Неотложная помощь при трансмуральном инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникшее состояние, которое характеризуется развитием очага омертвления в миокарде из-за остановки кислородоснабжения участка.

Острый коронарный синдром (ОКС) – симптомокомплекс, позволяющий заподозрить ишемические изменения в миокарде (ИМ, нестабильная стенокардия). Диагностируется на основании болевого синдрома и ЭКГ-признаков.

Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и успешно оказанная неотложная помощь при инфаркте миокарда значительно снижают показатели смертности, инвалидности и улучшают результаты дальнейшего лечения.

Оказание помощи пациенту в домашних условиях до приезда скорой помощи

Способность вовремя сориентироваться и оказать адекватную поддержку больному до приезда бригады скорой помощи в разы увеличивает его шансы на выживание.

Первую помощь при инфаркте миокарда нужно оказывать незамедлительно.

Алгоритм действий

Оказание первой помощи

Немедленно вызвать скорую помощь (в разговоре с диспетчером максимально четко сформулировать симптомы, озвучить подозрение на ИМ, чтобы на вызов приехала специализированная кардиологическая или реанимационная бригада).
Обеспечить больному полусидячее положение (возвышенное положение верхней половины туловища снижает преднагрузку на сердце).
Постараться успокоить пациента (эмоциональное и физическое напряжение увеличивает выброс вазоконстрикторов, что усиливает ишемию миокарда и увеличивает его потребность в кислороде).
Обеспечить приток кислорода (открыть окна, двери, включить кондиционер).
Снять верхнюю одежду и ослабить все сжимающие тело элементы (галстук, ремень, колье и т. д.).
При возможности измерить АД и посчитать пульс. При выраженной тахикардии принять «Анаприллин» 1 табл., гипертонии – «Каптоприл» 1 табл.
Дать «АСК» (150-325 мг) или «Клопидогрель» (100 мг). Эффект произойдет быстрее, если таблетки разжевать.
Сублингвально дать 1 табл. «Нитроглицерина». Повторять прием через каждых 5 минут (но не более 3-х доз).
До приезда скорой помощи запрещено принимать ненаркотические анальгетики!

Если больной внезапно потерял сознание, перестал дышать и произошла остановка сердца, необходимо до приезда врачей выполнять сердечно-легочную реанимацию:

расположить пациента лежа на спине, запрокинуть голову назад, подложить под шею валик, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика обтурации дыхательных путей языком);
проверить пульс на сонной артерии;
проводить непрямой массаж сердца и делать искусственное дыхание с частотой 30:2, если процедуру выполняет один человек, или 15:1, если вдвоем. Нажатия стоит проводить быстро (100 в минуту), ритмично и с достаточной силой для обеспечения сердечного выброса;
через каждых 2-3 минуты проверять, не появился ли пульс.

Неотложка на догоспитальном этапе

Стандарт приезда бригады ЭМП в городе равняется 10 минутам, за городской чертой – 20 минут после регистрации вызова в диспетчерской службе. Если принимать во внимание метеоусловия, эпидситуацию и дорожную ситуацию, возможно превышение времени (не дольше чем на 10 минут).

Согласно протоколу, алгоритм действий бригады по прибытию к больному включает:

Сбор анамнеза (при возможности).
При потребности проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
Проведение осмотра и физикального обследования с оценкой состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Регистрация 12 отведений ЭКГ с повтором через 20 минут.
Пульсоксиметрия (при сатурации ниже 95% – кислородная поддержка масочно или через носовые канюли 3-5 л/мин.).
Определить уровень тропонинов I, T в крови (при наличии портативного теста).
Обеспечение венозного доступа.
Собственно оказание экстренной медицинской помощи:
- «Нитроглицерин» 0,5-1 мг каждые 10 минут. При выраженном болевом синдроме в/в капельное введение под контролем САД (не ниже 90 мм рт. ст.);
- купирование ангинозного приступа наркотическими анальгетиками. Предпочтительно «Морфин» по 2-5 мг каждые 10-15 минут до прекращения болевого синдрома (суммарная доза не выше 20 мг);
- «АСК» 150-325 мг разжевывая, если пациент не принимал ее до приезда скорой помощи;
- проведение двойной антитромбоцитарной терапии – «Тикагрелор» 180 мг, при его отсутствии назначают «Клопидогрель» в дозе 300 мг;
- бета-блокаторы короткого действия – «Пропранолол», «Метопролол»;
- снизить нагрузку на миокард путем снижения АД и коррекции гемодинамических нарушений.

При возможности рекомендовано проведение тромболизисной терапии ТЛТ (стрептокиназа, альтеплаза, актилизе) на догоспитальном этапе. Если тромболизис получается провести в течение 2 часов от начала ишемических изменений (оптимально за 60 минут), это может оборвать развитие некроза при ИМ, уменьшить область поражения и основательно снизить смертность. ТЛТ не эффективна, если от начала болевого приступа прошло больше 12 часов. Также процедуру не выполняют при наличии абсолютных противопоказаний: интракраниальное кровотечение или геморрагический инсульт за последние 3 месяца, злокачественное новообразование мозга, аневризма брюшного отдела аорты с тенденцией к расслоению, кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца, нарушения системы гемостаза.

Всех пациентов с ОКС госпитализируют в реанимационное отделение специализированного кардиологического стационара с возможностью выполнения экстренной ангиографии и реперфузионных вмешательств.

От чего зависит успех оказания первой помощи больному с инфарктом миокарда?

Качество оказания первой помощи пациенту зависит от множества факторов:

знаний человека, оказывающего помощь, алгоритма действий при инфаркте, умения выполнять реанимационные действия;
времени, прошедшего от приступа до начала действий;
медикаментозного обеспечения и инструментальной поддержки (тонометр, «Нитроглицерин», «Аспирин»);
укомплектованности бригад скорой помощи необходимой аппаратурой, препаратами, квалификации персонала;
удаленности от специализированных кардиологических отделений.

Также существуют факторы, усугубляющие течение инфаркта, и тем самым снижающие шансы на успех:

возраст старше 70 лет;
сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение, патология почек, распространенный атеросклероз, гиперхолестеринэмия, гипертоническая болезнь);
безболевое начало ишемии или атипичная клиническая картина;
обширный очаг некроза (трансмуральный ИМ) с кардиогенным шоком;
возникновение тяжелых аритмий и нарушений сердечной проводимости.

Выводы

Рационально оказанная первая помощь больному с ИМ напрямую повышает шансы пациента выжить и уменьшает вероятность возникновения осложнений в дальнейшем.

Как показала мировая практика, много смертей происходит еще до прибытия специализированных медицинских бригад.

Поэтому очень важно обучать пациентов распознавать первые признаки приступа и уметь оказать себе помощь в самом начале ситуации. Все больные из группы риска должны соблюдать рекомендации врача и придерживаться принципов здорового образа жизни.

Также важно проинформировать родственников пациента о том, как распознать начало развития ишемии и о правилах оказания первой помощи при инфаркте в домашних условиях.

Источник

Трансмуральный инфаркт миокарда

Трансмуральный инфаркт миокарда — это наиболее тяжелая форма некроза кардиальной мышцы, при которой поражаются все слои сердца. Проявляется выраженным болевым синдромом, беспокойным поведением, лихорадкой. Главный этиологический фактор состояния — атеросклероз. Выявление патологии производится с помощью электрокардиографии, лабораторных анализов крови, ангиографии с контрастом. Лечение включает в себя методы консервативной терапии, но приоритетным, наиболее эффективным является хирургическое вмешательство в виде коронарного стентирования, шунтирования, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

Общие сведения

Трансмуральный инфаркт миокарда — одна из самых тяжелых, жизнеугрожающих патологий сердца, уже многие годы остающаяся ведущей причиной смерти больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Госпитальная смертность достигает 10%, а в некоторых регионах России 15%. В течение года после интенсивной терапии умирает еще около 10%. Половина больных с тяжелой формой кардиального некроза погибает на догоспитальном этапе. Мужчины 40-60 лет болеют чаще женщин, пик заболеваемости отмечается после 50 лет. Основная группа пациентов — люди с сопутствующим сахарным диабетом, гиперлипидемией, отягощенным семейным анамнезом.

Трансмуральный инфаркт миокарда

Причины

Подавляющее большинство случаев инфаркта миокарда является следствием окклюзии главного ствола или ветви коронарной артерии. Процесс сопровождается значительным ухудшением снабжения кровью сердечной мышцы. При увеличении нагрузки на кардиальную мышцу она начинает испытывать гипоксию, ее функции снижаются, что приводит к последующему некрозу. В рамках современной медицины выделяют несколько причин сужения просвета венечных сосудов:

Атеросклероз. Ведущий фактор развития инфаркта, обнаруживаемый у 95% людей, умерших от крупноочаговых процессов. Частый признак — высокий уровень липидов крови. Перекрытие диаметра артерии более чем на 75% вызывает отмирание тканей.
Тромбоз. Флотирующие образования в кровотоке могут попадать в коронарные сосуды двумя путями: из левого желудочка, в котором образуются в результате фибрилляции предсердий и клапанных патологий, либо при незакрытом овальном окне.

К факторам риска развития инфаркта относят отягощенную наследственность (сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников), возраст старше 50 лет, многолетний стаж курения. Провоцировать отложение липидов в стенках сосудов может ожирение, недостаточная физическая активность. Группу риска составляют пациенты с установленной артериальной гипертензией, сахарным диабетом, системными заболеваниями (особенно васкулитами).

Патогенез

Трансмуральный инфаркт развивается вследствие нарушения кровоснабжения сердечной мышцы. Адекватность коронарного кровотока запросам миокарда определяется наполненностью венечных артерий, которое зависит от аортального давления и сосудистого сопротивления, насыщенности кислородом, колеблющейся в зависимости от нагрузки на сердце и частоты его сокращений, а также составом плазмы и форменных элементов, меняющемся при гипогидратации, анемиях, токсических отравлениях. Любое нарушение баланса приводит сначала к ишемии, затем к омертвлению кардиальных клеток.

Крупноочаговый характер патологии практически всегда находит отражение в интенсивном болевом синдроме. Это связано с массивным поражением кардиальной мышцы, активацией большого количества болевых рецепторов, значительным снижением ее функции. Массивный очаг некроза может стать причиной попадания в кровь большого количества продуктов распада (миоглобин, тропонины) с развитием системного воспалительного ответа — резорбционно-некротического синдрома.

Симптомы

Трансмуральный инфаркт миокарда обычно имеет выраженную клиническую картину. Наиболее характерным симптомом является интенсивная боль, способная иррадиировать в левую сторону тела — руку, шею, спину, челюсть. Кардиалгия при данной патологии напоминает хорошо знакомый пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы приступ стенокардии, но, в отличие от него, крайне сложно купируется, длится более 20 минут.

Применение нитроглицерина, оправданное в большинстве случаев, не дает должного эффекта даже после трех таблеток. Также малоэффективно изменение положения тела, подача свежего воздуха, холодное питье. Помимо боли пациенты могут ощущать головокружение, тошноту вплоть до рвоты. При выраженной сердечной недостаточности на фоне инфаркта появляется одышка, особенно выраженная у женщин. Поражение массивного участка миокарда приводит к нарушению проведения импульса, тахикардии, экстрасистолии, различным блокадам. К общим признакам относят холодный пот, угнетение сознания или эмоциональное возбуждение, выраженную слабость.

Ретроспективно диагностируется около 50% случаев патологии, особенно у пожилых людей или больных сахарным диабетом на фоне развившейся нейропатии, в состоянии после трансплантации сердца. В подобных случаях инфаркт начинается без боли в грудной клетке, поэтому второстепенные признаки приобретают ведущую роль. Нетипичная манифестация может включать в себя инсульт, острый психоз, расстройства пищеварения, периферические эмболии.

Если к общему состоянию присоединяется резорбционно-некротический синдром, к прочим симптомам добавляется повышение температуры тела до 38-39° С на протяжении более 5-7 дней, лейкоцитоз до 15х109/л с преобладанием нейтрофильной фракции. В анализе крови обнаруживается высокая скорость оседания эритроцитов в течение нескольких недель, анэозинофилия. Больные отмечают озноб, сменяющийся жаром, потливость, выраженную слабость.

Осложнения

Трансмуральный инфаркт миокарда способен привести к целому ряду жизнеугрожающих состояний. Самое частое осложнение — нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков. Нередко наблюдается сердечная недостаточность, обычно – левожелудочковая, сопровождающаяся хрипами, сердечной астмой, отеком легких. Специфическим именно для массивного некроза сердечной мышцы является кардиогенный шок, для которого характерно критическое уменьшение сердечного выброса, падение давления.

К менее частым последствиям относят эмболии в системе легочной артерии, аневризму и разрыв стенки сердца с тампонадой. При затрагивании инфарктом сосочковых мышц может возникнуть недостаточность митрального клапана с острой кардиальной недостаточностью. Описаны случаи так называемого постинфарктного синдрома, появляющегося через одну или несколько недель после болезни как иммунологическая реакция на некротическую ткань. Протекает как перикардит или плеврит с выраженной эозинофилией.

Диагностика

Физикальное обследование не позволяет выявить каких-то надежных диагностических признаков, подтверждающих либо опровергающих инфаркт миокарда, однако имеет большое значение в процессе оценки тяжести состояния больного. Визуально пациент обычно беспокоен, бледен, кожа покрыта холодным потом. Артериальное давление может повышаться на пике болевого приступа, сочетаться с тахикардией. Нередко нарастают признаки левожелудочковой недостаточности. Из инструментальных методик врачи-кардиологи используют:

Электрокардиографию. Базовый метод диагностики. Изменения на ЭКГ появляются уже во время стенокардии и проходят ряд характерных стадий. Трансмуральный инфаркт характеризуется глубоким и широким зубцом Q, снижением амплитуды R, сегмент ST поднимается над изолинией. Через несколько дней формируется отрицательный зубец Т, сегмент ST снижается. Локализацию процесса определяют по грудным отведениям.
Лабораторные методы. Массивный некроз мышечной ткани находит свое отражение в общем анализе крови. У пациентов обнаруживается выраженный лейкоцитоз на фоне лихорадки, лейкоцитарный сдвиг влево, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе повышается значение внутриклеточных ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ), отмечается высокий уровень креатининфосфокиназы, тропонинов.
Коронарная ангиография. Рентгенологический метод, помогающий установить окклюзию коронарной артерии тромбом, оценить функцию желудочков, риск аневризм или разрыва стенок. Является обязательным компонентом предоперационной подготовки перед аортокоронарным шунтированием, ангиопластикой.

Лечение трансмурального инфаркта миокарда

Все больные с подозрением на данную патологию подлежат скорейшей госпитализации в специализированные отделения — реанимации, неотложной кардиологии, сосудистые центры. Терапию начинают на этапе до госпитализации, особенно при активном вызове скорой медицинской помощи, и продолжают стационарно. Больному прописывается строгий постельный режим, психический и эмоциональный покой, диета.

Консервативная терапия

Важнейшей начальной целью лечения является адекватное обезболивание, предотвращение шоковых состояний, жизнеугрожающих аритмий. Применяют сильные обезболивающие средства (морфин, промедол, трамадол), комбинируемые с атропином, кордароном. Назначают ингаляции кислорода, при угрозе фибрилляции желудочков используют дефибрилляцию либо внутривенное введение лидокаина. При подозрении на тромбоз показаны антикоагулянты прямого действия, преимущественно гепарин или стрептокиназа в больших дозировках.

Хирургическое лечение

Непосредственная цель инвазивных методов — восстановление адекватного кровоснабжения миокарда (реваскуляризация). Своевременно сделанная операция может значительно уменьшить зону некроза, снизить риск осложнений, предупредить рецидивы патологии. В настоящее время хирургическое лечение является приоритетным методом в терапии ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, позволяет добиться тех результатов, которые недоступны при медикаментозном воздействии. Применяются:

Чрескожная коронаропластика. Расширение просвета сосуда достигается путем введения в него сетчатой металлической трубочки. Манипуляция провидится под рентген-контролем, чаще с доступом из бедренной или подключичной артерии. Результат вмешательства по многом зависит от материала, из которого изготовлен стент. В последующем от пациента требуется долгосрочный прием лекарственных средств (гиполипидемических, антитромбоцитарных).
Аортокоронарное шунтирование. Суть операции заключается в создании обходного пути для тока крови в обход склерозированного или тромбированного участка сосуда. Это более серьезная манипуляция, приводимая на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. В качестве шунта может применяться как эндогенный материал (части дистальных артерий), так и искусственные импланты.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Перспективный хирургический метод лечения, появившийся в последние годы. С помощью специальной лазерной установки в миокарде проделывается несколько десятков тонких сквозных ходов глубиной плоть до желудочковых полостей. По этим ходам кровь поступает непосредственно из камер к мышечным клеткам, минуя коронарные сосуды.

Прогноз и профилактика

Трансмуральный инфаркт наиболее неблагоприятен по прогнозу вследствие высокой вероятности летального исхода еще до момента оказания медицинской помощи, 20% вероятности гибели в первый месяц после приступа. Полноценная своевременная помощь минимизирует эти риски. Профилактика состояния, главным образом, сводится к предупреждению или коррекции атеросклероза. Важна нормализация массы тела, уровня липидов крови, контроль артериального давления, отказ от вредных привычек. Эти мероприятия особенно необходимы лицам с неблагоприятным семейным анамнезом.

Источник