Неотложная помощь при инсульте неврология

По статистике врачей, чем раньше человеку оказана первая помощь при инсульте и чем раньше он доставлен в больницу, тем выше шансы у него не только выжить, но и восстановиться за короткое время. Максимальный срок, в течение которого больного нужно доставить в лечебное учреждение – 3 часа. До приезда врачей оказание получившему удар человеку первой помощи – шанс сохранить ему жизнь и здоровье в дальнейшем.

Первые признаки

При инсульте у пострадавшего блокируется кровообращение в каком-либо отделе мозга, во время сосудистого спазма или разрыва. При этом мозг перестает получать кислород, ткани отмирают, человек теряет на время или навсегда некоторые навыки, за которые отвечает пострадавший участок мозга (речь, координация, зрение).

Важно! Сильным спазмом или закупоркой сосудов характеризуется ишемический инсульт, разрывом – геморрагический. Первая помощь при разных типах удара будет немного различаться, поэтому необходимо понять, какой именно случай перед вами.

Ишемический

Фото 1 Сосудистый спазм или закупорка сосудов могут произойти внезапно.

Нужно обязательно оказать человеку первую помощь, если у него наблюдается хотя бы несколько из следующих симптомов или целая группа признаков:

резкое онемение рук или ног;
потеря ориентации – человек на время забывает, кто он, куда идет или едет;
пострадавший не может правильно сказать простую фразу, плохо понимает вопросы;
теряет зрение – полностью или частично;
основной признак – невозможность улыбнуться, улыбка либо не выходит вовсе, либо получается кривой, асимметричной;
паралич конечности – в тяжелых случаях;
потеря контроля над языком — он может быть слегка высунут, при этом отклоняется в сторону.

Также могут быть неврологические нарушения – кратковременная потеря сознания, резкая головная боль, пострадавшего начинает мутить или рвать.

Геморрагический

Крайне тяжелый тип заболевания, проявляется в виде разрыва сосудов в области мозга, кровоизлиянием и сопровождается такими симптомами:

потеря сознания;
рвота;
резкая, непереносимая головная боль;
прилив крови к лицу;
серьезные нарушения речи;
резкий скачок давления;
учащенный пульс;
паралич или сильное онемение частей тела — справа или слева;
невозможность поднять симметрично обе руки вверх или развести в стороны;
светобоязнь, усиление симптоматики при громких звуках;
кома.

Важно! Чем быстрее пострадавшему оказать первую помощь – тем выше шансы на благополучный исход. При первых признаках инсульта у себя или окружающих необходимо немедленно вызвать скорую и приступить к комплексу оказания первой помощи.

Далее пойдет речь о том, что нужно делать при первых признаках инсульта и как оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе.

Что делать до приезда скорой помощи?

Фото 2 При ударе необходимо обеспечить больному достаточное количество свежего воздуха, не допустить попадания рвотных масс в горло и легкие, обеспечить покой и тепло и обязательно поместить пострадавшего в горизонтальное положение.

Также по возможности нужно не дать больному самостоятельно двигаться, собрать анамнез (для правильной первичной диагностики).

Если в помещении или на улице прохладно — укрыть ноги и нижнюю часть туловища одеялом или куртками.

Если у больного судороги — повернуть его набок и попытаться вставить между зубами сложенный платок.

Алгоритм действий

Что делать, если все симптомы мозгового нарушения налицо, и больной находится в домашних условиях? В первую очередь следует выполнить такой алгоритм действий для неотложной помощи:

успокоить и себя, и пострадавшего — повышенная нервозность может ухудшить состояние больного, привести к скачку давления;
проверить всю симптоматику — пульс, давление, проблемы с сознанием и речью;
при наличии хотя бы двух симптомов — немедленно позвонить в скорую, подробно описав состояние человека;
спросить у пострадавшего (если он вам не знаком) обстоятельства удара и наличие заболеваний (гипертонии, сахарного диабета);
уложить больного – если есть рвота, то набок, если нет — на спину, приподняв голову и ноги;
расстегнуть рубашку или куртку на пострадавшем, если удар произошел в помещении — открыть окно;
если больной потерял сознание или не дышит — по возможности провести искусственное дыхание и массаж сердца;
если давление у больного высокое и у него есть таблетки — дать лекарство. До приезда врачей это единственные препараты, которые можно дать человеку при инсульте.

Также в некоторых случаях облегчить состояние пострадавшего может легкий массаж ушей и головы. Аналогичная доврачебная помощь нужно оказать и в случае инфаркта.

Важно! До приезда скорой нельзя давать больному никаких лекарств, поить водой или пытаться накормить. Это может смазать симптоматику и привести к дополнительным приступам рвоты.

Особенности

В домашних условиях или в любом помещении необходимо обеспечить пострадавшему приток свежего воздуха — открыть форточку или окно, даже если на улице мороз.

Если человек потерял сознание — не нужно пытаться поднять его на кровать, лучше оставить на полу, положив под голову подушку или куртку и укрыв ноги одеялом.

Важно! Если удар случился с человеком в магазине или в торговом комплексе — попросить окружающих вызвать охрану или администратора. Работник поможет оказать экстренную помощь — обслуживающий персонал этому очень часто обучают.

Спросить у человека, не страдает ли он от гипертонии, не принимает ли лекарства. Если ответ будет утвердительным — попросить охрану принести манометр, измерить давление. Аппарат для измерения давления можно попросить в аптеке, также они зачастую есть у администратора в аптечке для оказания первой помощи.

При необходимости — дать пострадавшему лекарство от давления, если оно есть у него в сумочке.

Полезное видео по теме:

Нюансы при геморрагическом типе

При разрыве сосудов необходимо, помимо стандартных мероприятий, приложить к голове пациента холодное полотенце, лед из морозилки, пакет с замороженными овощами — это снимет отек и поможет не допустить обширного кровоизлияния.

Пострадавшего нельзя перемещать до приезда врачей — допустимо только аккуратно перевернуть его на бок или повернуть голову.

Важно! Нельзя переворачивать пострадавшего на живот! Идеальное положение — на боку, со слегка приподнятой головой, на голове лед, на ногах — грелка.

Хорошо растереть больному стопы и кисти рук, можно использовать капельку масла.

Нюансы при ишемическом типе

Согласно стандартам оказания медицинской помощи, при ишемическом инсульте, если у больного высокое давление и он в сознании, можно дать таблетки, выписанные врачом до этого.

Если больной сильно покраснел, потеет — протирать лицо и тело влажным полотенцем.
Укрыть пострадавшего одеялом, не допуская переохлаждения.

Если удар случился на улице

Фото 3 Если у человека удар произошел на улице — попросите окружающих вызвать скорую медицинскую помощь.

Лучше при этом обратиться к конкретному человеку — так вы ускорите процесс приезда врачей.

Попросите кого-то из проходящих мимо людей помочь вам уложить пострадавшего.

Не нужно поднимать потерявшего сознание на скамейку, пытаться занести в машину — это может ухудшить его состояние. Что стоит сделать обязательно:

Положите больного на бок (если его рвет) или на спину. Под голову и плечи подложите сложенную в несколько раз куртку, если такой возможности нет — держите голову пострадавшего в приподнятом состоянии до приезда скорой;
Расстегните на пострадавшем куртку, рубашку, обеспечьте приток свежего воздуха;
Врачам при вызове максимально подробно опишите самочувствие человека (в сознании ли он, дышит ли, прерывистый ли пульс, кожные покровы бледные или синюшные, есть ли рвота);
Разотрите ладони пострадавшего, мочки ушей;
Оставайтесь с человеком до приезда врачей, при необходимости — оставьте доктору в скорой свой телефон.

Не допускайте переохлаждения больного, обязательно укройте ему ноги, наденьте перчатки, если на улице прохладно.

Как помочь себе при ударе

Какие действия нужно предпринять, если удар произошел с вами — на улице или дома?

Самое главное — успокоиться. Если есть возможность — позвать на помощь.

Важно! На улице или в общественном помещении нужно обратиться к конкретному человеку — девушке, молодому человеку, мужчине — и попросить вызвать скорую, объяснив, что по всем признакам у вас инсульт.

Пошаговое руководство:

Если приступ случился дома и вы в сознании — аккуратно, не делая резких движений, позвонить в неотложную помощь, объяснить симптоматику, заранее открыть дверь и лечь на диван или на пол.
Расстегнуть верхнюю одежду.
Если чувствуете, что произошел скачок давления — принять лекарство, выписанное врачом.
Также можно положить под язык таблетку валерианы.
Дождаться приезда врачей, сообщить близким, в какую больницу вас повезут.

Главное — не делать резких движений и не паниковать, чтобы не вызвать еще большее повышение давления.

Что запрещено делать?

Фото 4 Непрофессионально оказанная помощь может ухудшить состояние пациента.

Что категорически запрещено делать при инсульте:

Трясти пострадавшего, пытаться поднять его, резко переворачивать со спины на бок;
кричать, впадать в истерику вместо помощи;
пытаться напоить водой или накормить получившего удар;
пытаться привести его в сознание нашатырем, хлопанием по щекам;
давать любые лекарства.

Важно! Во время реанимации нельзя опускать голову больного ниже уровня грудной клетки!

Самое же главное, что нельзя делать – быть равнодушным и пройти мимо, если человеку плохо.

Насколько важна экстренная помощь

По утверждению врачей скорой, правильно оказанная начальная помощь при инсульте:

в 50 – 60% случаев спасает жизнь при серьезном геморрагическом инсульте;
в 90% случаев больным с ишемическим инсультом в легкой форме позволяет полностью поправиться.

Вовремя оказанная первичная помощь дает пострадавшему шанс не только на выживание, но и на дальнейшую полноценную, здоровую жизнь.

Люди, вовремя получившие первую помощь, как правило, быстрее проходят восстановление, так как повреждения мозга у них меньше.

Инсульт — страшное заболевание, которое может случиться в любой момент с каждым. Равнодушие, не вовремя оказанная помощь могут привести к необратимым последствиям – смерти или тяжелой инвалидности пострадавшего.

Обращайте внимание на окружающих, если есть подозрение, что у человека рядом произошел удар – попросите его пройти простой тест – улыбнуться и поднять обе руки вверх. Если человек сделать этого не может – вызывайте врачей и окажите помощь. Помните – каждая минута промедления может стоить пострадавшему жизни.

Источник

СИНДРОМ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИНСУЛЬТЫ)

Инсульт, (ОНМК) — быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти.

ОНМК проявляется клинически вследствие кровоизлияния (субарахноидального или внутримозгового) или тромбоишемии головного мозга —геморрагический и ишемический инсульты.

Различают еще преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором очаговая симптоматика подвергается регрессу до 24 часов.

Ведущие симптомы:

· головная боль, головокружение;.

· парезы, параличи;

· нарушения сознания.

Этиология. Причиной инсультов могут быть: атеросклероз мозговых сосудов, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, повышение свертываемости крови, остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Способствующие факторьь: психическое и физическое напряжение, употребление алкоголя, перегревание и другие.

При геморрагическом инсульте происходит кровоизлияние в ткань мозга или в желудочки мозга, или в под- паутинное пространство.

При ишемическом инсульте нарушается кровоснабжение участка мозга (тромб, спазм сосуда) и развивается инфаркт мозга (некроз).

Клиническая картина и симптомы

Геморрагический инсульт

Наступает, как правило, остро без предвестников в момент физического или эмоционального напряжения.

Симптомы в первые 1-2 часа (I период):

· сильная головная боль;

· падение и потеря сознания;

· парезы и параличи на стороне, противоположной кровоизлиянию;

· АД может быть еще повышено.

Симптомы II периода:

· АД снижается;

· дыхание хрипящее, шумное;

· зрачки на свет не реагируют;

· зрачки узкие или расширены;

· позывы на рвоту;

· багрово-красный цвет лица;

· голова и глаза повернуты в сторону геморрагического очага;

· сглаженность ноеогубной складки на стороне пара лича;

· опущение угла рта;

· снижение тонуса мышц;

· возможно появление менингеальных симптомов;

· лихорадка в первые-вторые сутки.

