Оценка глотания при инсульте

Что такое расстройство глотания (дисфагия)?

Одним из серьезных последствий инсульта может быть расстройство глотания (дисфагия). Нарушение прохождения пищи и жидкости через рот, глотку и пищевод в желудок может встречаться у значительного числа пациентов, которые перенесли инсульт. Для простоты можно сказать, что дисфагия – это трудности различной степени выраженности, которые возникают при глотании твердой пищи или жидкости.

Нарушения нервной регуляции вызывают слабость самых разных мышц, принимающих участие в акте глотания, что в свою очередь приводит к различным вариантам нарушения глотания (дисфагии):

1. Ослабление смыкания губ вызывает слюнотечение и выпадение пищи изо рта.
2. Слабость мышц щек становится причиной скопления пищи за щекой.
3. Слабость мышц языка вызывает трудности формирования и продвижения пищевого комка (что благоприятствует просачиванию жидкости в глотку над спинкой языка и попаданию ее в гортань еще перед глотком).
4. Ослабление движений корня языка кзади может способствовать сохранению остатков пищи в полости рта после глотка.
5. Недостаточное закрытие гортани при проглатывании пищи либо ухудшение сокращения мышц глотки или пищевода с накоплением пищи на входе в пищевод приводит к попаданию частиц пищи во вновь открывшуюся после глотка гортань. 

Что такое аспирация пищи и чем она грозит?

Все эти случаи опасны – существует высокий риск аспирации пищи, то есть попадания пищи и содержащихся в ней бактерий в дыхательные пути. Проникание пищи в бронхи и легкие способствует развитию различных заболеваний, в частности:

• аспирационного воспаления легких (пневмонии);
• нагноения (абсцесса) в легких.

Аспирация пищи может приводить к удушью (асфиксии) и смерти больного. Проникание пищи в легкие и бронхи может произойти незаметно для больного и окружающих, если она не вызывает кашля. В таком случае особенно велики риски для здоровья и жизни. Если вам нужна консультация врача по поводу нарушений глотания или других нарушений, развивающихся после перенесенного инсульта, вы можете найти доктора, который принимает в вашем городе и специализируется на вопросах реабилитации после инсульта в рубрике “Врачи в вашем городе” с помощью нашей интерактивной карты врачей по ссылке https://s.spadys.ru/specialists .

Как не пропустить расстройство глотания?

Выявить нарушения глотания у больных с поражением головного мозга – это одна из задач, стоящих перед врачами и медицинским персоналом. Ухаживающим за больным родственникам также важно помнить о признаках, указывающих на расстройства глотания или их риск. Что можно сделать, чтобы минимизировать потенциальный вред от нарушений глотания?

Для выявления нарушений глотания нужно внимательно понаблюдать за перенесшим инсульт человеком и расспросить его о том, есть ли у него затруднения при приеме пищи. Конечно же, если это в принципе возможно. Можно задать примерно такие вопросы: 

1. Ощущаете ли вы затруднения при глотании твердой пищи или жидкости?
2. Попадает ли во время еды жидкая пища в нос?
3. Уточните, что происходит при глотании?
4. Возникает ли у вас кашель, ощущение задержки пищи в горле или чувство нехватки воздуха при глотании?
5. Что облегчает вам глотание?

Проверьте, может ли перенесший инсульт человек:

• произвольно покашлять (то есть покашлять по своей воле, намеренно);
• вовремя проглотить слюну (не допуская ее истечения изо рта);
• облизать губы;
• свободно дышать. 

Необходимо обращать внимание на особенности пищевого поведения перенесшего инсульт человека. Часто некоторые особенности пищевого поведения могут свидетельствовать о трудностях, возникающих при глотании. К таким особенностям можно отнести:

• увеличение продолжительности приема пищи по времени;
• потеря интереса к еде, плохой аппетит или отказ от пищи; 
• избегание специфических типов пищи, например жесткой и сухой пищи (вроде печенья);
• беспокойство по поводу предстоящего приема пищи или жидкости.

В ходе приема пищи можно время от времени понаблюдать за перенесшим инсульт человеком, чтобы вовремя заметить признаки, указывающие на высокую вероятность наличия расстройств глотания. Такая внимательность на постоянной основе может стать источником стресса и напряжения для ухаживающего. О том, как родственники, близкие и друзья тех, кто перенес инсульт, справляются с психологическими перегрузками, можно почитать в нашей рубрике “Общение”. Там вы можете поделиться своей историей, спросить совета и получить поддержку от тех людей, кто изнутри знает все сложности, с которыми сталкиваются близкие тех, кто перенес инсульт (рубрика “Общение” находится по ссылке – https://s.spadys.ru/discussions).

Пробное кормление, к которому можно отнести прием и жидкости, и твердой пищи, всегда должно проводится под контролем и наблюдением. Проверку глотания можно проводить лишь в том случае, когда перенесший инсульт человек:

• находится в ясном сознании;
• бодрствует;
• сидит;
• способен контролировать положение головы;
• готов к общению. 

Во время пробного кормления, пациента нужно поддерживать так, чтобы он ровно сидел в вертикальном положении со слегка наклоненной вперед головой. Особую осторожность следует соблюдать при оценке глотания у тех людей, у которых уже есть другие заболевания дыхательной системы, так как для таких людей самая незначительная аспирация представляет очень большую опасность.

Как можно оценить способность к глотанию?

