Нейрореабилитация после перенесенного инсульта
Нейрореабилитация, основанная на принципах доказательной медицины
Скачать “Нейрореабилитация после инсульта. Австрийское руководство”. (PDF. 1,89 Мб)
Введение
Постинсультная реабилитация – совокупность мер и методов, нацеленных на продолжение лечения, начатого в остром периоде, и способствующих устранению или компенсированию повреждений после инсульта. Цель – начать общие и специфические методы лечения как можно раньше, сразу после терапии в реанимации, чтобы помочь пациенту быстрее вернуться к прежней жизни или заново адаптироваться к окружающему пространству, социальной среде. С точки зрения рекомендаций по лечению, основанных на доказательной медицине, приобретают все большее значение понятия нейрорепарации, нейропластичности и нейровосстановления. Цель предотвращения смерти нейронов (нейропротекция) постепенно переходит в задачу реорганизации нейрональных сетей. Данные утверждения основываются на непрерывности биологического процесса и клинического развития заболевания. Понимание биологического процесса после инсульта дает основание для проведения максимально ранней реабилитации (зачастую в первые сутки заболевания), что обеспечивает преемственность между ней- ропротекцией и нейровосстановлением. Среди прочих мер также важно начинать раннюю медикаментозную терапию. В последние два десятилетия следующие постулаты претерпе- ли важные изменения:
- Возможность более точно визуализировать восстановительные процессы в головном мозге за счет улучшения методов нейровизуализации показала, что защита нейрососудистой единицы от ишемического повреждения имеет первостепенное значение. Пенумбра часто может быть сохранена за счет реканализации окклюзионного сосуда даже спустя 24 часа после инсульта, особенно при наличии хорошо развитых коллатералий. В этом контексте следует провести переоценку пассивных (позиционирование, повышающее капиллярный ток благодаря увеличению тока крови) и активных мероприятий (нейропротективные методы в реканализированных артериях) и продолжить клинические исследования данных методов. Также есть возможность применять лекарственные средства, повышающие репаративные процессы, и уже появляются некоторые из них, такие как: клеточная и генная терапия, моноклональные антитела. Таким образом, обзор более чем 1000 исследований по нейропротекторам, показавший их безуспешность, должен быть пересмотрен и переоценен.
- В 2017 году были подготовлены новые общемировые и европейские документы, определяющие основы реабилитации, в частности, учитывающие мнение пациентов и их родственников. Документы «Реабилитация 2030» от ВОЗ и «Отчет об инсульте в Европе» от Союза по борьбе с инсультом в Европе (SAFE), а также Европейская программа по борьбе с инсультом на 2018-2030 гг. (ESO SAFE) (продолжающиеся консенсусные конференции) показали важность реабилитации после инсульта. Документ «Международный билль о правах при инсульте» от ВОЗ также взывает к оценке, реабилитации и участию, как к базовым правам пациента после инсульта.
Инсультное отделение и ранняя реабилитация.
Организация инсультного отделения позволяет снизить смертность и инвалидность. В хорошо оснащенном инсультном отделении осуществляется не только экстренная диагностика и терапия, но и необходимый уход и реабилитация.
Рекомендуется:
- Наличие соответствующего персонала, который включает врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, а также психолога и социального работника. У всех пациентов как можно раньше должна быть проведена оценка неврологического статуса с использованием проверенных, валидированных шкал.
- Регулярные (как минимуму еженедельные) консилиумы с ведущими неврологами и другими врачами, которые должны контролировать порядок назначений, их обоснованность и динамику терапии. Важно принимать во внимание сопутствующие заболевания и вероятную инвалидизацию. Обязателен скрининг на наличие депрессии, равно как и других психических расстройств. В некоторых клиниках также внедрена музыкотерапия.
- Когнитивный скрининг, как один с важных аспектов диагностики и лечения.
- Ранняя реабилитация пациентов с легкими и умеренными нарушениями.
- Спланированный процесс выписки, с определением дальнейших этапов наблюдения.
- Обсуждение всех методов лечения с родственниками, и по возможности, они должны активно участвовать в реабилитации пациента.
- Полная информированность об инсульте пациентов и родственников, его причинах, лечении и профилактике. Они могут принимать участие как в индивидуальных, так и групповых образовательных программах.
Поликлиника, дневной стационар и длительная реабилитация.
- Последующее наблюдение должно быть хорошо спланировано и быть максимально полным, в соответствие с выписным эпикризом, и не позже, чем через 3 месяца от выписки. Постинсультный Проверочный-Лист является хорошо зарекомендованным способом в достижении долгосрочных результатов.
- Катамнестическое наблюдение и соответствующая документация должны проводится спустя 12 месяцев, а затем ежегодно как минимум в течение 3 лет.
- Ранняя выписка с патронажем из стационара характерна, в основном, для Великобритании и Скандинавии. Ранее восстановление легких и умеренных нарушений достигается с помощью мобильной реабилитационной бригады в домашних условиях или в группе. Данная методика заменяет длительное нахождение в стационаре. Можно заметить, что чем раньше начата реабилитация в домашних условиях, тем большую вовлеченность можно достичь, кроме того, такой подход экономически эффективен. Австрия тоже имеет небольшой подобный опыт за счёт различных способов финансирования. Зарубежный опыт показывает, что госпитализацию можно сократить до 6 дней, при этом риск смертности и инвалидности снижается на 20 % (уровень А). Пациенты с тяжелым инсультом имеют право на проведение реабилитационных мероприятий в стационаре.
Есть данные, что продолжительные упражнения дома после выписки эффективны в течение одного года после перенесенного инсульта (уровень В). Показано, что физическая активность в постинсультном периоде способствует снижению инвалидизации, повышает двигательную активность и влияет на другие аспекты, связанные с инсультом. (Уровень В). В том числе улучшает когнитивные функции, настроение и уменьшает утомляемость. Программы с физическими упражнениями и по кардиореабилитации должны разрабатываться и предлагаться всем инсультным пациентам, кто физически способен её выполнять.
Поздняя реабилитация и восстановление.
К наиболее распространенным проблемам относят, в первую очередь, нарушения когнитивных функций, настроения, психики. Стойкое нарушение жизнедеятельности, как правило, ведет к дальнейшему ухудшению и сопутствующим поражениям. Поэтому лечение хронических нарушений должно быть продолжено под регулярным наблюдением невролога. Спастичность, болевой синдром, парестезии, изменения температурной чувствительности часто развиваются только на этапе хронизации. Именно в этих случаях, Постинсультный Проверочный-Лист играет важную роль как инструмент скрининга для выявления возможных нарушений.
Несмотря на небольшое количество исследований, целевые специализированные упражнения, такие как, тренировки на равновесие, обучение походке с использованием разных методов, упражнения для верхних конечностей, показывают положительный эффект даже спустя год и более после инсульта. Хотя результаты Кохрейновского обзора не убедительны, тем не менее, они показали общее положительное влияние для данных мероприятий. Для многих молодых пациентов возвращение к работе является важный моментом самоидентификации, улучшения качества жизни, а также являются источником дохода. Поэтому профессиональная реабилитация имеет решающее значение для многих пациентов. Все пациенты и их родственники имеют право на неврологический осмотр через 6-12 месяцев, а затем регулярно, как минимум, в течение 3 лет после инсульта.
Терапевтические меры.
Постинсультная реабилитация является результат-ориентированный процессом, суть которого – помочь пациенту достичь наилучшего физического, когнитивного, эмоционального, социального и функционального уровня активности. (Уровень А) Постинсультная реабилитация начинается как можно раньше (в течение 24–48 часов, Уровень В) и осуществляется специально подготовленной мультидисциплинарной бригадой (МДБ) в специализированном отделении. (Уровень А)
Оценка состояния.
Перед началом лечения проводится терапевтическая оценка (рекомендовано в течение 48 часов). Оцениваются функциональные ограничения по различным уровням МКФ (Международная классификация функционирования, жизнедеятельности и здоровья). Данная система классифицирует состояние пациента по отдельным системам организма согласно их функционального состояния, уровню активности пациента, его способности к самообслуживанию и взаимодействию с окружающей средой. Выбор соответствующих стандартизированных инструментов зависит от основных нарушений пациента, удобства использования, релевантности и цели реабилитации (уровень B). В таблице 1 показаны примеры стандартизированной методики оценки функциональных уровней согласно МКФ.
Постановка целей: по результатам оценки МДБ вместе с пациентом, учитывая окружающую среду, определяют и согласовывают цели лечения, которые в последствии могут регулярно пересматриваться. Цели по активности/участию должны быть легко измеримы и расписаны во времени, чтобы мотивировать больного, а также должны быть релевантными его состоянию (уровень A).
Терапия в остром периоде/фаза мобилизации: начало мобилизации зависит от различных факторов, таких как: состояние жизненно-важных функций, этиология, сопутствующие заболевания, – данные параметры индивидуально определяются МДБ. Очень ранняя мобилизация подразумевает активности, проводимые вне кровати в течение первых 24 часов. Невозможно дать общие рекомендации для каждого пациента, однако ранняя мобилизация, по-видимому, обеспечивает более короткое нахождение пациента в отделении интенсивной терапии и более лучшие исходы (Уровень В).
Восстановительный период/фаза реабилитации: за счет повышенной нейропластичности в течение первых нескольких недель-месяцев можно достичь значимых функциональных изменений. Вследствие этого, интенсивная реабилитация может оказать наибольшее влияние в данный временной промежуток, но не всегда ограничивается только лишь этим периодом. На практике, однако, пациенты проводят большую часть дня в одиночестве, в неактивном сидячем или лежачем положении в своей палате, даже в специализированных учреждениях. Показаны положительные эффекты интенсивных тренировок, продолжительного стимулирующего воздействия окружающей среды (обогащённая среда). Рекомендуется несколько часов в день уделять занятиям в разных терапевтических областях. Дополнительно следует предлагать пациентам самостоятельно проводить упражнения в мотивационной, предлагающей активное решение задач среде (Уровень А).
Однако успех терапии зависит не только от интенсивности и продолжительности мероприятий, но и от качества лечения. Многие, так называемые «традиционные концепции», которые разрабатывались эмпирически, в большинстве случаев не по- казали своей пользы при индивидуальном подходе. Рекомендован комплексный подход, который включает в себя индивидуально подобранные, работающие методики, которые определены исходя их функциональной проблемы пациента. Все чаще используются (моторные) обучающие программы. Данная концепция находит отражение во все большем количестве новых терапевтических методик:
- Задания должны включать активное решение проблемы пациента и увеличиваться по уровню сложности и интенсивности (Уровень А).
- Необходимым условием обучения является достаточное количество повторений различных упражнений. К сожалению, требуемое количество повторений с трудом достигается в рутинной практике. (Уровень А).
- Задания должны быть релевантны, понятны и должны мотивировать пациента, а также выполняться в соответствии с инструкцией, учитывать обратную связь пациента таким образом, чтобы он сам мог их выполнять и контролировать результаты (Уровень А).
- Обучение является цель-ориентированным, зависит от ситуации и строго специфично для каждого пациента. Хорошо выполняются и заучиваются только те задания, которые ориентируются на определенную окружающую среду, переключение на другие задания или общий подход не приемлемы. Занятия должны проходить в той среде, в которой потом эти навыки будут использоваться.
Рекомендации.
Огромное количество терапевтических методик могут быть применимы к широкому спектру синдромов, поэтому они должны использоваться в различных комбинациях у каждого пациента в зависимости от его физических, эмоциональных, двигательных и когнитивных способностей.
Лекарственные препараты.
В некоторых случаях медикаментозное лечение может ускорить нейровосстановление. Например, есть данные о положительном влиянии леводопы и антидепрессантов (СИОЗ). (Класс II–III, Уровень В–С).
В отношении специфических пептидных комплексов, есть данные о положительном влиянии Церебролизина в дозе 30 мл курсом 3 недели и более (Класс II, Уровень В) на восстановление верхних конечностей после инсульта.
Убедительных данных в отношении лечения пищевыми добавками и витаминами нет. Терапия стволовыми клетками всё ещё находится на стадии изучения, исследования должны быть завершены в ближайшие годы
* Brainin M. et a1. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces – revised recommendations 2004. Eur J Neurol 2004.
Источник: Институт инсульта Австрии, программный документ – с изменениями, неврология, 2018, дополнение 3/2018
Источник
Пациенты после перенесенного инсульта и других заболеваний центральной нервной системы нуждаются в восстановлении нарушенных функций. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, которые являются ведущими специалистами Москвы по нейрореабилитации. Они применяют современные методики, позволяющие улучшить качество жизни пациентов.
Юсуповская больница оснащена современной диагностической аппаратурой ведущих мировых производителей. В клинике реабилитации врачи используют механические и компьютеризированные тренажёры, вертикализаторы, аппараты Экзарта. Профессиональные реабилитологи владеют инновационными методиками массажа и лечебной физкультуры. Они применяют магнитотерапию и лазеротерапию, иглорефлексотерапию, транскраниальную стимуляцию.
Юсуповская больница сотрудничает со многими ведущими институтами нейрореабилитации в Москве. Пациенты имеют возможность пройти наиболее сложные исследования и лечение в центре психодиагностики и нейрореабилитации. Кандидаты и доктора медицинских наук обсуждают тяжёлые случаи инсульта и других неврологических заболеваний на заседании экспертного совета.
Нейрореабилитация после инсульта
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения. В Юсуповской больнице врачи придерживаются следующих принципов нейрореабилитации после инсульта:
- раннее начало реабилитационных мероприятий с активизацией пациента;
- мультидисциплинарный организованный подход;
- непрерывность, последовательность и преемственность на всех этапах проведения нейрореабилитации.
В 80% случаев степень инвалидизации пациентов, утрату трудоспособности и нарушения бытовой активности определяют двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы). Нейрореабилитация пациентов после инсульта не исчерпывается мероприятиями по восстановлению двигательных функций. Команда специалистов Юсуповской больницы работает над восстановлением нарушений речи (различных афазий) и других высших корковых функций, сенсорных расстройств, нарушений зрения и глотания (дисфагий).
Нейрофизиологические механизмы, которые позволяют восстанавливаться двигательным функциям у пациентов с инсультом, сложны и многообразны. В раннем периоде (первые дни и недели после острого нарушения мозгового кровообращения) основное значение представляет восстановление функциональной активности морфологически сохранных нейронов с временно дезорганизированной функцией, которые расположены вокруг очага поражения. Это возможно благодаря таким явлениям, как:
- разрешение отёка;
- развитие системы коллатерального кровообращения;
- восстановление кровоснабжения поражённой зоны головного мозга.
В дальнейшем физиологической основой нейрореабилитации становятся процессы мозговой пластичности. Она связана с перераспределением нормальных физиологических соотношений между различными мозговыми структурами, которые принимают участие в осуществлении данной функции. Ведущее значение имеют:
- разрастание повреждённых волокон с формированием новых связей;
- увеличения количества рецепторов или их чувствительности к гормонам в головном мозге, передающим информацию от одного нейрона другому;
- активации после повреждения нейрональных связей, находящиеся в покое.
В Юсуповской больнице многопрофильная команда специалистов комплексно подходит к нейрореабилитации пациентов после инсульта.
Методы нейрореабилитации
Кинезиотерапия – это форма лечебной гимнастики, включающей лечение положением, пассивные и активные движения. Реабилитологи Юсуповской больницы применяют различные виды кинезотерапии для восстановления нарушенных функций после инсульта. С учетом того, что процессы восстановления функциональной активности сохранных нейронов и функциональной реорганизации наиболее активно протекают в ранние сроки после острого нарушения мозгового кровообращения, нейрореабилитацию начинают как можно раньше. В ней важнейшее значение отводится кинезотерапии.
Основной целью этих мероприятий является предотвращение развития контрактур и пролежней. В дальнейшем предназначением кинезиотерапии является решение двух основных групп задач: общетонизирующего воздействия на организм, тренировки сердечно-сосудистой системы, активизации мозговой гемодинамики, и воздействия на двигательные нарушения. В восстановительном периоде заболевания обеспечивается содействие восстановлению двигательных функций, в резидуальном – разработка контрактур, выработка субкомпенсаций.
С этой целью используют стандартные и нейрофизиологические методы лечебной физкультуры. К стандартной ЛФК относят:
- различные комбинации упражнений на увеличение объема движений и упражнения с сопротивлением;
- мобилизационую активность;
- функционально ориентированные компенсаторные техники (тренирующие движения повседневной активности).
К нейрофизиологическим техникам относят методы, где программа упражнений основана на нейромышечных «переобучающих» программах. В Юсуповской больнице специалисты применяют методику проприоцептивного нервно-мышечного облегчения (PNF), Voita-терапию, малую мануальную терапию, кинезиотейпирование, концепцию Маллиган, Бобат-терапию. К современным методам нейрореабилитации после инсульта относятся следующие методики:
- Brunnstom – предполагает использование синергий в качестве средства выработки произвольных контролируемых движений;
- Rood – основывается на применении кожной сенсорной стимуляции путём поверхностного постукивания, нанесении тепловых или холодовых раздражений, вибрации с целью торможения либо облегчения тех или иных движений;
- «Двигательного переучивания» – основана на повторяющихся тренировках конкретных действий (стояния, ходьбы).
