Нитраты при лечении инфаркта

Нитраты при инфаркте миокарда. Нитраты в первые часы инфаркта миокарда

Нитроглицерин и нитраты “как класс” в рекламе не нуждаются. Нитроглицерин под язык! — каждому клиницисту знакомо его “волшебное” действие при лечении стенокардии, впервые описанное в 1879 г. д-ром Murrell. Нашим врачам известен также изосорбида динитрат для внутривенного введения, который отсутствует пока в клинической практике США.

Назначение нитратов позволяет:

– снизить пред- и постнагрузку за счёт смешанной вазодилятации (тем самым уменьшить потребность миокарда в кислороде);

– улучшить венечный кровоток (в том числе коллатеральный) за счёт прямой вазодилятации;

– предупредить коронароспазм;

– снизить агрегационную способность тромбоцитов.

До эпохи гигантомании в проведении клинических исследований и в дотромболитическую эру было собрано достаточно доказательств эффективности нитроглицерина при лечении инфаркта миокарда. Отметим, например, работу В. I. Jugdutt и др. (1988). Эти авторы у 310 больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST изучали эффективность длительного (в течение 36 ч) внутривенного капельного введения нитроглицерина (в малой дозировке для предупреждения выраженной гипотензии).

инфаркт миокарда

Всем больным проводили эхокардиографию при поступлении, спустя 6, 24, 48 ч, а также 10 сут. Терапия нитроглицерином приводила к уменьшению величины инфаркта миокарда (по данным активности КФК в крови), а также снижала частоту развития осложнений, способствовала более быстрому восстановлению функции левого желудочка и замедлению процессов его ремоделирования. У больных передним инфарктом миокарда достоверно уменьшалась внутрибольничная смертность, а также смертность через 3 и 12 мес.

Анализ обобщённых результатов дотромболитических исследований эффективности нитратов при инфаркте миокарда показал, что внутривенное назначение нитроглицерина позволяет снизить риск смерти на 35 % (2042 пациента, S. Yusuf et al., 1988). При использовании нитратов per os, в частности изосорбида мононитрата, также отмечена тенденция к снижению летальности при инфаркте миокарда (L. G. Fitzgerald, E. D. Bennett, 1990).

При терапии нитратами снижение внутрибольничной смертности происходило в основном в течение первой недели.

В двух больших исследованиях, проведенных в эру тромболизиса, — ISIS-4 и GISSI-3 (подробнее о них в разделе “Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента”) не наблюдалось достоверного снижения смертности на фоне лечения нитратами. В ISIS-4 изучали эффективность приёма изосорбида мононитрата (при рандомизации 30 мг препарата длительного действия, затем ещё 30 мг через 10— 12 ч, после чего по 60 мг в сутки в течение 6 недель), а в GISSI-3 — нитроглицерина (на протяжении первых суток вводили внутривенно, затем ежедневно использовали пластырь — 10 мг в течение 4 недель). В качестве примера приводим результаты исследования GISSI-3.

Однако эти данные нельзя считать “приговором” нитратам при лечении инфаркта миокарда, так как в обоих этих исследованиях больше половины больных из контрольной группы также принимали нитраты.

– Также рекомендуем “Внутривенное применение нитроглицерина. Изосорбида динитрат при инфаркте миокарда”

Оглавление темы “Лекарственная терапия инфаркта миокарда”:

1. Купирование болевого синдрома. Методы обезболивания при инфаркте миокарда

2. Аспирин в первые дни инфаркта миокарда. Дозировки аспирина при инфаркте миокарда

3. Длительность приема аспирина при инфаркте миокарда. Клопидогрел при инфаркте миокарда

4. Нитраты при инфаркте миокарда. Нитраты в первые часы инфаркта миокарда

5. Внутривенное применение нитроглицерина. Изосорбида динитрат при инфаркте миокарда

6. Показания к применение адреноблокаторов. Типы адреноблокаторов при инфаркте миокарда

7. Длительный прием адреноблокаторов. Эффективность адреноблокаторов при инфаркте миокарда

8. Урежение пульса на фоне адреноблокаторов. Дозировки бета-блокаторов после инфаркта миокарда

9. Сердечная недостаточность после инфаркта миокарда. Терапевтическая ценность инфаркта миокарда

10. Эффективность карведилола. Бета-блокаторы при сахарном диабете

Источник

Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда.