Оценка глотания жидкости после инсульта

Обычно в клинической практике сначала оценивают способность к глотанию жидкости:

1. Пациента просят проглотить примерно 50 мл воды. Для этого его последовательно поят с чайной ложечки, оценивая глотание как минимум первых трех ложек. Объем и скорость поступления воды можно также проконтролировать с помощью питьевой трубочки, используя ее как пипетку. 
2. Пациенту обычно не дают самому держать чашку или стакан с водой, так как он может попробовать выпить ее всю сразу, рискуя при этом аспирировать жидкость. 
3. Наблюдают за каждым глотком пациента. 
4. Особое внимание обращают на кашель, так как кашель может указывать на проблемы при глотании и одновременно защищать дыхательные пути от проникновения жидкости.

После каждого глотка пациента просят произнести тянущийся гласный звук (например, “аааах”). О наличии проникновения жидкости в дыхательные пути могут свидетельствовать:

• изменения в голосе больного, в особенности появление гнусавости, охриплости, влажных или булькающих звуков;
• возникновение кашля;
• наличие шумного дыхания или удушья после глотания.

Если человек успешно проглотил первые три ложки жидкости (так называемый “тест трех ложек”), переходят к следующему этапу и оценивают как пройдет проглатывание жидкости объемом в половину стакана. Оценка ведется по тем же самым критериям, что и “тест трех ложек”. На этом этапе пациенту объясняют, что пить нужно маленькими глотками и нельзя глотать всю жидкость залпом, и чашку, наполненную жидкостью, уже дают ему в руки.

Если никаких проблем или сложностей во время прохождения этого теста не возникает, пациенту обычно разрешают пить самостоятельно.

Оценка глотания твердой пищи после инсульта

Если пациент справляется с глотанием жидкости, переходят к оценке способности к глотанию твердой пищи. Особое внимание обращают на то, не выпадает ли пища изо рта. Выпадение может быть вызвано тем, что у человека, перенесшего инсульт, имеются следующие нарушения в работе органов, например:

• плохо смыкаются губы;
• язык давит вперед во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад. 

Сразу после первого глотка обследуют полость рта пациента. При слабости мышц языка пища может накапливаться между щекой и деснами или между нижней губой и деснами.

Техника безопасности при дисфагии после инсульта

Опасность аспирации пищи сохраняется некоторое время и после еды. После приема пищи рекомендуют находиться в вертикальном положении в течение 30 – 40 минут после приема пищи. Не следует осуществлять кормление, если существуют сомнения по поводу способности человека к глотанию. В этом случае нужно незамедлительно обращаться к врачу.

Близким людям, которые ухаживают за теми, кто перенес инсульт, и тем, кто сам перенес инсульт, необходимо быть внимательными и прислушиваться к телесным проявлениям, которые могут указывать на развитие дисфагии, и, конечно же, своевременно предпринимать терапевтические меры.

Что может говорить о развитии серьезной дисфункции? В первую очередь, присмотритесь, прислушайтесь, не появились ли следующие симптомы:

• частый кашель, как будто человек прочищает горло;
• голос при разговоре с характерным бульканьем;
• еда застревает в горле;
• жидкость выходит обратно через нос или рот;
• усилия для проглатывания пищи;
• учащенное сглатывание;
• проблемы с пережевыванием.

Все это должно насторожить самого пациента и ухаживающего за ним и стать поводом для обращения к лечащему врачу, логопеду и диетологу. Ухаживающие должны пересмотреть план лечения и внимательно отслеживать возможное ухудшение состояние перенесшего инсульт человека, например, снижение веса, и посоветоваться с врачами, ведущими пациента. Если у вас есть какой-либо вопрос о нарушении глотания или других нарушениях, часто возникающих после инсульта, вы можете задать его нашим консультантам онлайн вот по этой ссылке https://s.spadys.ru/questions в рубрике “Вопросы специалисту”.

Помимо консультации с врачами, пациенту и ухаживающему нужно самим придерживаться правил безопасности. Так, не стоит пользоваться трубочкой для напитков, необходимо сидеть с прямой спиной во время еды. В период восстановления особенно необходимо концентрироваться только на потреблении пищи и напитков, не отвлекаясь ни на что иное, особенно, если есть подозрения на дисфагию. При выборе еды и напитков следует особенно учитывать те, которые могут стать проблемными для людей с развивающимся затруднениями при глотании:

• водянистая пища (например, суп), а также чай, соки;
• пища с высоким содержанием клетчатки, а также пища, которую сложно разжевать: морепродукты, корнеплоды, зеленые листовые овощи;
• продукты с низким содержанием влаги – хлеб, картофель, выпечка;
• прилипающая к зубам пища;
• кислые и маринованные продукты, например, цитрусовые и консервированные огурцы;
• орехи и семечки.

И самое главное: никуда не надо торопиться во время еды, особенно, когда речь заходит о пище, которая является проблемной для перенесшего инсульт человека, даже если это пища, которую он всегда любил. Помимо восстановления навыка приема пищи и жидкости, человек, перенесший инсульт, сталкивается с необходимостью заново обучаться и другим казалось бы таким привычным и обычным вещам. О восстановлении других бытовых навыков – в нашей специальной подборке материалов.

Нарушение глотания и звукопроизношения после инсульта (видео)

Социальный проект Спадис проводит медико-образовательный цикл “Школа восстановления после инсульта Спадис” о реабилитации и профилактике повторных инсультов. Цикл состоит из онлайн-занятий, каждое из которых посвящено какой-либо теме, связанной с жизнью после инсульта. Онлайн-занятия ведут лучшие специалисты России: неврологи, логопеды, психотерапевты, реабилитологи.

Видео ниже – это запись одного из таких онлайн-занятий, которое рассказывает о нарушениях глотания и нарушениях звукопроизношения. Онлайн-занятие ведет Ольга Вячеславовна Серебровская, логопед высшей квалификационной категории, медицинский психолог, заместитель главного врача ГБУЗ “Центр патологии речи и нейрореабилитации” ДЗМ по психолого-логопедической работе: