Операция эикма после инсульта

Актуальность ишемического инсульта не вызывает сомнений, особенно в Сибири. Новосибирск, заработал сомнительную славу, войдя в Книгу рекордов Гиннеса по числу сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Новосибирского регистра инсульта, от заболевания гибнут до 35 % мужчин и 25 % женщин в активном трудоспособном возрасте. Ситуацию усугубляют и различные инвалидизирующие последствия инсульта, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов и членов их семей. Однако мало кто знает, что ишемические поражения головного мозга в настоящее время можно успешно лечить с помощью современных технологий сосудистой микронейрохирургии.

Инсульт, или инфаркт мозга, — это острое нарушение кровообращения головного мозга, вследствие которого происходит гибель нервных клеток от кислородного голодания. Самым распространенным (до 88 %) является ишемический инсульт, когда происходит сдавливание или закупорка сосудов в результате тромбоза, эмболии или других заболеваний сосудов, сердца или крови.

Инсульт — самое грозное заболевание сосудов головного мозга, которое поражает людей трудоспособного возраста, приводя к длительной госпитализации, высокой инвалидизации и ухудшению качества жизни их семей в целом.

Приблизительно в течение года после инсульта происходят гемодинамические изменения кровоснабжения заинтересованного участка головного мозга, степень тяжести которых зависит от локализации и диаметра заблокированного сосуда. Среди типичных для инсульта неврологических нарушений можно выделить частичный или полный паралич, нарушение речи, а также расстройства памяти, слуха, зрения, чувствительности, координации движений.

Кроме того, у больных, перенесших ишемическую атаку, сохраняется очень высокий риск развития повторного инсульта. В течение первого года вероятность его может достигать 30 %, что в 15 раз выше, чем у людей, у которых не было инсульта.

В связи с этим таким пациентам крайне важно выяснить у врача, насколько высок риск повторения инсульта, и предпринять защитные меры его профилактики.

Зона Пенумбры — зона спасения

Многочисленными исследованиями было доказано, что ишемические повреждения мозга могут быть частично обратимы. Степень восстановления функций мозга зависит от уровня снижения мозгового кровотока в ишемизированной зоне, которая имеет неоднородный характер.

Так, в периферических отделах зоны инсульта мозговой кровоток выше, чем в центре. Степень снижения кровотока там остается достаточной для минимального жизнеобеспечения нейронов, и клетки мозга там как будто замирают, поэтому необратимые изменения в них некоторое время могут не развиваться. Этот пограничный маловаскуляризированный, но тем не менее живой участок мозга принято называть зоной ишемической полутени, или пенумбры.

Важно, что клетки зоны пенумбры в ближайшие полгода после перенесенного инсульта можно спасти и значительно улучшить неврологическое состояние и качество жизни пациента.

Суть реваскуляризации головного мозга

Реваскуляризация, или экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА), — нейрохирургическое вмешательство, направленное на восстановление сосудов головного мозга и адекватного кровотока в нем. 

Кровоснабжение головного мозга осуществляется четырьмя артериями: двумя сонными и двумя позвоночными. Кроме внутренней сонной артерии, которая питает мозг, существует наружная сонная артерия, отвечающая за кровообращение лица и других зон, но не входящая внутрь черепа. Поверхностная височная артерия (ее может нащупать у себя каждый на уровне скуловой дуги) выходит из бассейна наружной сонной артерии и фактически может стать универсальным донором для питания поврежденной зоны мозга.

Суть операции заключается в выделении поверхностной височной артерии, погружении ее в череп и соединении с корковой артерией мозга.

При этом сохраняются все взаимоотношения сосудов и создается долговечный обходной анастомоз (соединение двух сосудов) между системой наружной и внутренней сонными артериями.

В результате операции кровь начинает свободно поступать в мозг по вновь созданному нейрохирургом пути, в обход заблокированному сосуду.

За счет восстановления кровотока клетки зоны пенумбры, которые находились в состоянии анабиоза, «оживают».

Эффект реваскуляризации

Реваскуляризация позволяет избежать последствий, развивающихся в постинсультном периоде, предотвратить инвалидность, а также быстро и эффективно восстановить функции, утраченные в результате инсульта.

Нужно отметить, что никакое медикаментозное лечение не дает подобного эффекта. Кроме того, операция позволяет предупредить развитие повторных инсультов, последствия которых могут быть губительными для пациента.

Важно также, что в ходе реваскуляризации собственно головной мозг не затрагивается, поэтому операция является относительно безопасной — ее хорошо переносят даже соматически отягощенные пациенты после инсульта. Экстра-интракраниальный микроанастомоз выполняется с помощью высокоточного увеличительного оптического оборудования с использованием сверхтонкого атравматического шовного материала, используемого также и в микрохирургии глаза.

Группа нейрохирургов ЦНМТ имеет многолетний успешный опыт проведения подобных реваскуляризации головного мозга операций (около 170 операций).

Кому показана реваскуляризация

Прежде всего, пациентам, перенесшим инсульт, а также транзиторную ишемическую атаку, или так называемый «мини-инсульт», являющийся предвестником инсульта. Симптомами мини-инсульта являются неожиданное кратковременное (чаще всего в течение 1 часа) онемение руки или ноги, нарушение зрения или речи.

Пациентам с окклюзирующими цереброваскулярными заболеваниями (высокий стеноз, тромбоз внутренней сонной артерии) на фоне снижения собственных резервов коллатерального кровообращения мозга.

После перенесенного инсульта можно спасти и значительно улучшить неврологическое состояние и качество жизни пациента. Для выявления показаний к реваскуляризации пациенту необходимо провести МРТ головного мозга для определения зоны инсульта, УЗИ сосудов головы и шеи для оценки состояния мозгового кровотока и записаться на прием к нейрохирургу.

Основная цель шунтирующих операций в виде создания экстра-интракраниального микрохирургического анастомоза (ЭИКМА) – профилактика ишемического инсульта у пациентов с окклюзионно-стенозирующими заболеваниями брахицефальных артерий, поэтому их в основном выполняют у больных с окклюзией прецеребральной или интракраниальной артерии (как правило, внутренняя сонная артерия – ВСА) при наличии ишемического инсульта либо транзиторной ишемической атаки в анамнезе [1, 2]. В большей части исследований оценка эффективности ЭИКМА в отдаленном периоде после операции определялась по частоте развития повторных ишемических инсультов [1]. Несмотря на большое количество работ, описывающих положительное влияние ЭИКМА у пациентов с окклюзией магистральной артерии и нарушением цереброваскулярного резерва [3-9], проведенные крупные рандомизированные международные исследования (EC-IC Bypass Trial, COSS) не смогли доказать их превосходство перед консервативным лечением в профилактике повторных инсультов [2, 10]. Тем не менее продолжаются работы по изучению влияния ЭИКМА на функциональные исходы, мнестико-интеллектуальные расстройства у пациентов с перенесенными ишемическими инсультами [1]. Недостаточно исследованы изменения регионарного мозгового кровотока, возникающие после церебральной реваскуляризации [8], а посвященные динамике перестройки микроциркуляторного русла и мозгового кровообращения в целом в отдаленном периоде после наложения ЭИКМА наблюдения единичны [8, 11, 12].

В 2013-2014 гг. наблюдали 10 пациентов с окклюзионно-стенозирующими заболеваниями брахицефальных артерий до и через 6-12 мес после выполнения ЭИКМА.

Каждому пациенту в предоперационном периоде была выполнена компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография) брахицефальных и интракраниальных артерий, а также компьютерно-томографическая перфузия (КТ-перфузия) головного мозга. Исследования выполняли на аппарате Siemens Definition Flash 128, КТ-ангиографию проводили на фоне болюсного введения 70 мл йодсодержащего контрастного вещества со скоростью 5 мл/с, толщиной среза 5 мм с реконструкцией по 0,6 мм, сканирование от уровня дуги аорты до мозолистого тела включительно, степень стеноза артерий определяли по критериям оценки стенозов Европейского исследования каротидной хирургии (ESCТ) [9]. КТ-перфузию выполняли на фоне внутривенного болюсного введения 30 мл йодсодержащего контрастного вещества со скоростью 5,5-6 мл/с, проводили сканирование от уровня основания головного мозга (уровень артериального круга большого мозга), протяженностью 8 см, что позволило оценить перфузию практически всей коры больших полушарий.

Всем пациентам было выполнено наложение ЭИКМА между ветвями поверхностной височной артерии и корковыми ветвями средней мозговой артерии со стороны окклюзии ВСА по стандартной методике. Интраоперационный контроль проходимости микроанастомозов осуществляли с помощью контактной допплерографии и инфракрасной флюоресценции.

У всех пациентов послеоперационный период протекал без особенностей. Осложнений не было. Проходимость анастомозов при контрольной КТ-ангиографии, выполненной в первые 3 сут после операции, составила 100%. Через 7-14 дней пациенты были выписаны под наблюдение невролога по месту жительства.

Через 6-12 мес после операции пациентам выполняли контрольную КТ-ангиографию и КТ-перфузию по методике, аналогичной исследованиям до вмешательства. При сравнительной оценке данных КТ-ангиографии в послеоперационном периоде обращали внимание на функционирование анастомоза, развитие дополнительных мелких артериальных сосудов на стороне операции.

Для оценки данных КТ-перфузии до и после операции, учитывая небольшое число наблюдений, сравнивали как показатели перфузии (объемная скорость кровотока – CBF, мл/100 г/мин; объем кровотока – CBV, мл/100 г; среднее время транзита – MTT, с) на аналогичных участках коры обоих больших полушарий (всего 288), так и средние значения этих показателей в коре лобных, височных и теменно-затылочных областей с обеих сторон. При измерении показателей КТ-перфузии очаговые изменения белого вещества и постишемические кисты не оценивались. Нормальными показателями КТ-перфузии считали CBF не менее 39 мл/100 г/мин (показатель CBF варьирует от 45 до 110 мл/100 г/мин), CBV – не менее 1-1,5 мл/100 г (в норме 2,5-5 мл/100 г), МТТ – не более 6 с (в норме 3-4,5 с).

По данным КТ-ангиографии до операции у всех пациентов была выявлена окклюзия одной из ВСА и стеноз противоположной ВСА не менее 50% по ESCT (рис. 1, см. на цв. вклейке).Рисунок 1. КТ-ангиография пациента с окклюзией ВСА. а – 3D-реконструкция, отмечается отсутствие кровотока по правой ВСА, в проекции ее ампулы мелкие кальцинаты; б – обработка MIP. Уровень окклюзии ВСА указан стрелкой.

При КТ-ангиографии интракраниальных артерий на стороне окклюзии отмечено незначительное ретроградное контрастирование кавернозного отдела соответствующей ВСА, ослабление контрастирования соответствующих средней и передней мозговых артерий, а также асимметричное обеднение сосудистого рисунка корковых ветвей средней и задней мозговых артерий (рис. 2, см. на цв. вклейке).Рисунок 2. КТ-ангиография интракраниальных артерий у пациента с окклюзией правой ВСА до и после наложения ЭИКМА, 3D-реконструкция. а – КТ-ангиография до операции; б – КТ-ангиография через 6 мес после наложения ЭИКМА. После операции отмечается контрастирование большого числа мелких корковых ветвей в бассейнах средних мозговых артерий как со стороны наложения анастомоза (длинная стрелка), так и с противоположной (короткая). ЭИКМА указан красной стрелкой.

Средние показатели КТ-перфузии пациентов до операции представлены в табл. 1.

Согласно данным табл. 1, на стороне окклюзии ВСА наблюдали умеренное снижение CBF: в среднем в лобной области на 35%, в височной – на 14%, в теменно-затылочной – на 26%. Минимальный показатель CBF на стороне окклюзии ВСА, не соответствующий зоне постишемических кистозно-глиозных изменений, составил 18 мл/100 г/мин, максимальный – 58 мл/100 г/мин. Отмечено увеличение показателей МТТ со стороны окклюзии ВСА в лобной области в среднем на 39%, в височной – на 14%, в теменно-затылочной – на 19%. Минимальное значение МТТ на стороне окклюзии ВСА – 3,3 с, максимальное – 7,2 с. Снижение показателей CBV со стороны окклюзии ВСА, независимо от локализации кистозно-глиозных изменений, составило в лобных областях в среднем 11%, в височных – 3%, в теменно-затылочных – 10%. Минимальное значение CBV на стороне окклюзии – 1,5 мл/100 г, максимальное – 3,9 мл/100 г.

В ходе повторных неврологических осмотров в течение 1-го года после операции было отмечено улучшение неврологического статуса и качества жизни у всех пациентов. Показатели по шкале NIHSS до операции в среднем составляли 3-5 баллов, после операции – 1-3 балла, по шкале Рэнкина общий балл изменился с 2-3 до 1-2, по шкале Ривермид – с 10-12 до 13-14.

КТ-ангиография в послеоперационном периоде подтвердила функционирование ЭИКМА. У всех пациентов через 6-12 мес после ЭИКМА отмечено улучшение контрастирования периферических ветвей средней и задней мозговых артерий на уровне окклюзии и развитие мелких коллатеральных сосудов на уровне операции (см. рис. 2).

Средние показатели КТ-перфузии пациентов через 6-12 мес после операции представлены в табл. 2.

В отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов сохранялась асимметрия показателей CBF: в среднем на стороне окклюзии скорость кровотока была на 9-12% ниже в лобной и височной областях и на 24% – в теменно-затылочной. Однако минимальное значение CBF на стороне окклюзии составило 41 мл/100 г/мин (до операции 18 мл/100 г/мин), максимальное – 79 мл/100 г/мин (до операции 58 мл/100 г/мин). Сохранялось также асимметричное увеличение МТТ: в среднем на 32% в лобной области, на 21% – в височной, на 28% – в теменно-затылочной. Минимальное значение МТТ на стороне окклюзии – 3,6 с (до операции 3,3 с), максимальное – 6,1 с (до операции 7,2 с).

CBV увеличился у всех пациентов на стороне окклюзии, независимо от бассейна артерии-реципиента. CBV после операции составлял в среднем на 11% больше в лобной области, на 9% – в височной, сохранилось асимметричное снижение CBV в теменно-затылочной области, в среднем на 4% (рис. 3, см. на цв. вклейке).Рисунок 3. КТ-перфузия головного мозга пациента с окклюзией левой ВСА до операции (а) и через 6 мес после наложения ЭИКМА (б). Отмечается значительное повышение показателей CBF коры левого полушария (с 48-55 до 54-93 мл/100 г/мин), снижение МТТ (с 4,6-6 до 3,1-5 с), незначительное увеличение CBV (с 3,6 до 4,7 мл/100 г). Показатели соответствуют улучшению микроциркуляции коры левого полушария головного мозга даже на фоне сформировавшихся постишемических глиозных изменений. Минимальное значение CBV на стороне окклюзии – 2,8 мл/100 г (до операции 1,5 мл/100 г), максимальное – 4,5 мл/100 г (до операции 3,9 мл/100 г).

Уже после первых наблюдений выполнения шунтирующих операций путем наложения ЭИКМА у пациентов с окклюзионно-стенозирующими заболеваниями брахи­цефальных артерий их оценка как метода профилактики ишемических инсультов была неоднозначной. Исследование D. Barnett и соавт. [10] показало, что инсульты среди оперированных пациентов возникали даже чаще, чем в группе пациентов, получавших консервативное лечение. По данным проспективного исследования COSS, частота повторных инсультов у пациентов после ЭИКМА была лишь незначительно ниже, чем в группе неоперированных пациентов (21% против 22,7%) [1]. Основываясь на этих данных, эффективность ЭИКМА в профилактике повторных ишемических изменений головного мозга казалась сомнительной.

Тем не менее в 1998-2004 гг. другое крупное исследование JET, используя не только неврологические критерии наблюдения, но и данные однофотонной позитронно-эмиссионной томографии (ОФЭКТ), доказало, что в течение 2 лет после наложения ЭИКМА частота повторных инсультов в группе оперированных пациентов составила 5%, в то время как у лечившихся консервативно – 14%. Кроме того, по данным того же исследования, в группе оперированных пациентов впервые отметили значительное улучшение перфузии головного мозга по данным ОФЭКТ [1, 9].

Применение перфузионных методик (в первую очередь ОФЭКТ и КТ-перфузия) открыло новые возможности для оценки влияния ЭИКМА на микроциркуляцию головного мозга, позволив неинвазивно и с применением минимального количества контрастного вещества изучать состояние кровотока коры больших полушарий при хронических ишемических изменениях как в пред- так и послеоперационном периоде.

Впервые ОФЭКТ применили для оценки мозгового кровотока в 1986 г. [13]. Метод использует радиофармакологические препараты на основе изотопа технеция – 99mTc (чаще гексаметилпропиленаминоксим – HMPAO), который в сочетании с липофильным комплексом легко проникает через гематоэнцефалический барьер, трансформируется в гидрофильную форму и задерживается в мозговом кровотоке (период полураспада 24-48 ч), позволяя проводить отсроченное сканирование. С помощью ОФЭКТ можно вычислить объемную скорость кровотока головного мозга в выбранном участке, но полученные показатели считаются относительными, так как рассчитываются в сравнении со «здоровым» участком мозга, за который обычно принимается ткань мозжечка, либо соответствующей структуры противоположного полушария. Это снижает достоверность метода, так как при распространенном атеросклерозе нарушения перфузии могут встречаться в обоих полушариях.

Основное применение ОФЭКТ нашла в оценке ауторегуляции кровотока и выявлении зоны гипоперфузиии головного мозга при окклюзиях и стенозах ВСА в дооперационном периоде, так как метод позволяет изучать изменение CBF до и после пробы с ацетазоламидом. Многие исследователи использовали данные ОФЭКТ при оценке резерва мозгового кровотока для определения показаний к реваскуляризирующим хирургическим вмешательствам у пациентов с окклюзией ВСА [8]. В послеоперационном периоде метод часто применяют для оценки эффективности функционирования анастомоза [9, 13].

Клиническое применение КТ-перфузии головного мозга отчасти облегчило предоперационное обследование пациентов с окклюзией ВСА, так как стало возможным в течение одного исследования с внутривенным введением 100 мл йодсодержащего контрастного вещества получить изображение брахицефальных, интракраниальных артерий и одновременно оценить состояние мозгового кровотока с помощью КТ-перфузии [8, 13]. В зависимости от метода обработки данных, показатели КТ-перфузии могут вычисляться как в сравнении со «здоровым» полушарием, так и независимо от него, что дает методу явное преимущество перед ОФЭКТ при обследовании пациентов с распространенным атеросклерозом и поражением обеих ВСА. Так же как и при ОФЭКТ, в предоперационном периоде КТ-перфузию можно сочетать с пробой с ацетазоламидом для уточнения состояния ауторегуляции кровотока.

