронической ишемии.
• Двустороннее поражение сонных артерий.
• Сочетанный стеноз позвоночных, подключичных и сонных артерий.

Открытые вмешательства на артериальных стволах несут определенный риск. Кроме того, стоит учитывать, что основная масса пациентов – пожилые люди, страдающие самой разной сопутствующей патологией, поэтому важно выделить не только показания, но и определить степень риска и противопоказания к оперативному лечению. Препятствием могут стать такие состояния как:

1. Тяжелые заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, которые делают любую операцию невыполнимой;
2. Выраженное нарушение сознания, кома;
3. Острый период инсульта;
4. Внутримозговое кровоизлияние на фоне ишемического некроза;
5. Необратимое повреждение мозга при полной окклюзии сонных артерий.

Сегодня хирурги отдают предпочтение малоинвазивным манипуляциям, поэтому число противопоказаний постепенно сокращается, а лечение становится более безопасным.

Перед операцией больному предлагается пройти стандартный перечень обследований – анализы крови и мочи, электрокардиография, флюорография, исследование свертываемости крови, анализы на ВИЧ, гепатит и сифилис. Для уточнения особенностей патологии проводится ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография, возможно – МРТ, мультиспиральная КТ.

Разновидности вмешательств на сонных артериях и техника их выполнения

Основными видами операций на сонных артериях являются:

1. Каротидная эндартерэктомия (с заплатой, эверсионная).
2. Стентирование.
3. Протезирование сосуда.

Разновидность оперативного вмешательства зависит не только от типа поражения сосудистой стенки, возраста и состояния пациента, но и от технических возможностей клиники, наличия опытных хирургов, владеющих сложными малоинвазивными методиками лечения.

Самой распространенной на сегодняшний день является каротидная эндартерэктомия, она же и самая радикальная, открытая, требующая наиболее заметного разреза. В США таких операций выполняется более 100 тысяч в год, в России – на порядок меньше, но все же охват нуждающихся в лечении постепенно увеличивается.

Стентирование сонных артерий имеет массу преимуществ перед открытой операцией при одинаковом операционном риске. Малоинвазивность и эстетичность делают ее более привлекательной, однако не все хирурги имеют достаточный опыт в ее проведении, поэтому выбор есть далеко не у каждого больного, тогда как время для устранения дефекта сосуда ограничено. В связи с этим обстоятельством альтернативное лечение с помощью стентирование проводится куда реже, чем эндартерэктомия.

Протезирование показано тем больным, у которых имеется значительное по распространенности поражение, не дающее возможности обойтись более щадящими методиками. При распространенном атеросклерозе протезирование считается методом выбора.

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия – это основная операция по удалению атеросклеротической бляшки из сонной артерии, при которой удаляется патологическое содержимое из просвета артерии и восстанавливается естественный ток крови. Проводится она обычно под общим наркозом, но возможно и местное обезболивание с одновременным введением седативных препаратов.

Каротидная эндартерэктомия показана при атеросклерозе, тромбе в сонной артерии, которые вызывают клинически значимые нарушения гемодинамики в мозге, а также при бессимптомном атеросклерозе, но со значительным сужением сосуда.

Кожный разрез начинается позади уха, на 2 см отступя от края нижней челюсти книзу, параллельно ему, далее он идет вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и составляет около 10 см в длину. После рассечения кожи и подлежащей клетчатки хирург отыскивает место деления общей сонной артерии, выделяет обе ее ветви и проникает к внутренней.

При проведении описанных манипуляций требуется большая осторожность, нервы аккуратно отводятся в сторону, лицевая вена перевязывается. Достигнув внутренней сонной артерии, хирург постарается как можно меньше контактировать с ней инструментами, так как неосторожное обращение с сосудами может вызвать повреждение целостности и фрагментацию бляшки, что чревато серьезной эмболией, тромбозом и инсультом прямо во время операции.

В сосуды вводится гепарин, они последовательно пережимается, затем производится продольный разрез артериальной стенки до проникновения внутрь просвета. Для обеспечения поступления крови в мозг на протяжении всего вмешательства в артерию помещают специальный силиконовый шунт. Он же препятствует кровотоку в зоне манипуляции на сосуде.

Следующий этап – непосредственное иссечение атеросклеротической бляшки. Начинают его ближе к месту деления общей сонной артерии, затем отслаивают бляшку на всем протяжении от общей сонной артерии до внутренней ее ветви до получения чистой и неизмененной интимы. При необходимости внутренняя оболочка может быть фиксирована к стенке артерии нитью.

Завершают удаление бляшки промыванием просвета сосуда физраствором. Благодаря промыванию удаляются жировые фрагменты, которые могут стать источником эмболии. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью «заплаты», изготовленной из синтетических материалов или собственных тканей пациента.

После того, как все манипуляции на сосудистой стенке проделаны, из ее просвета удаляется шунт, хирург проверяет герметичность швов, последовательно снимая зажимы с внутренней, а затем – наружной сонной артерии. Ткани шеи ушиваются в обратном порядке, а в нижней части раны оставляется силиконовый дренаж.

Эверсионная эндартерэктомия – разновидность радикального лечения атеросклероза, показанная при очаговом изменении внутренней ветви сонной артерии в ее начальном отделе. После выделения артерии, ее отсекают от общего артериального ствола, отделяют бляшку, при этом как бы выворачивая сосудистую стенку наизнанку. После очищения ВСА, удаляются бляшки из общей и наружной ветви артерии, промывают место вмешательства физраствором и восстанавливают целостность тканей подобно тому, как это происходит при классической эндартерэктомии.

Преимуществом эверсионной техники можно считать меньшую травматичность и большую скорость выполнения, но ограничения в ее применении вызваны невозможностью удаления таким способом крупных бляшек (более 2,5 см).

Видео: проведение каротидной эндартерэктомии при атеросклерозе

Стентирование сонной артерии

Стентирование – один из самых современных способов лечения сосудистой патологии разной локализации. Метод имеет неоспоримые плюсы – малоинвазивность и небольшая операционная травма, возможность местной анестезии, короткий период реабилитации, ограничивающийся несколькими днями.

Вместе с тем, стентирование не лишено и недостатков. Во-первых, не везде есть хирурги, обученные этой технике, а для изучения отдаленных результатов недостаточно данных по причине новизны метода. Во-вторых, после стентирования сложно добиться длительного стойкого эффекта, рано или поздно может потребоваться повторное вмешательство, которое будет гораздо более сложным и травматичным, чем если бы первоначально была проведена классическая эндартерэктомия. Риски при повторных операциях увеличиваются многократно. Последнее обстоятельство касается выраженных стадий атеросклероза, при которых эффективность стентирования заведомо вызывает сомнения.

Стентирование считается прекрасной альтернативой классической или эверсионной эндартерэктомии, при которой успешно устраняется закупорка сонной артерии атеросклеротическими массами с минимальным риском для пациента. Операция осуществляется под контролем рентгеновской ангиографии с введением в сосуд контрастного вещества.

Доступ для стентирования кардинально отличается от такового при вышеописанных методиках. Это пункция вместо широкого разреза, проводимая под местным обезболиванием, что дает шанс на лечение людям пожилого возраста и с сопутствующей патологией, делающей радикальные операции противопоказанными.

Операция на внутренней сонной артерии посредством стентирования начинается с баллонной ангиопластики, то есть введения устройства (баллона), расширяющего просвет артерии в месте его стеноза. Затем в расширенный сосуд вводят стент – небольшую трубочку, напоминающую пружину или металлическую сетку, которая расправляется и удерживает просвет нужного диаметра.

При введении баллона есть риск разрушения атеросклеротической бляшки с эмболическим синдромом и образованием тромба в сонной артерии, для профилактики которых выше места вмешательства помещаются специальные фильтры, улавливающие все, что может отделиться от стенки сосуда и мигрировать в кровь, идущую к мозгу.

Протезирование артерий

Протезирование СА необходимо больным с распространенным атеросклерозом, кальцификацией сосудистой стенки, при сочетании патологии с извитостью, перегибами артерии. Такая операция проводится тогда, когда заведомо известно, что более щадящее лечение не принесет результата или будет неоправданно трудоемким.