Улучшение кровообращения зон инфаркта, перинфаркта и ограничение зоны некроза (которая является важной детерминантой прогноза) достигается 3 путями: ранней реперфузией миокарда, снижением его энергетических потребностей и манипуляциями с источниками энергии, синтезируемой в миокарде. Дополнительные факторы, способные ограничить зону некроза в связи с реперфузией, — уменьшение коронарного спазма, улучшение систолической гемодинамики (повышение перфузионного давления и снижение КДД в ЛЖ) и стимулирование развития коллатералей. Быстрое вмешательство с целью защиты ишемизированного миокарда и сохранение его перфузии могут обеспечить достаточное время для анатомических и физиологических механизмов, которые ограничивают зону некроза.

Показано, что больные, пережившие обширный инфаркт миокарда, часто имели впоследствии заметную дисфункцию ЛЖ и бульшую летальность, чем перенесшие мелкоочаговый ИМ без тенденции к развитию сердечной декомпенсации.

Вазодилатация коронарного русла, снижение венозного возврата крови, постнагрузки на миокард ЛЖ (соответственно выравнивание дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью миокарда) и АД улучшают перфузию ишемизированных зон. С этой целью, особенно при трансмуральных ИМ, рецидивирующих ангинозных болях, сохранении ишемии миокарда, высоком АД, ОЛЖН и выраженной брадикардии (ЧСС менее 50 уд/мин), внутривенно капельно вводят нитроглицерин или перлинганит (0,1% раствора со скоростью 1 мл/ч), или изокет (со средней скоростью 10—15 капель в минуту или 30— 100 мкг/мин), или нитропруссид натрия (капельно медленно под контролем АД). Начальная скорость — 5 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин скорость введения повышают на 5 мкг/мин. САД при этом не должно падать ниже 100 мм рт. ст.

(А) Посткондиционирование при ИМ↑ST. Экспериментальный протокол клинического исследования посткондиционирования (ПостК).

Всем пациентам выполняли реперфузию окклюзированной коронарной артерии путем прямого стентирования.

После восстановления кровотока пациентов из контрольной группы (К) не подвергали последующему вмешательству.

У пациентов с посткондиционированием в течение 1 мин после прямого стентирования раздували баллон 4 раза по 1 мин с 1-минутным интервалом.

В целом процедура ангиопластики была завершена у всех больных.

(Б) Степень гиперемии и смещение сегмента ST во время реперфузии. Степень гиперемии была достоверно выше у пациентов с посткондиционированием по сравнению с контролем.

Через 48 час после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики максимальный подъем сегмента ST был меньше в группе посткондиционирования (р = 0,09).

Как правило, чем раньше ввели нитроглицерин, тем больше его эффект (препарат целесообразно вводить еще на догоспитальном этапе). Далее нитроглицерин вводят 2—5 дней в зависимости от наличия болевых приступов. Затем (после стабилизации состояния больного) дают внутрь в адекватной дозе нитраты пролонгированного действия: изосорбида динитрат по 20 мг через 4 ч (суточная доза 120 мг).

Вопрос об отмене нитратов у больных с инфарктом миокарда решают через 1—2 месяца (по мере стабилизации состояния пациента). Потом нитраты принимают по необходимости.

В Западной Европе стандарт лечения неосложненного инфаркта миокарда таков: ранняя первичная ангиопластика (или внутривенный тромболизис), внутривенно нитроглицерин, внутрь аспирин. Эта комбинация резко повышает эффективность лечения ИМ. Затем при неосложненном течении ИМ в период постельного режима (первые 5-7 дней) показан постоянный прием Р-АБ, аспирина и гепарина.

Консервативное лечение инфаркта миокарда ПЖ сводится к заполнению внутрисосудистого ложа в целях повышения преднагрузки и МОС. Некоторым больным необходимо вливать несколько литров жидкости в течение 1 ч. Важное значение имеет гемодинамический контроль (целевое венозное давление должно быть 15 мм рт. ст.), так как избыточное введение жидкости больному со значительным повреждением ПЖ может привести к дальнейшему снижению преднагрузки на ЛЖ и МОС. Если заполнение сосудистого ложа не привело к заметному росту УОС и ФВПЖ, то показано введение инотропных ЛС (добутамин).

ПЧКА, приводящая к реперфузии коронарной артерии, снабжающей ПЖ, значительно улучшает его функцию и клинический статус больных ИМ ПЖ с брадиаритмией, снижает 30-дневную летальность. Иногда используют ВАБК, но этот метод в большей степени влияет на ЛЖ. У большей части больных ИМ ПЖ, переживших острый период, через 48—72 ч наступает самостоятельное улучшение. В случае появление КШ, резистентного к лечению, иногда проводят иссечение предсердия, что убирает негативное влияние перемещения межжелудочковой перегородки на наполнение ЛЖ.

– Также рекомендуем “Ингибиторы АПФ в лечении инфаркта миокарда. Магния сульфат при лечении инфаркта миокарда.”

Оглавление темы “Принципы лечения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.”:

1. Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.

2. Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса.

3. Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда.

4. Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда.

5. Ингибиторы АПФ в лечении инфаркта миокарда. Магния сульфат при лечении инфаркта миокарда.

6. Осложнения инфаркта миокарда. Классификация осложнений инфаркта миокарда.

7. Ишемические осложнения инфаркта миокарда. Клиника ишемических осложнений.

8. Повторный инфаркт миокарда. Ранняя постинфарктная рецидивирующая стенокардия.

9. Разрывы сердца при инфаркте миокарда. Причины разрыва сердца при инфаркте миокарда.

10. Классификация разрыва сердца при инфаркте миокарда. Диагностика разрыва сердца.

Источник

Из статьи вы узнаете о препаратах из группы нитратов, механизме действия, показаниях, противопоказаниях к приему, побочных эффектах, взаимодействии с другими лекарствами, толерантности и синдроме отмены.

Описание, механизм действия нитратов

Нитраты (нитровазодилататоры) – это лекарственные препараты, способные расширять сердечные артерии, купируя приступ ишемической боли.

Растворы органических веществ этого типа стали использоваться в лечении стенокардии еще в конце XIX века, а уже в начале ХХ столетия медицинская практика получила первые капсульные препараты, таблетки под язык. Недостатком лекарств был кратковременный антиангинозный эффект. В конце 70-х годов прошлого века удалось синтезировать нитраты пролонгированного действия для лечения стенокардии, тем самым решив существующую проблему.

Препараты группы нитратов

Механизм действия нитратов складывается из купирования спазма сосудов и снятия боли. Суть – расслабление гладких мышц сосудистой стенки, увеличение просвета коронарных артерий, доставка необходимого питания и кислорода к миокарду. Для этого нитраты способны:

стимулировать работу коллатералей, по которым к сердцу доставляется дополнительный объем питательных веществ, предупреждая риск гипоксии и ишемии;
проявлять вазодилаторный эффект, уменьшая периферическое сопротивление крови, за счет чего падает нагрузка на сердечную мышцу;
расширять вены, что снижает венозной кровоток, компенсаторно улучшая кровоток в коронарах, снижая нагрузку на желудочки, улучшая сократительную способность кардиомышцы.

Попадая в организм человека нитраты мгновенно отдают группу NO (оксид азота), которая стимулирует синтез специального фермента – гуанилатциклазы, вызывает повышения концентрации гуанозинмонофосфата – нуклеотида, входящего в состав РНК.

Кумуляция этого вещества в сосудистых клетках приводит к расслаблению гладких мышц везде, где они присутствуют: коронарные артерии, бронхи, система мочевыделения, пищеварения. Одновременно с этим нитраты блокируют связь периферии и головного мозга: симпатическая система теряет контроль над сосудами и сердцем, спазм коронаров становится невозможным.

Болеутоляющий эффект поддерживается гемодинамической разгрузкой миокарда, что уменьшает потребность сердца в кислороде. Широкий просвет артерий в сочетании с минимизацией сопротивления при сердечном сокращении облегчает работу миокарда. Расширение вен при этом гарантирует ограничение возврата венозной крови к сердцу.

Применение нитратов балансирует электролитный состав крови, стимулирует дыхательные ферменты, улучшает состояние проводящей системы сердца, предупреждая аритмии. Помимо этого, препараты снижают давление в легочном круге кровообращения, купируя левожелудочковую недостаточность. Лекарства способны снижать склеивание эритроцитов, улучшая текучесть крови, давая возможность сердечной мышцы проще справляться с непривычной или чрезмерной для нее нагрузкой.

Переносимость и чувствительность к нитратам у пациентов строго индивидуальна. Одним достаточно таблетки для решения возникших проблем, которая не вызывает никаких неприятных ощущений. Другие страдают сильными приступами головных болей после приема минимальной дозы нитратов, что делает прием препаратов проблематичным, требует поиска альтернативы.

Длительность ангинального эффекта колеблется от часа до восьми. Поэтому очень важен правильный, неторопливый подбор нужного лекарства врачом для каждого пациента.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации нитратов. Все препараты делят по активному действующему веществу на три группы:

Группа нитроглицерина.
Изосорбида моно- и динитрата.
Нитроподобные средства.

По продолжительности болеутоляющего действия на:

короткие, длительность купирования приступа боли – до 1 часа;
средние – от одного до шести часов;
пролонгированные – до суток.

По фармакологическим формам на:

точка приложения – полость рта: таблетки под язык, жидкие капсулы, пластинки, аэрозоли;
пероральные, поступающие внутрь организма через рот: таблетки и капсулы;
ампульные растворы: для внутривенных или внутримышечных инъекций.

Показания к назначению

Основным показанием для использования нитратов является ангиоспазм сердечных артерий, ишемия, гипоксия миокарда. Сравнительно недавно лекарства применялись в дифференциально диагностических целях: с помощью Нитроглицерина отличали инфаркт миокарда от стенокардии (приступ кардиалгии купировался нитратами, развивающийся инфаркт – нет). Сегодня для диагностики ОИМ существуют более точные инструментальные и лабораторные методики, но при оказании первой помощи сердечникам по-прежнему нет лучшей альтернативы, чем Нитроглицерин или его аналоги.

Нитраты рекомендованы к приему при:

ишемии миокарда любого генеза (для профилактики приступа стенокардии – перед планируемой нагрузкой, для лечения – первая помощь);
левожелудочковой недостаточности;
гипертоническом кризе;
острой сердечной недостаточности (профилактика или купирование отека легких);
ХСН;
аритмиях на фоне ухудшения трофики сердечной мышцы;
комплексном лечении или профилактике тромбозов, тромбофлебитов.

Список препаратов разной длительности действия

Нитраты выпускаются в разных лекарственных формах: от таблеток, инъекций до трансдермальных или защечных пластинок. От формы препарата напрямую зависит продолжительность действия:

сублингвальные таблетки, капсулы, гранулы (срок годности истекает через два месяца с момента открытия флакона) или аэрозоли (в баллончике присутствует фреон – экологически опасное вещество, но больших преимуществ перед таблетками не отмечено) предназначены для быстрого купирования приступа стенокардии;
таблетки, капсулы для приема внутрь, растворы для инъекций – используют в схеме терапии ИБС, сердечной недостаточности.

Нитраты с эффектом действия до часа

Сюда относят препараты на основе нитроглицерина, изосорбида мононитрата и динитрата.

Нитроглицерин, таблетки под язык

Нитроглицерин начинает действовать через 60 секунд после приема, пик приходится на четвертую минуту приема, через полчаса действие заканчивается. Именно поэтому препарат можно принять еще пару раз с интервалом в 5 минут.

Инфузии нитроглицериновых нитратов рекомендованы при нестабильной стенокардии, ОИМ. Способ введения – капельница с постепенно увеличивающейся скоростью вливания. Обязателен контроль систолического давления (не менее 90 единиц). Боль проходит через пару минут. Поддерживающее введение продолжают до 10 часов.

К нитратам такого действия для профилактики приступа стенокардии или его снятия относят:

Нитроглицерин – сублингвальные таблетки (16 рублей), капсулы (10 рублей) и аэрозоли (предпочтительны при сухости во рту – 113 рублей);
Перлинганит – сублингвальные таблетки (729 рублей);
Карниланд – капли под язык (118 рублей);
Нитрокор – сублингвальные таблетки (57 рублей);
Нитроминт – спрей под язык (146 рублей);
Нитроспрей – нитрат в аэрозоли (103 рубля);
Изокет – периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды (909 рублей);
Изосорбида динитрат – таблетки под язык (29 рублей);
Изосорбид мононитрат – таблетки – 52 рубля, капсулы – 102 рубля.

Нитровазодилататоры, действующие до 6 часов

Нитраты этой группы представлены периферическими вазодилататорами, влияющими преимущественно на вены. Препараты демонстрируют болеутоляющий и противоангиоспастический эффект за счет:

уменьшения давления в легочном круге кровотока;
купирования гипоксии;
перераспределения коронарного тока крови, расширения самих коронаров;
повышения толерантности к физическим нагрузкам;
снижения нагрузки на левый желудочек;
расслабления гладких мышц;
балансировки электролитов;

При попадании в организм часть дозы лекарств начинает действовать уже через 10 минут, тогда как другая – всасывается в кровоток медленно, гарантируя продление терапевтического эффекта нитратов еще на 6 часов.

Нитросорбит

Такие лекарства уместны только для профилактики приступов стенокардии. Это ретардные средства на основе нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата для приема внутрь, которые выпускаются в разных формах и дозировках, что помогает легко корректировать количество препарата на прием. Примером могут служить:

Нитроглицерин ретард (Глицеролтринитрат) – 80 рублей;
Изокет ретард – 394 рубля;
Нитродурат – 140 рублей;
Нитросорбит – 40 рублей;
Нитрогранулонг – 60 рублей.

Кроме того, есть буккальные пластинки или таблетки-аппликаторы. Эти нитраты предназначены для купирования стенокардических болей или предупреждения повторных приступов на протяжении последующих 5 часов. Нитраты этой группы обладают самой высокой биодоступностью. К ним относят:

Дикор Лонг

Тринитролонг – 55 рублей;
Сустабуккал – 75 рублей;
Динитросорбилонг – обеспечивает терапевтический эффект на протяжении более 10 часов (66 рублей):
Дикор Лонг – 70 рублей.

Нитраты с эффективностью до суток

Нитраты пролонгированного действия – трансдермальные пластыри и спреи для купирования стенокардических приступов начинают действовать через полчаса, а заканчивают – через сутки. Препараты не очень популярны у пациентов из-за местного раздражающего действия на кожу, быстрого привыкания и дороговизны. Сюда включены:

Нитрокор

Минитрон (Нитрокор) – 50 рублей;
Нитродерм – 1860 рублей;
Нитродур – 330 рублей;
Нитро-лор – 41 рубль;
Нитроминт – 132 рубля;
Изодинит – 100 рублей

Противопоказания

Прием нитратов ограничен во многих случаях. Прежде всего, это таки распространенные патологические состояния, требующие экстренного вмешательства, сопряженные с риском для жизни. Например:

сосудистый коллапс с падением артериального давления ниже 90 мм рт. ст.;
кардиогенный шок;
резкое падение артериального давления;
приступ ишемии миокарда;
травма головы;
высокое внутричерепное давление;
ОНМК;
глаукома в закрытоугольной форме;
малокровие;
отек легких;
неконролируемая аритмия:
гиперчувствительность к препаратам.

Нитраты рекомендуются с осторожностью пациентам, у которых диагностирован атеросклероз сосудов головного мозга. При беременности препараты этой группы могут вызвать внутриутробную гибель плода. Грудное вскармливание предполагает отказ от нитратов или перевод младенца на искусственные смеси, поскольку, проникая в грудное молоко, лекарства вызывают расстройства гемодинамики у малыша, метгемоглобинемию.

Побочные эффекты

Побочные эффекты при использовании нитратов тоже не редкость. Их условно можно разделить на две группы: часто встречающиеся и наблюдающиеся в исключительных случаях. В первую группу включены:

сосудистые пульсации, мигрень;
гипотония, ВСД;
ортостатический коллапс;
учащенное сердцебиение;
замедление пульса при внутривенных инфузиях;
пунцовость лица;
быстрое привыкание к препаратам;
синдром отмены;
симптомы интоксикации;
загрудинный дискомфорт;
гипоксия с синюшностью носогубного треугольника (угроза жизни).

К редким побочным эффектам от приема нитратов относятся:

высокое внутриглазное давление;
кожные сыпи;
диспепсия;
метгемоглобинемия.

Толерантность и синдром отмены

Синдром толерантности становится бичом современной консервативной терапии. Фармакологические препараты, обладающие первоначально прекрасным терапевтическим эффектом, со временем практически перестают давать результаты от их назначения. Так происходит, например, при использовании антибиотиков из-за привыкания микробов к активным действующим антибактериальным веществам. С коронарными артериями происходит нечто подобное: сосуды перестают расширяться в ответ на применение нитратов.

Фармакологи нашли выход из этого положения. Ученые предложили создавать, так называемое, «безнитратное окно». Это промежуток времени, когда в кровотоке отсутствуют нитраты. Организм успевает «взбодриться». Например, вместо четырехкратного приема препарата, сделать его трехкратным, больше использовать ретардные, пролонгированные формы (сегодня синтезирована уже основа в виде изосорбида-5-мононитрата).

«Безнитратное окно» при его чрезмерном использовании имеет и обратную сторону. Частый перерыв в приеме нитратов влечет за собой синдром отмены. Например, Нитроглицерин и его производные широко используются в профилактических целях. Но это не что иное, как прерывистый способ введения препарата в организм. Прием нитратов осуществляется только перед физической нагрузкой. Причем применяют препараты пролонгированного действия.

Организм успевает привыкнуть к ним, а резкая отмена нитратной защиты провоцирует загрудинный дискомфорт с непредсказуемым развитием приступа. Поэтому в целях профилактики нитраты назначают только тем пациентам, у которых без применения лекарств приступ стенокардии неизбежен. Подбирают препараты с однократным приемом.

Нитраты при ишемии сердца

Ишемия

Варианты использования нитратов при ИБС разные. Стабильная стенокардия, например, коррелируется функциональными классами. При 1-2 ФК нитраты принимают только перед физической нагрузкой, в использовании сложных форм нет необходимости. ФК III-IV предполагают назначение пролонгированных средств (Кардикет-ретард, дважды/сутки). При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата (по 40 мг дважды/день).

Инфаркт или нестабильная стенокардия требуют большой осторожности. Применяется капельное введение нитратов под постоянным контролем уровня АД. Активность нитровазодилататоров усиливается в присутствии антагонистов кальция (Верапамил, Дилтиазем, Норваск), бета-блокаторов (Беталок, Пропранолол, Обзидан), ингибиторов ангитензина (Лозартан, Телмисартан, Расилез).

Взаимодействие с другими лекарствами (возможность комбинированного лечения)

Распространенность ИБС, стенокардии напряжения, покоя, других форм сердечно-сосудистой патологии автоматически предполагает включение нитратов в схему комплексной терапии или комбинированного лечения. При этом следует учитывать способность других лекарств снижать АД, что нежелательно при сочетании с нитратами. К средствам, способным вызывать гипотонию, относят:

препараты, стимулирующие потенцию (Силденафил, Виагра, БестДжек);
производные барбитуровой кислоты (Фенобарбитал, Барбитал, Гексобарбитал), в свободном доступе лекарств нет;
опиоиды (Налорфин, Пентазоцин, Бупренорфин);
трициклические антидепрессанты (ТАЦ) – Азафен, Амитриптилин, Фторацизин;
гипотензивные средства (Ренитек, Эналаприл, Кардосал, Лизиноприл, Квинаприл).

Аналогичным действием обладает этиловый спирт. Негативным может быть комбинация нитратов с гистамином, ангиотензином, карбахолином, фенилэфрином, атропин (М-холиноблокаторами), стимуляторами ЦНС, гормонами.

Литература

Мазур Н.А. Роль нитратов в лечении кардиологических больных в соответствии с принципами доказательной медицины и рекомендации по их практическому применению. Кардиология, 2005.
Лупанов В.П. Нитраты. В кн:. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей. Compendium Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова. 2-е изд. испр. и доп. М.: Литтерра, 2015.
Крыжановский С.А., Вититнова М.Б. Лекарственные средства для лечения коронарной болезни сердца (фундаментальная, клиническая и доказательная фармакология). Лекция 2, часть 1. Органические нитраты и их место в фармакотерапии коронарной болезни сердца. Терапевт, 2011
Тhadani U. Challenges with nitrate therapy and nitrate tolerance: prevalence, prevention, and clinical relevance journal. Amer J Cardiovasc Drugs, 2014.
Munzel T, Steven S, Daiber A. Organic nitrates: update on mechanisms underlying vasodilation, tolerance and endothelial dysfunction. Vascul Pharmacol, 2014

Людмила Жаворонкова

Высшее медицинское образование. 30 лет рабочего стажа в практической медицине. Подробнее об авторе

Последнее обновление: 24 января, 2020

Источник