Оценка эффективности тромболизиса при инфаркте

Заболевания системы органов кровообращения занимают лидирующее место в структуре смертности населения Российской Федерации. Одной из основных причин смертности пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) [1]. Согласно современным рекомендациям, реперфузионная терапия как метод патогенетического лечения показана всем пациентам с ИМПST в кратчайшие сроки с момента возникновения ангинозного приступа [2]. Существует два основных способа реперфузии миокарда: тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), подразумевающее проведение коронарной ангиопластики и стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. Согласно данным большого количества международных рандоминизированных клинических исследований (МРКИ), первичное ЧКВ является наиболее эффективным способом реперфузии инфарцированного миокарда (ASSET, ASSENT I-III, EMERAS, TEAHAT, USIM). Однако повсеместное применение данного метода реперфузии ограничивается целым рядом организационных проблем, и в качестве альтернативы сохраняет свою актуальность ТЛТ в максимально ранние сроки ИМПST [3–5]. В сложившейся ситуации комбинированный подход, получивший название фармакоинвазивной стратегии (ФИС), включающий проведение тромболизиса с последующей ЧКВ, представляется оптимальным решением [6–9]. Однако в настоящее время не существует общепринятых методов прогнозирования и оценки эффективности тромболизиса, позволяющих определить дальнейшую маршрутизацию пациентов с ИМПST, а именно: проводить ли немедленно спасительное ЧКВ или перенести коронарную интервенцию на более поздние сроки. В связи с этим необходимость выделения надежных клинико-инструментальных критериев успеха/неуспеха медикаментозной реперфузии миокарда для выработки дальнейшей стратегии лечения пациентов с ИМПST является актуальной.

Целью настоящего исследования было выявление комплекса неинвазивных клинико-инструментальных показателей, характеризующих эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Материалы и методы исследования

Была изучена медицинская документация пациентов, находившихся на лечении в блоке кардиореанимации ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ в период с 2011 по 2014 гг. Для анализа отобрано 150 историй болезни, соответствовавших следующим критериям: установленный диагноз ИМПST; проведение системной ТЛТ; проведение контрольной коронарной ангиографии (КАГ) с оценкой антеградного кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) и последующим проведением ЧКВ.

ТЛТ осуществлялась препаратом тенектеплаза (Метализе) однократным болюсом 0,5 мг/кг в течение 5–10 секунд. Контрольная КАГ проводилась всем пациентам после ТЛТ. По данным контрольной КАГ у всех пациентов оценивалось наступление реперфузии, что позволило распределить истории болезни на две группы в зависимости от успешности ТЛТ: 1-я — с успешной реперфузией; 2-я — без реперфузии.

Результаты исследования

Произведена сравнительная оценка среднего значения показателя конечного специфического продукта расщепления фибрина — D-димера (исходно до ТЛТ, через 60 мин, 120 мин после ТЛТ) в 1-й и 2-й группах (табл. 1).

Как видно из табл. 1, исходно в группе 1 среднее значение показателя D-димера более чем в 2,5 раза превышало уровень до начала ТЛТ, чем в группе 2. При анализе 108 историй болезни пациентов 1-й группы нами был отмечен достоверный рост данного показателя более чем в 3 раза, превышающий нормальный уровень через 60 мин и в 4 раза превышающий нормальный уровень D-димера через 120 минут соответственно. Таким образом, можно предполагать, что исходно повышенный уровень D-димера до начала ТЛТ может быть предвестником эффективности тромболизиса. Кроме того, дальнейшее повышение уровня D-димера после ТЛТ более 50% от исходного достоверно чаще встречается в группе с состоявшимся тромболизисом.

Для решения поставленной в исследовании задачи оценить прогностическую ценность ЭКГ-критериев эффективности тромболизиса у пациентов с ИМПST, изучался суммарный подъем сегмента ST во всех отведениях с признаками ИМПST (∑ST) и определение отведения ЭКГ с максимальным подъемом сегмента ST (max ST).

Полученные данные показали, что значения показателя ∑ST до ТЛТ различны в зависимости от локализации ИМПST (табл. 2).

Как видно из табл. 2, до начала ТЛТ средние показатели ∑ST по группам наблюдения не имеют статистически значимых различий.

Через 60 мин после проведения ТЛТ в 1-й группе происходит достоверное снижение ∑ST более чем на 70% в сравнении с исходными величинами. Во 2-й группе имеет место лишь наметившаяся тенденция к снижению ∑ST. Данные изменения приведены в табл. 3.

Для измерения тесноты взаимосвязи (размера эффекта) между состоявшейся реперфузией на фоне применения ТЛТ и изучаемыми показателями был применен метод одномерного анализа с использованием стандартной формулы отношения шансов (ОШ). При этом рассчитывалось ОШ успешного тромболизиса при наличии фактора, способствующего его развитию, к шансам возникновения состоявшейся реперфузии при отсутствии подобного фактора.

Как представлено в табл. 4, шанс развития состоявшейся реперфузии при таком исходном показателе D-димера повышается более чем в 3 раза (ОШ 3,3, ДИ [1,468; 7,458]). Значение ОШ 8,29 при уровне р = 0,001 (точный критерий Фишера) и ДИ [3,73; 18,42] дает основание утверждать, что повышение уровня D-димера более 50% от исход­ного после ТЛТ является маркером состоявшегося тромболизиса.

Результаты однофакторного анализа с применением точного критерия Фишера, представленные в табл. 5, свидетельствуют, что высокий исход­ный уровень D-димера является предиктором эффективности ТЛТ.

Был проведен анализ различия абсолютных частот встречаемости состоявшейся реперфузии в двух независимых группах (с наличием или отсутствием снижения ∑ST ≥ 70% на фоне ТЛТ) с применением точного критерия Фишера и расчетом ОШ с 95% ДИ. Результаты представлены в табл. 6.

Как видно из табл. 6, снижение ∑ST ≥ 70% статистически значимо чаще встречалось в 1-й группе (71,3% и 21,4% соответственно, р = 0,0001). Таким образом, снижение ∑ST ≥ 70% является высокочувствительным предиктором состоявшейся реперфузии у пациентов, получивших ТЛТ.

Среди пациентов, получавших ТЛТ, снижение max ST ≥ 50% через 60 минут достоверно чаще наблюдалось в 1-й группе (р = 0,0001). Зависимость развития успешного тромболизиса от снижения max ST ≥ 50% по данным ЭКГ-исследования представлена в табл. 7.

Обсуждение результатов

Как известно, повышение концентрации D-димера указывает на наличие в кровотоке нерастворимых фрагментов фибрина, который является основным компонентом формирующегося тромба [10]. Концентрация D-димера прямо пропорциональна активности фибринолиза и массе лизируемого тромба. Следовательно, высокие показатели D-димера у изучаемого контингента пациентов указывают на наличие коронаротромбоза и активизацию собственной фибринолитической активности организма. Исходно высокие показатели D-димера перед проведением ТЛТ представляют значительный практический интерес, поскольку в доступной нам литературе не встречались публикации, посвященные изучению этого показателя в острейшую фазу ИМПST. Очевидно, что своевременное назначение ТЛТ существенно увеличивает шансы на окончательный лизис окклюзирующего ИСКА тромба и при этом следует ожидать дальнейшего роста концентрации D-димера. В анализируемой ситуации рост D-димера будет положительным событием, имеющим высокую предсказательную ценность в плане успешности ТЛТ. Таким образом, согласно полученным результатам, D-димер является и предиктором, и маркером успеха фармакологической реперфузии миокарда.

Общеизвестно, что степень повреждения миокарда при ИМПST прямо коррелирует с элевацией ST-сегмента [11]. Однако в доступной нам литературе не встречались работы с доказательной базой в виде проведения одномерного анализа с использованием стандартной формулы ОШ. Применение этого метода позволяет утверждать, что ∑ST ≥ 70% и max ST ≥ 50% являются маркерами состоявшейся реперфузии миокарда после ТЛТ.

Выводы

Выделенная совокупность предикторов и маркеров реперфузии миокарда позволяет быстро и точно, у постели больного и без использования дополнительных средств и технологий ответить на один из ключевых вопросов неотложной кардиологии: состоялся или нет медикаментозный тромболизис.

Предлагаемая методология оценки эффективности тромболитической терапии является объективной поддержкой процесса принятия оптимального врачебного решения по каждому конкретному пациенту в плане сроков проведения окончательной реваскуляризации.

Литература

1. Ежегодный Государственный Доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2013 г. // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. № 1. С. 3–8.
2. Руда М. Я. Острый коронарный синдром: система организации лечения // Кардиология. 2009. № 3. С. 4–9.
3. Марков В. А., Вышлов Е. В., Севастьянова Д. С. Сравнительная эффективность фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Кардиология. 2013. № 10. С. 18–22.
4. Остроумова Л. А., Шалаева С. В., Ярков И. В. и др. Роль современных стратегий в снижении риска смерти от острых коронарных синдромов // Уральский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 78–83.
5. Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ // Креативная кардиология. 2007. № 1–2. С. 204–213.
6. Гиляров М. Ю., Константинова Е. В. Преимущества фармакоинвазивного подхода с использованием тенектеплазы в лечении больных с острым коронарным синдромом // Трудный пациент. 2015. № 4. С. 25–28.
7. Затейщиков Д. А. Тромболитическая терапия тенектеплазой при остром коронарном синдроме в условиях реализации сосудистой программы // Трудный пациент. 2014. № 10. С. 5–11.
8. Попонина Т. М., Попонина Ю. С., Васильев А. Г. и др. Риск и выгода реперфузионных стратегий в лечении больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Российский кардиологический журнал. 2010. № 2. С. 556–578.
9. Capodanno D., Dangas G. Facilitated/Pharmaco-invasive Approaches in STEMI // Curr Cardol Rev. 2012. Aug. P. 177–180.
10. Peterson M. C., Syndergaard T., Bowler J. A systematic review of factors predicting door to balloon time in ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous intervention // Int J Cardiol. 2012. May 17; 157 (1): 8–23.
11. Politi L., Sgura F., Rossi R. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up // Heart. 2010. May; 96 (9): 662–667.

Е. М. Подгорная
Л. И. Маркова1, доктор медицинских наук, профессор
К. И. Теблоев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: markova-li@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf