Окороков хроническая сердечная недостаточность

ние хронической сердечной недостаточности (23.5%). Внезапная
смерть зарегистрирована у 18.5% больных.
Наиболее важными прогностическими факторами риска у
больных хронической сердечной недостаточностью являются
более высокий функциональный класс по классификации NYHA,
нарушение сократительной функции миокарда левого желудоч-
ка, снижение фракции выброса (Maggione и соавт., 1991; Cowbura
и соавт., 1998), низкая величина максимального поглощения
кислорода, низкие результаты теста с 6-минутной ходьбой, вы-
сокое давление заклинивания в легочной артерии, нарушение
диастолической функции миокарда левого желудочка (в частно-
сти, время замедления раннего диастолического наполнения
< 145 мсек), высокий уровень в крови натрийуретического пеп-
тида типа В. Среди названных прогностических факторов наи-
Хроническая сердечная недостаточность 407

более доступными и достаточно информативными являются фун-
кциональный класс сердечной недостаточности (как было указа-
но выше, он согласуется с тестом 6-минутной ходьбы) и фрак-
ция выброса левого желудочка (определяется широкодоступным
в настоящее время эхо кардиографическим методом).
Чем выше функциональный класс, тем хуже прогноз, тем выше
смертность больных. В этом отношении показательны расчеты
Uretsky и Sheahan (1997), согласно которым смертность больных с
хронической сердечной недостаточностью при II ФК составляет от
5 до 15% в год, при III ФК — от 20 до 50% в год и при IV ФК — от
30 до 70% в год.
Прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью в
значительной мере зависит также от состояния систолической фун-
кции левого желудочка: чем ниже фракция выброса, тем хуже про-
гноз. В исследовании V-HeFT I (Vasodilatator-Heart Failure Trial)
(Cohn, 1990) показано, что при нормальной фракции выброса ле-
вого желудочка ежегодная смертность больных с хронической сер-
дечной недостаточностью составляет 8%, при низкой фракции выб-
роса — 19%. Подобная тенденция сохраняется также и у лиц стар-
ше 70 лет, хотя, конечно, летальность в целом у них выше по
сравнению с более молодыми людьми. Pernenkil и соавт. (1997)
показали, что среди больных в возрасте старше 70 лет, страдающих
хронической сердечной недостаточностью, имеющих фракцию выб-
роса не менее 50%, смертность в течение года наблюдения соста-
вила 28.1%, а при величине фракции выброса меньше 40% — 38.2%.
Отдаленный прогноз при хронической сердечной недостаточ-
ности значительно более благоприятный у лиц с нормальной фрак-
цией выброса независимо от возраста, при одинаковой выражен-
ности симптоматики по сравнению с лицами, имеющими низкую
фракцию выброса левого желудочка.
Большое прогностическое значение имеет также повышение
содержания в крови натрийуретического пептида В («мозгового»
натрийуретического пептида). Повышенный уровень этого гормо-
на в крови больных с хронической сердечной недостаточностью
является независимым индексом степени ее тяжести и смертности,
причем выживаемость большая при менее высоком уровне натрий-
уретического пептида в крови.
Согласно Tsatumoto и соавт. (1996), выживаемость больных с
хронической сердечной недостаточностью при уровне натрийуре-
тического пептида в крови выше 73 пг/мл через 30 месяцев соста-
вила 40%, а при уровне натрийуретического пептида В в крови
ниже 73 пг/мл — 85%.
Прогноз больных сердечной недостаточностью ухудшается так-
же при наличии нарушений сердечного ритма.
На прогноз влияет также пол и возраст больных. Прогноз для
жизни лучше у женщин по сравнению с мужчинами; прогноз у
408 Диагностика болезней сердца и сосудов

больных моложе 65 лет лучше по сравнению с больными в возрасте
65-74 года (Schocken и соавт., 1992).
Как уже сообщалось, одной из причин смерти больных являет-
ся прогрессирование хронической сердечной недостаточности. По
данным Kleber и соавт. (1991), достоверными факторами, предска-
зывающими прогрессирование хронической сердечной недостаточ-
ности, не зависящими от других факторов риска, являются:
• возраст до 60 лет (относительный риск 2.52);
• III функциональный класс (относительный риск 5.38);
• необходимость применения петлевых диуретиков (относитель-
ный риск 2.44);
• кардиоторакальный индекс больше 50%, т. е. наличие кардио-
мегалии по данным рентгенографии сердца (относительный риск
5.42);
• конечно-систолический размер левого желудочка >51 мм по
данным эхокардиографии (относительный риск 3.95).

Программа обследования
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего
белка, белковых фракций, аминотрансфераз, ?-глютамилтранс-
пептидазы, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, глю-
козы, натрия, калий, кальция, хлоридов.
3. Электрокардиография.
4. Рентгенография сердца и легких.
5. Эхокардиография (в том числе доплер-эхокардиография).
6. Тест с 6-минутной ходьбой, при необходимости велоэргомет-
рия или тредмил-тест (при отсутствии противопоказаний).
7. Спирография (при наличии легочной патологии).
8. Определение содержания в крови натрийуретического пептида
типа В (по возможности).

Обследование больного должно быть направлено на решение
следующих задач:
• установить наличие у пациента субъективных и объективных
клинических признаков хронической сердечной недостаточ-
ности;
• поставить диагноз хронической сердечной недостаточности,
подтвердить этот диагноз с помощью инструментальных мето-
дов исследования, в первую очередь с помощью эхокардиогра-
фии, рентгенографии сердца и легких, а также (если позволяют
условия) путем определения содержания в крови натрийурети-
ческого пептида В;
• оценить тяжесть симптомов хронической сердечной недоста-
точности и определить ее стадию и функциональный класс в
соответствии с современной классификацией;
Хроническая сердечная недостаточность 409

выявить систолическую и диастолическую дисфункцию;
•
• определить этиологию сердечной недостаточности;
• выявить факторы, способствовавшие обострению (декомпенса-
ции) хронической сердечной недостаточности;
• оценить состояние сердечно-сосудистой системы и остальных
органов и выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь
с сердечной недостаточностью;
• оценить прогноз и вероятность развития осложнений, в том
числе, связанного с медикаментозной терапией;
• назначить необходимое дифференцированное лечение с учетом
этиологии, формы, стадии и функционального класса сердеч-
ной недостаточности.

Примеры оформления диагноза
При оформлении диагноза необходимо вначале сформулиро-
вать заболевание, вызывавшее развитие хронической сердечной
недостаточности, затем указать стадию и функциональный класс
сердечной недостаточности согласно классификации Российского
общества специалистов сердечной недостаточности.
Пример: Ишемическая болезнь сердца; постинфарктный кар-
диосклероз (инфаркт миокарда передней, боковой стенки левого
желудочка с вовлечением верхушки сердца 20.V.2000), аневриз-
ма левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность,
II Б ст., III ФК.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая сердечная недостаточность — это остро (в течение не-
скольких минут или часов) возникшая неспособность сердца обес-
печить кровообращение на оптимальном уровне, соответствующем
метаболическим потребностям организма.
В зависимости от пораженного отдела сердца различают острую
левожелудочковую, правожелудочковую и бивентрикулярную сер-
дечную недостаточность.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая левожелудочковая недостаточность — это острая сердеч-
ная недостаточность, обусловленная остро возникшим нарушени-
ем систолической и(или) диастолической функции левого желу-
дочка и характеризующаяся клинической симптоматикой остро
развившегося венозного застоя в малом круге кровообращения.

Этиология
Основными причинами развития острой левожелудочковой не-
достаточности являются:
1. Острый инфаркт миокарда, обычно обширный, трансмураль-
ный, осложненный разрывом папиллярных мышц и острой
митральной недостаточностью, тяжелыми нарушениями сердеч-
ного ритма и проводимости (мерцательная аритмия, желудоч-
ковая тахикардия, синдром слабости синусового узла с бради-
кардией, атриовентрикулярная блокада и др.).
2. Воспалительные заболевания миокарда (тяжело протекающие
диффузные миокардиты различной этиологии).
3. Кардиомиопатии любой природы.
4. Внезапно возникшая перегрузка левого желудочка вследствие
выраженного роста сопротивления изгнанию крови в аорту (ги-
пертонический криз при эссенциальной и симптоматической
артериальной гипертензии).
5. Внезапно возникшая перегрузка левого желудочка объемом при
увеличении объема циркулирующей крови (массивные внутри-
венные инфузии).
6. Быстро наступившая и выраженная декомпенсация хроничес-
кой сердечной недостаточности.
7. Остро возникшие тяжелые нарушения сердечного ритма (паро-
ксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий,

410
Острая сердечная недостаточность 411

пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикар-
дия, синоаурикулярная, атриовентрикулярная блокада).
8. Травмы сердца.
Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клини-
чески сердечной астмой, альвеолярным отеком, кардиогенным
шоком.

Клиническая картина
Клиническая картина этих форм острой левожелудочковой
недостаточности полностью соответствует описанию, приведен-
ному в 6-м томе руководства «Диагностика болезней внутренних
органов» (гл. «Осложнения острого инфаркта миокарда», разде-
лы «Острая сердечная недостаточность», «Кардиальный шок»).
;
В этой же главе «Осложнения острого инфаркта миокарда» при-»’
ведена также дифференциальная диагностика сердечной астмы,
и бронхиальной астмы.
Здесь же отметим лишь самые главные признаки острой лево-
желудочковой недостаточности. -,
Сердечная астма характеризуется следующими наиболее харак-
терными проявлениями:
• резко выраженное удушье;
• сильное чувство страха смерти и беспокойство;
• дыхание частое, поверхностное, одышка инспираторного или
смешанного типа;
• вынужденное полувозвышенное или сидячее положение боль-
ного;
• выраженный акроцианоз;
• кожа, покрытая холодным потом;
• пульс нитевидный, часто аритмичный;
• артериальная гипотензия (однако у больных артериальной ги-
пертензией возможно высокое артериальное давление);
• глухость сердечных тонов, протодиастолический ритм галопа,
акцент II тона на легочной артерии;
• мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних отделах легких;
• рентгенологические признаки венозного застоя, венозное пол-
нокровие, расширение корней легких.
Альвеолярный отек легких имеет следующую клиническую сим-
птоматику:
• клокочущее дыхание, на расстоянии слышны крупнопузырча-
тые влажные хрипы, проводящиеся из трахеи и крупных брон-
хов (симптом «кипящего самовара»);
• кашель с отделением пенистой, розовой мокроты;
• вынужденное, полувозвышенное или сидячее положение;
• акроцианоз, холодный пот;
• нитевидный, аритмичный пульс;
• артериальная гипотензия;
412 Диагностика болезней сердца и сосудов

• глухость тонов сердца, протодиастолический ритм галопа;
• акцент II тона на легочной артерии;
• притупление перкуторного звука в нижних отделах легких;
• крепитация и влажные хрипы над нижними отделами легких и
даже выше;
• венозное полнокровие легких, увеличение корней легких (фор-
ма «бабочки»), округлые, очаговые тени, разбросанные по всем
полям, определяемые рентгенологически.
Для кардиогенного шока (крайней степени левожелудочковой
недостаточности) характерна следующая симптоматика:
• симптомы недостаточности периферического кровообращения
(бледно-цианотичная, «мраморная» влажная кожа; акроцианоз;
спавшиеся вены; холодные кисти и стопы; снижение темпера-
туры тела; удлинение времени исчезновения белого пятна пос-
ле надавливания на ноготь более 2 с в связи со снижением пе-
риферического кровотока);
• нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания,
возможно бессознательное состояние, реже — возбуждение);
• олигурия (снижение диуреза < 20 мл/час), при крайне тяжелом
течении — анурия;
,* снижение систолического артериального давления до величины
ниже 90 мм рт.ст. (по некоторым данным <80 мм рт.ст.), у лиц с
предшествовавшей артериальной гипертензией <100 ммрт. ст.;
длительность гипотензии более 30 мин;
• снижение пульсового артериального давления до 20 мм рт. ст. и
ниже;
• снижение среднего артериального давления менее 60 мм рт. ст.*

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая правожелудочковая недостаточность — это острая сер-
дечная недостаточность, обусловленная остро возникшей дисфун-
кцией правого желудочка и характеризующаяся клинической сим-
птоматикой остро развившегося венозного застоя в большом круге
кровообращения.

Этиология
Основными причинами развития острой правожелудочковой
недостаточности являются:
1. Тромбоэмболия легочной артерии.
2. Распространенный инфаркт миокарда правого желудочка.

* Среднее артериальное давление = диастолическое артериальное дав-
ление + У3 пульсового артериального давления).
Острая сердечная недостаточность 413

3. Инфаркт миокарда левого желудочка с вовлечением межжелу-
дочковой перегородки и ее разрывом.
4. Тампонада сердца.
5. Клапанный пневмоторакс.
6. Астматический статус.
7. Массивный экссудативный плеврит.
8. Тяжелая распространенная пневмония.
Среди названных причин острой правожелудочковой недо-
статочности наиболее частой и важной является тромбоэмболия
легочной артерии. Клиническая картина тромбоэмболии легоч-
ной артерии и острой правожелудочковой недостаточности, воз-
никающей при ней, описаны в 4-м томе руководства «Диагнос-
тика болезней внутренних органов» (гл. «Тромбоэмболия легоч-
ной артерии»). ·

Клиническая картина
Главными признаками острой правожелудочковой недостаточ-
ности являются:
• выраженное набухание шейных вен;
• симптом Куссмауля (усиление набухания шейных вен на вдохе);
• патологическая пульсация в эпигастральной области и нередко
:;
во II межреберье слева от грудины;
• тахикардия, расширение правой границы сердца (выявляется
не всегда), акцент и раздвоение II тона на легочной артерии,
:
систолический шум над мечевидным отростком, правожелудоч-
ковый III тон, правожелудочковый протодиастолический галоп
(не всегда);
• повышение центрального венозного давления;
• болезненное набухание, увеличение печени, положительный сим-
птом Плеша (надавливание на болезненную увеличенную печень
вызывает усиление или появление набухания шейных вен);
• электрокардиографические признаки острой перегрузки правого
желудочка (глубокие зубцы S,-QMI, высокий зубец R в отведениях
Vj_ 2 , глубокий S в отведениях V5-V6, депрессия интервала ST в
отведениях I, II, aVL и подъем ST в отведениях III, aVF и V,_2,
остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса, отрицатель-
ный Т в отведениях III, aVF, V,_4) и правого предсердия (высокие
остроконечные зубцы ? в отведениях II, HI, aVF, V,_2).
414 Диагностика болезней сердца и сосудов

ОСТРАЯ БИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Обычно острая бивентрикулярная сердечная недостаточность
развивается тогда, когда патологический процесс, вызвавший ост-
рую левожелудочковую недостаточность, прогрессирует, острая ле-
вожелудочковая недостаточность не купируется и к ней присоеди-
няется правожелудочковая недостаточность.
Клиническая картина в этом случае характеризуется, как пра-
вило, преобладанием правожелудочковой недостаточности, симп-
томатика левожелудочковой недостаточности сохраняется, но зна-
чительно ослабевает, уменьшаются явления застоя в легких.
Приложение
МКБ-10
КЛАСС IX. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (IOO-I99)

I40 Острый миокардит
140.0 Инфекционный миокардит
140.1 Изолированный миокардит
140.8 Другие виды острого миокардита
140.9 Острый миокардит неуточненный

141* Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
141.0* Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других
рубриках
141.1 * Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
141.2* Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях,
классифицированных в других рубриках
141.8* Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

142 Кардиомиопатия
142.0 Дилатационная кардиомиопатия
142.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
142.2 Другая гипертрофическая кардиомиопатия
142.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь
142.4 Эндокардиальный фиброэластоз
142.5 Другая рестриктивная кардиомиопатия
142.6 Алкогольная кардиомиопатия
142.7 Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и
других внешних факторов
142.8 Другие кардиомиопатии
142.9 Кардиомиопатия неуточненная

143* Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других
рубриках
143.0* Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях,
классифицированных в других рубриках
143.1* Кардиомиопатия при метаболических нарушениях
I43.2* Кардиомиопатия при расстройствах питания
I43.8* Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других
рубриках

150 Сердечная недостаточность
150.0 Застойная сердечная недостаточность
150.1 Левожелудочковая недостаточность
I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная
Имеются в продаже

А. Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов.
Тома 1, 2, 3 (книга 1), 3 (книга 2).
А. Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов.
Тома 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.
П. Бараш. Клиническая анестезиология. Пер. с англ.
Дж. Затучни. Лекарственные средства в акушерстве и гине-
кологии. Пер. с англ.
К. Рэдклиф. Европейские стандарты диагностики и лечения
заболеваний, передаваемых половым путем. Пер. с англ.
К. Уилисс. Атлас тазовой хирургии. Пер. с англ.
Т. Винд. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюш-
ная полость и малый таз. Атлас. Пер. с англ.
А. И. Ятусевич. Ветеринарная и медицинская паразитология.
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии
и хирургической стоматологии.
3-е изд., перераб. и дополненное.
Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия черепно-челюстно-лицевой области.
3-е изд., перераб’. и дополненное.
А. Э. Гуцан. Челюстно-лицевые операции. Справочник.