Неотложная помощь гипертоническом кризе у детей

{mainvote}

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», кафедра педиатрии ФПК и ПП,Росздрава,г. Екатеринбург.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ран­ней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономичес­ки развитых стран. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта.

До недавнего времени считалось, что проблема артериальной гипертензии актуальна прежде всего по отношению ко взрослым, что гипертония в детском воз­расте наблюдается редко и, как правило, является вторичной. Однако за истекшие 15-20 лет доказано, что проблема АГ у детей имеет важное са­мостоятельное значение. По данным популяционных исследований, про­веденных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18%. Значительно чаще повышенное артериальное давление (АД) встречается среди учащихся специализированных школ (15-23%). У детей сельской местности распространенность АГ в 2 раза меньше, чем у городских. Диагностика АГ у детей и подростков нередко запаздывает. Участковые врачи не вос­принимают измерение АД на педиатрическом приеме как обязательную процедуру. Неудовлетворительной остается оснащенность детских поли­клиник возрастными манжетами для измерения АД. Отсутствие стандар­тизованной методики измерения артериального давления, подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД, не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детского населения, затрудняет ее выявление, контроль эффективности проводимой профилак­тики и лечения. В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола и роста методика диагностики АГ, используемая у лиц стар­ше 18 лет, для данной категории больных неприемлема. Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных центильных таблиц. Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95 процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической). Первичная эссенциальная гипертен­зия – это хроническое систоло-диастолическое повышение артериального давления, в основе которого лежит нарушение нервных механизмов, регу­лирующих сосудистый тонус, без первичного поражения внутренних орга­нов. Повышение артериального давления является главнейшим, зачастую единственным проявлением болезни.

Вторичная или симптоматическая АГ – повышение АД, обусловленное известными причинами – наличием патологических процессов в различных органах и системах. Нередко по­вышение АД у детей выявляется случайно, при повторных измерениях АД подъемы его сохраняются. Иногда дети жалуются на головную боль, боль в сердце, сердцебиения, головокружения, ослабление памяти. Гипертензивные реакции часто связывают с наличием тревоги, эмоциональной напряженности, отрицательными эмоциями, конфликтными ситуациями в семье, в школе. Крайним проявлением артериальной гипертензии явля­ется развитие гипертонического криза, что требует оказания неотложной помощи. Гипертонический криз (ГК) – это внезапное ухудшение состо­яния, обусловленное резким повышением АД. У детей гипертонические кризы возникают преимущественно при вторичных (симптоматических) артериальных гипертензиях. Самой частой причиной являются болезни почек и неврогенная патология. Реже причиной гипертонического криза выступают феохромоцитома, гипертиреоз, коарктация аорты и др. Однако у подростков с выраженными симпато-адреналовыми реакциями возможны кризы и при первичной артериальной гипертензии.

У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов: первый тип гипертонического  криза  характеризуется   возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки); второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый парок­сизм с бурной вегетативной симптоматикой. Клиническая картина ги­пертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом систолического АД более 150 мм рт. ст. и/или диастолического давления более 95 мм рт. ст., резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), звон в ушах, тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, кардиалгии, чувство тревоги, страха смерти. Таким об­разом, возможность развития у ребенка гипертонического криза требу­ет согласованной тактики на всех этапах оказания неотложной помощи. Основная цель купирования гипертонического криза – контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не ре­комендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95 процентиля для данного пола, возраста и роста) осу­ществляется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от пла­нируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагае­мая скорость и уровень снижения АД) напрямую зависит от степени тя­жести ГК и наличия осложнений. Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, а не абсолютный уровень АД. Для купирования гипертонического криза у детей могут быть использованы следующие группы гипотензивных препаратов: прямые вазодилататоры, а-адреноблокаторы, (3-адреноблокаторы, блокаторыкальциевых каналов, диуретики. Схема оказания неотложной помощи при купировании ГК у детей: 1. Уложить больного с приподнятым головным концом, успо­коить. 2. Первая помощь сублингвально или внутрь: нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг или – каптоприл в дозе 0,1-0,2 мг/кг или – клофелин в дозе 0,002 мг/кг; парентерально: 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл (в зависимости от возраста) в/м или в/в на 0,9% растворе NaCl медленно в течение 5-7 мин. В качестве вспомогательного средства может использоваться 1% раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

• Для устранения судорог и усиления диуреза в/в медленно вводят раствор сульфата магния 25% в дозе 0,2 мл/кг, помнить, что в больших дозах препарат может угнетать дыхательный центр.
• При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м или и/в.
• При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в.

Если эффект от лечения отсутствует, назначить: нитропруссид натрия (нанипрусс) в дозе 0,5-1 мкг/кг в мин в/в титрованно под контролем АД (во время инфузии головной конец кровати больного должен быть приподнят, а пациент должен избегать резких смен положения тела) или гидралазин 0,1-0,5 мг/кг в/в. Для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме применяется фентоламин – в/в капельно или медленно струйно в 20 мл 0,9% растворе NaCl (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД. В отличие от взрослых, гипертоничес­кий криз у детей протекает более мягко, с быстрой динамикой симпто­мов, без резидуальных явлений, как правило, заканчивается благопо­лучно. Несмотря на это после оказания неотложной помощи требуется госпитализация в стационар для динамического наблюдения и лечения. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и юношес­ком возрастах имеет первостепенное значение для улучшения состояния здоровья у взрослых и увеличения продолжительности жизни. Только объединение усилий будет способствовать снижению заболеваемости ги­пертонической болезнью, являющейся одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения в нашей стране.

Назад в раздел аспекты оказания ЭМП

Гипертонический криз у детей – это резкое повышение артериального давления более чем на 20% по сравнению с нормальными для человека значениями. С таким состояние могут сталкиваться дети любого возраста. Чаще всего гипертонические кризы наблюдаются в подростковом возрасте при склонности к повышению артериального давления.

Причины развития криза

Причины гипертонического криза у детей – артериальные гипертензии различной природы. Они могут быть вызваны:

• перенесенными заболеваниями;
• приемом некоторых лекарственных препаратов;
• избыточной массой тела;
• эндокринными нарушениями;
• переутомлением и стрессом.

Некоторые цереброваскулярные заболевания могут повлечь за собой развитие гипертензии. Перенесенный менингит или энцефалит может стать причиной повышения артериального давления у ребенка. Также с такой проблемой сталкиваются дети с нарушением функции почек.

Некоторые эндокринные заболевания приводят к повышению давления. У детей могут наблюдаться нарушение работы щитовидной железы, заболевания центральной нервной системы и вегетативная дисфункция. Все эти состояния провоцируют повышение сосудистого тонуса и скачок артериального давления. Детки с сахарным диабетом 1 типа нередко сталкиваются с гипертензией в юном возрасте.

Повышение артериального давления может выступать следствием длительной терапии глюкокортикостероидами. Подростки больше склонны к повышению артериального давления. В этом возрасте многие впервые пробуют алкоголь. Первый неудачный опыт употребления крепкого спиртного может привести к развитию гипертонического криза.

Достаточно распространенной причиной криза у детей и подростков являются стрессы, психоэмоциональные нагрузки и сильное переутомление. Эти состояния могут быть обусловлены проблемами в школе. Нервная система подростков характеризуется чрезмерной возбудимостью, поэтому сильны стрессы в этом возрасте наблюдаются достаточно часто и сопровождаются симптоматикой повышения давления.

Группу риска развития криза также составляют дети с избыточной массой тела. К сожалению, ожирение в младшем дошкольном возрасте в последние годы становится серьезной проблемой, угрожающей здоровью подрастающего поколения. Дети с избыточным весом обычно ведут малоподвижный образ жизни и злоупотребляют тяжелой пищей. Все это ослабляет сердечно-сосудистую и нервную систему, что может вылиться в стремительное повышение давления и развитие криза.

Симптомы криза

Гипертонические кризы у детей при гипертензиях бывают трех типов – гипокинетические, гиперкинетические и связанные с нарушением водно-солевого баланса.

Гипокинетические кризы развиваются на фоне нарушения работы нервной системы. Такое повышение артериального давления происходит из-за сильного стресса, эмоционального потрясения, изменения атмосферного давления или физического переутомления. Характерные симптомы:

• повышение давления до 140 мм.рт.ст;
• общее ухудшение самочувствия;
• появление мушек в поле зрения;
• головная боль;
• бледность лица.

Гиперкинетические кризисы или кризы у детей наблюдаются в возрасте старше 12 лет. Они связаны с повышением выработки адреналина на фоне стресса.

Если гипокинетические кризы характеризуются усталостью, апатией и упадком сил, при гиперкинетическом кризе наблюдается чувство тревоги и паники, возрастающая раздражительность. Такая форма криза характеризуется внезапным нарастанием симптомов.

Признаки гиперкинетического криза:

• покраснение лица;
• ощущение собственного сердцебиения;
• повышение частоты пульса;
• одышка;
• боль в груди.

Симптомы такого криза быстро ухудшаются, однако и быстро проходят. Длительность криза редко превышает 8-14 часов.

Злоупотребление солью может стать причиной нарушения водно-солевого баланса. Результатом становится повышение артериального давления до 130-140 мм.рт.ст. Симптомы криза такого типа:

• упадок сил;
• бледность кожи;
• головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• слабость в руках и ногах;
• сильная жажда.

Ребенок пьет много воды, но из-за избытка соли отсутствует мочеиспускание. Такой криз можно сохраняться в течение 3-4 дней.

Неотложная помощь

При гипертензивных состояниях первой неотложной помощью при гипертоническом кризе у детей должны заняться родители. В первую очередь, малыша необходимо положить на постель. Для облегчения самочувствия и улучшения дыхания под поясницу следует подложить подушку. Это обеспечит нормализацию кровообращения.

Дожидаясь приезда специалистов, родители должны отвлечь малыша. При гиперкинетическом кризе следует постараться успокоить ребенка. Можно вместе сделать дыхательные упражнения, чтобы нормализовать дыхание. При этом необходимо открыть окна, чтобы в комнату проникал свежий воздух.

При гипокинетическом кризе с малышом следует постоянно разговаривать. Важно не допустить развития паники и усиления стресса.

В остальном же родители должны довериться врачам. По приезду в больницу малышу сделают ряд обследований, необходимых для оценки общего состояния организма. На основании обследований будет приниматься решение о методах купирования криза. Срок пребывания в стационаре зависит от типа криза и в среднем занимает от двух до пяти дней.

Лечение гипертензий у детей

При высоком артериальном давлении у детей практикуется немедикаментозное лечение. Оно заключается в регулярной физической активности, специальной диете и отсутствии стрессов.

Ребенок с высоким давлением должен есть часто, но понемногу. Основу рациона составляют фрукты, овощи, каши, нежирное мясо и рыба. Очень полезны кисломолочные продукты, их нужно употреблять ежедневно. Сладкое нужно ограничивать, как и любую тяжелую и жирную еду. Ребенок должен пить компоты и свежевыжатые соки, газированные напитки и чай запрещены.

Обязательно ограничивается потребление соли и проводятся мероприятия для восстановления водно-солевого баланса. Необходимо соблюдать питьевой режим и следить за мочеиспусканием. Если ребенок много пьет, но редко ходит в туалет, следует урезать суточное количество соли вдвое.

У подростков наблюдаются нарушения в работе нервной системы из-за стремительного роста организма. Нервная система просто не успевает за темпом роста внутренних органов, поэтому часто наблюдаются стрессы, апатичное состояние и нарушения сна. Для восстановления нервной системы необходимо проконсультироваться с врачом о приеме легких седативных препаратов. Из народных средств применяют настойки пустырника, валерьяны или пиона, либо отвары этих растений. Дозировка подбирается врачом в индивидуальном порядке.

Детям обязательно необходима физическая нагрузка. При гипертензиях у малышей следует ежедневно делать утреннюю гимнастику. Малышу полезно много гулять на свежем воздухе. По возможности, рекомендуется записаться на плаванье или просто посещать бассейн несколько раз в неделю, так как этот вид физической активности положительно влияет на нервную и сердечно-сосудистую систему.

Медикаментозное купирование гипертонического криза допускается только в условиях стационара или врачами скорой помощи. Препараты от давления детям применять следует с огромной осторожностью, так как ошибка в дозировке может привести к развитию артериальной гипотензии, которая может повлечь за собой обморок и нарушение кровообращения головного мозга.

Профилактика кризов

Если ребенок склонен к повышению артериального давления, необходимо полностью пересмотреть его образ жизни. Не допустить повторного развития кризов поможет:

• отсутствие стрессов;
• сбалансированное питание;
• регулярные занятия спортом;
• здоровый сон;
• режим дня.

Поводом для стресса у детей могут стать слишком тяжелые домашние задания, неблагоприятная атмосфера в доме, скрытые страхи и комплексы. Вовремя выявить возможные проблемы и предпринять все возможно для их устранения – это первоочередная задача родителей. Особенно сложно нормализовать работу нервной системы у подростков. Если самостоятельно победить стрессы и обезопасить ребенка от психоэмоциональных нагрузок не получается, следует обратиться за врачебной помощью. Ребенку могут назначить легкие седативные средства, подростку с сильным стрессом – препараты и психотерапию. Своевременно предпринятое лечение и соблюдение профилактических мер помогут буквально «перерасти» трудный период и не допустить развитие гипертензии уже во взрослом возрасте.