При протезировании производят отсечение внутреннего артериального ствола в зоне устья, удаление пораженного фрагмента, очищение сонных артерий от атеросклеротических наложений, а затем формируют соединение между оставшейся частью внутренней ветви и общей СА с помощью протеза. Протез представляет собой трубочку из синтетических материалов, диаметр которой подбирают индивидуально в зависимости от размеров соединяемых артерий. Завершают вмешательство обычным способом с установкой в рану дренажа.

Операции при извитости сонных артерий

Оперативное лечение извитости или перегиба сонной артерии необходимо тогда, когда они вызывают нарушения гемодинамики с симптоматикой ишемии головного мозга. Операции направлены на ликвидацию измененного участка путем резекции с выпрямлением артерий (редрессация). В сложных случаях, когда патологическая извитость занимает большой участок, его удаляют совсем, а сосуд протезируют.

Операция при извитости сонной артерии может быть проведена как под общим, таки под местным обезболиванием. Применяется такой же разрез, как при каротидной эндартерэктомии. Вмешательство обычно хорошо переносится больными и считается безопасным.

Послеоперационный период и последствия операций на сосудах

Обычно послеоперационный период протекает благоприятно, осложнения относительно редки. При каротидной эндартерэктомии наиболее вероятным осложнением считается повреждение проходящих близ артерий нервов – изменяется голос, нарушается глотание, появляется асимметрия лица из-за нарушения иннервации мимических мышц.

Со стороны операционного разреза возможны нагноение, кровотечение, несостоятельность швов, но в условиях современной хирургии при соблюдении всех технических требований к операции они маловероятны.

При стентировании также возможны некоторые риски. Это могут быть тромбоэмболии и закупорка сосудов мозга фрагментами атероматозных наложений, вероятность которых нивелируется применением интраоперационных фильтров. В отдаленном периоде есть риск тромбообразования в области стента, для профилактики которого длительно назначаются антиагреганты.

Среди последствий лечения патологии сонных артерий наиболее опасными являются инсульты, которые могут случиться во время операции или после нее. Современные методики лечения низводят риск к минимуму, поэтому тяжелые осложнения наблюдаются не более, чем в 3% случаев при бессимптомном течении стеноза и 6% при наличии признаков ишемии мозга.

Реабилитация после вмешательств на сонных артериях составляет около трех дней при неосложненном течении послеоперационного периода. Пациенту в этот срок рекомендован строгий постельный режим, затем активность постепенно увеличивается, но физических нагрузок и резких движений нужно избегать по крайней мере 2 недели, чтобы не вызвать расхождения швов.

После лечения разрешается принять душ, от ванны лучше отказаться. Подъем тяжестей запрещен, равно как и травмоопасные виды спорта. После стентирования стоит больше пить жидкости для ускорения выведения контрастного вещества.

По прошествии реабилитационного этапа пациент отправляется домой, а в течение года не менее двух раз должен будет показаться врачу. Ежедневно положено измерять артериальное давление, повышение которого может вызвать серьезные последствия, в том числе, и инсульт. Терапевт или кардиолог обязательно назначат гипотензивные препараты при любой степени гипертонии.

Необходимость изменение образа жизни и характера питания пациентами продиктовано наличием атеросклероза, который уже вызвал необратимые изменения в крупных артериях. Чтобы предупредить поражение сосудов с противоположной стороны, а также артерий сердца, мозга, почек необходимо соблюдать те рекомендации, которые разработаны для больных атеросклерозом

Операции на сосудах чрезвычайно сложны, поэтому и стоимость их не может быть низкой. Цена на каротидную эндартерэктомию составляет в среднем 30-50 тысяч рублей, в частной клинике она достигает 100-150 тысяч. Резекция сегмента сосуда при извитости потребует оплаты в 30-60 тысяч.

Стентирование – гораздо более дорогая процедура, стоимость которой может приблизиться к 200-280 тысячам рублей. В стоимость операции заложены затраты на расходные материалы, стенты, которые могут быть очень дорогостоящими, используемое оборудование.

Репортаж об операции при стенозе сонной артерии

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.