ДМИ. Осмотр глазного дна (геморрагии). OAK — лейкоцитоз. ЭЭГ — тета- и дельта-ритм.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Начинается постепенно. Для него характерны предвестники, которые появляются за несколько часов, суток или даже месяцев до инсульта.

Предвестники:

· тупые головные боли;

· временные зрительные или речевые нарушения;

· кратковременные парезы.

Развивается на фоне низкого АД или даже во сне.

Симптомы инсульта:

· внезапное начало;

· бледность кожи, акроцианоз;

· сознание сохранено или кома;

· гемипарезы, афазия (при локализации в левом полушарии);

· «мерцание симптомов» (уменьшение-углубление);

· АД в пределах нормы.

ДМИ.OAK- лейкоцитоз. БАК — увеличение протромбинового индекса до 110-115%. ЭЭГ— патологические медленные волны. РЭГ — уменьшение пульсации на стороне поражения.

По показаниям: ангиография (изменение формы и ширины просвета сосуда); спинномозговая пункция, Эхо ЭГ.

Дифференциальный диагноз

На догоспитальном этапе не требуется дифференцирования характера инсульта и его локализации. Дифференциальную диагностику надо проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, следы травмы на голове) и реже — от менингоэнцефалита (анамнез, признаки инфекционного процесса, наличие сыпи). Для дифференцирования от коматозных состояний см. табл. 39, 40.

Обследование, тактика, лекарственные препараты при инсульте неуточненном как кровоизлияние или инфаркт.

Сбор анамнеза и жалоб.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Исследование пульса.

Измерение артериального давления’ на Периферических артериях.

Измерение частоты дыхания.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Ингаляционное введение лекарственных средств и кислорода.

Установка воздуховода.

Отсасывание слизи из носа.

Интубация трахеи.

Искусственная вентиляция легких.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.

Таблица 44

Лекарственные препараты

Наименование препарата	ОДД	ЭКД
Средства, влияющие11аueHTpajАнксиолитики (транквилизаторы) Диазепам Прочие средства, влияющие на цент} Магния сульфат	чьную нервную 10мгальную нервнук1000 мг	систему 80 мг > систему2000 мг
Метионил-глутамил-гистидил- фенилаланил-пролил-глицил-пролин	3 мг	3 мг
Актовегин	1000 мг	1000 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Гипотензивные средства Каптоприл Эналаприлат Пропранолол Нифедипин	25 мг 1,25 мг 10 мг 10мг	. 2$ мг 2,5 мг 80 мг 20 мг
Средства, влияющие на кровь
Препараты и плазмы
Декстран	200 мл	400 мл
Неполовые гормоны
Дексаметазон	4 мг	8 мг
Средства для лечения желудочно-кишечного тракта
Спазмолитические средства Атропин	0,5 мг	1 мг

Неотложная помощь при инсульте

Уложить пациента на спину, слегка приподняв голову.

Снять съемные протезы, расстегнуть одежду.

При наличии рвоты повернуть голову пациента набок и очистить ротовую полость.

При непроходимости дыхательных путей — интубация.

При АД выше рабочего — снижать его до рабочего или, если оно неизвестно, — до уровня 180/90 мм рт. ст., для чего вводить:

· 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида в/в или в/м (или 1-2 таблетки сублингвально — пожилым);

· или пентамин не более 0,5 мл 5% раствора в/в с физраствором (пожилым — в/м).

При наличии судорог, возбуждения — диазепам 2-4 мл с 10 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно или 2-4 мл внутримышечно.

При повторной рвоте — церукал (реглан) 2 мл внутри- В6НН0 с физраствором или внутримышечно.

Витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно.

При головной боли — 2 мл 50% анальгина или 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно.

В Внимание! Антикоагулянты не вводить! (Опасность усугубления кровотечения при неясном диагнозе.)

Аминазин и пропазин — противопоказаны при любой форме инсульта (угнетают функции стволовых структур),

Фуросемид (лазикс), маннитол и другие дегидратирующие средства на доврачебном этапе не вводятся.

Магния сульфат не применяется для снятия судорог и для снижения АД.

Тактика фельдшера

К пациентам трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной нейро — реанимационной бригады. Госпитализация — на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение стационара.

При транспортировке соблюдать осторожность, переносить, избегая толчков, сохраняя равновесие при подъеме и спуске с лестницы.

Противопоказания к транспортировке: пациенты в глубокой коме (5-4 балла по шкале Глазго — см. выше), агональное состояние, наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, пациенты с резким некупируемым нарушением дыхания.

При отказе от госпитализации — вызов невролога из поликлиники, в случае необходимости — повторное (активное) посещение врачом скорой помощи.

Источник

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» (“потерянное время – потерянный мозг”) означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.

Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе
1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.
2. Проведение неотложных лечебных мероприятий.

Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий.

Помощь оказывается бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести:
1. Сбор анамнеза и жалоб
2. Терапевтический осмотр
3. Термометрию
4. Измерение АД на периферических артериях
5. Оценку ритма и числа дыхательных движений
6. Оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
7. Оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен.
8. Оценку пульса
9. Оценку ЧСС
10. Исследование, интерпретацию и описание ЭКГ
11. Исследование глюкозы крови с помощью анализатора
12. Исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания, мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симтом Кернига), обратить внимание на состояние координации.

Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.

А также выявляют другие симптомы:
– необъяснимое нарушение зрения
– онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела
– остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений
– нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса
– судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания
– необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота

Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Осуществляет доставку больных с острым инсультом в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3-6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.

Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со «Стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе».

В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
– контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
– обеспечение адекватной оксигенации
– контроль температуры тела
– контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии)
– купирование судорог
– коррекция уровня глюкозы
– первичная нейропротекция.

В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, приложение 1.

Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе
1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).

2. Обеспечение адекватной оксигенации
– туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод
– при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго (приложение 1), тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 млкг массы тела, нарастающий цианоз
– при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 лмин.).

3. Поддержание адекватного уровня АД
– Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.
– Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг. безотлагательно.
– Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мгкг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
1. Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл или пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно.
2. Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят вв предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкгкгмин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.

4. Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для вв введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
– Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мгкг вв со скоростью введения 2-2,5 мгмин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мгкгчас.
– Кислота вальпроевая (конвулекс) вв 20-25 мгкг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мгкгчас. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мгкгсут.
– При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для вв введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг вв в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. вв каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мгкг вв каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

5. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 млкг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) вв капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.

6. Контроль температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 380 показаны:
– ненаркотические и наркотические анальгетики;
– нейролептики (дроперидол);
– физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, вв введение охлажденных инфузионных средств.

7. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.

8. Первичная нейропротекция:
– магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
– глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мгкг ( в среднем 1-2 гсутки) сублингвально.
– цитиколин (цераксон) 1000 мг вв капельно
– нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

9. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммольл. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.

Протокол введения инсулина
Уровень глюкозы плазмы крови ммольл	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы	Индивидуальное дозирование
Менее 3,3	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии
3,3-7,2	0 ЕД	0 ЕД	0ЕД	______ЕД
7,3-9,9	2 ЕД	4ЕД	8ЕД	_______ЕД
10-13,7	4 ЕД	8 ЕД	12 ЕД	________ЕД
13,8-16,6	6 ЕД	10 ЕД	16 ЕД	________ЕД
16,7-19,4	8 ЕД	12 ЕД	20 ЕД	________ЕД
19,5-21,1	10 ЕД	16 ЕД	24 ЕД	________ЕД
Более 21,2	12 ЕД и вызвать врача	20 ЕД и вызвать врача	28 ЕД и вызвать врача	________ЕД

Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммольл. Начальную дозировку инсулина для вв капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (мольл)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час вв. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммольл-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно вв 40% глюкоза 30,0 мл.

10. Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования аспирина, глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой), вм инъекций.
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.
Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.
Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.
Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций.
Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.
Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тя