Большинство исследований, использовавших КТ-перфузию для оценки состояния кровотока головного мозга после наложения ЭИКМА, проведены в раннем послеоперационном периоде, и их целью была оценка эффективности функционирования анастомоза. По данным S. Eicker и соавт. [11], улучшение показателей перфузии в виде увеличения CBF и CBV, снижения МТТ на стороне операции в сравнении с предоперационными данными наблюдается уже через 6 ч после вмешательства, а локальное увеличение МТТ в послеоперационном периоде может считаться предиктором гиперперфузии и сопровождается неврологическими нарушениями (как в раннем, так и отсроченном периоде). По данным Т.А. Немировской и соавт. [8], в течение 6 мес после операции у пациентов с ЭИКМА отмечали не только улучшение показателей перфузии коры полушария на стороне окклюзии, но и «синхронизацию» CBF и CBV с показателями противоположной, «здоровой» стороны, что, по мнению автора, свидетельствовало о системном воздействии ЭИКМА на микроциркуляцию головного мозга.

В нашем исследовании была подобрана максимально однородная группа пациентов с аналогичным поражением брахицефальных артерий (односторонняя окклюзия, стеноз противоположной ВСА) и сходными неврологическими нарушениями. У всех пациентов с односторонней окклюзией ВСА в предоперационном периоде отмечено неоднородное снижение CBF до 18 мл/100 г/мин и увеличение МТТ до 7,2 с на стороне окклюзии, при этом наиболее подверженной хроническим ишемическим изменениям оказалась лобная область, в меньшей степени – височная и теменно-затылочная. У наших пациентов, помимо окклюзии одной из ВСА, выявлен стеноз противоположной ВСА до 50-60%, что также сказывалось на показателях перфузии. Минимальная CBF со стороны стеноза составила 24 мл/100 г/мин (при средней норме 44-56 мл/100 г/мин), а МТТ было увеличено до 5,6 с (при норме менее 6 с). Через 6 мес после наложения ЭИКМА у всех пациентов отмечали улучшение показателей перфузии на стороне анастомоза с увеличением объемной скорости кровотока, которая практически достигла нормальных значений (не менее 44 мл/100 г/мин), и снижением МТТ, хотя и не до нормы (максимальное значение 6,1 с в лобной области). Интересно, что СВV, до операции асимметрично сниженный на стороне окклюзии в сравнении с противоположной стороной (на 11% в лобной области), вырос в течение 6 мес после операции и превысил показатели «здоровой» стороны на 11%. Таким образом, в совокупности рост объема кровотока в лобной области составил 22% и свидетельствовал об активно развитом коллатеральном кровотоке в регионе, который особенно страдал от хронической ишемии по данным предоперационной КТ-перфузии. Аналогичные изменения произошли в височной и теменно-затылочной областях, хотя разница в показателях CBV и CBF на этом уровне была не настолько значительной.

Помимо улучшения показателей перфузии, в наших наблюдениях также отмечена «синхронизация» правого и левого полушария после наложения ЭИКМА. Так, до операции показатели CBF в лобной доле на стороне окклюзии колебались в пределах 18-44 мл/100 г/мин, а на противоположной стороне – 34-65 мл/100 г/мин. После операции разница показателей практически нивелировалась (CBF 47-71 мл/100 г/мин на стороне анастомоза, 50-73 мл/100 г/мин с противоположной стороны). Это свидетельствует о том, что наложение ЭИКМА вызывает не только развитие коллатерального кровотока на стороне окклюзии, но и уменьшает эффект обкрадывания противоположного полушария, что подтверждается данными неврологического статуса. Механизм такого воздействия остается неясным, однако доказанное улучшение перфузии обоих полушарий головного мозга после операции в дальнейшем может привести к пересмотру и расширению показаний для ЭИКМА.

Таким образом, применение КТ-перфузии у пациентов с окклюзионно-стенозирующими заболеваниями брахицефальных артерий помогает не только определить объем и локализацию хронических ишемических изменений до операции, но и оценить эффективность вмешательства в отдаленном периоде. Выполнение шунтирующих операций путем наложения ЭИКМА по поводу односторонней окклюзии ВСА в отсроченном послеоперационном периоде приводит не только к изменению показателей перфузии коры головного мозга на стороне окклюзии, но и активизации коллатерального кровотока коры в обоих полушариях, что снижает эффект обкрадывания и существенно улучшает кровоток головного мозга в целом уже через 6-12 мес после операции.