В Юсуповской больнице для нейрореабилитации используют компьютеризированные системы кинезиотерапии. Они оказывают помощь при выполнении движений и сопротивление нежелательным движениям, обеспечивают точность выполнения упражнений. Электромиографическая-биологическая обратная связь является эффективным методом восстановления контроля над движениями после инсульта. Во многих случаях после острого нарушения мозгового кровообращения сохраняется способность к незначительному произвольному контролю движений. Функциональная недостаточность сохранившихся областей центральной нервной системы восполняется посредством обратной связи.
Функциональная электрическая стимуляция позволяет увеличить мышечную силу у пациентов после инсульта. Её иногда совмещают с позиционной биологической обратной связью. Реабилитологи Юсуповской больницы для комплексной нейрореабилитации после инсульта проводят транскраниальную магнитную стимуляцию.
Одной из основных задач реабилитации в раннем восстановительном периоде после инсульта является тренировка устойчивости в вертикальной позе. С целью уменьшения асимметрии позы и улучшения устойчивости в вертикальном положении используют различные виды баланс-терапии:
- степ-тренировку;
- специальные лечебно-гимнастические упражнения;
- метод функционального биоуправления с обратной связью.
Основные цели реабилитационных мероприятий при нейрогенной дисфагии включают улучшение или нормализацию глотания, устранение аспирации, восстановление иннервации. Пациентам в Юсуповской больнице повара готовят диетические блюда, состоящие из пищи, которую легко проглотить. Реабилитологи применяют позиционные методики (изменение положения головы и тела пациента во время глотания), что в большинстве случаев эффективно устраняет аспирацию. Разработаны специальные глотательные маневры, которые предназначены для перевода специфических аспектов физиологии глотательных движений под произвольный контроль.
В основе восстановления речи лежат многократно повторяемые упражнения на артикуляцию и фонацию. Они помогают пациенту приспособиться к имеющемуся двигательному дефициту языка и лицевой мускулатуры. Ряд упражнений направлены на активацию сохранившихся речевых центров головного мозга. В процессе занятий пациент с логопедом отрабатывает произношение отдельных букв, слов и коротких словосочетаний.
Наиболее сложной проблемой у пациентов, перенесших инсульт, остаётся восстановление когнитивных функций: памяти, внимания и праксиса (адекватно координированных действий, сопровождающихся развёрнутым контролем). В нейрореабилитацию включают занятия, направленные на активацию психической деятельности (чтение, письмо, упражнения на развитие памяти и ассоциаций).
Пациента обучают работе со специальными обучающими компьютерными программами. Данный тип тренировок сочетают с медикаментозной терапией. Для профилактики ухудшения когнитивных функций пациентам назначают ацетилсалициловую кислоту, мемантин, статины, пентоксифилин.
Нейрореабилитация больных рассеянным склерозом
У пациентов, страдающих рассеянным склерозом, развиваются сочетанные нарушения многих функций, которые подлежат коррекции в ходе поддерживающей нейрореабилитации:
- трудности или невозможность самостоятельного передвижения из-за частичных параличей нижних конечностей;
- трудности или невозможность перемещения (поворотов в постели, пересаживания) и самообслуживания из-за болезненных спазмов и парезов в конечностях;
- нарушения координации, которые приводят к нарушению повседневной активности;
- нарушения тонкой моторики пальцев рук;
- расстройство зрения;
- дисфункция мочевого пузыря и кишечника;
- нарушения речи и глотания;
- эректильная дисфункция.
Столь разные и сложные проблемы пациентов в Юсуповской больнице решает многопрофильная команда специалистов: неврологов, реабилитологов, кинезотерапевтов, психологов и психотерапевтов. Деятельность мультидисциплинарной бригады базируется на следующих принципах:
- совместная оценка проблем пациента;
- постановка реально выполнимых задач для их решения;
- совместная этапная оценка результатов и планирование дальнейшего лечения (проводится на заседании экспертного совета);
- обсуждение результатов и задач дальнейшего лечения с пациентом и лицами, которые за ним осуществляют уход.
В настоящее время не существует стандартов двигательной реабилитации для пациентов, страдающих рассеянным склерозом. Для нейрореабилитации больных с двигательными и атактическими нарушениями используют приёмы лечебной физкультуры, направленные на:
- тренировку статического и динамического равновесия;
- активизацию суставно-мышечного чувства;
- стояние и ходьбу по неровной поверхности с закрытыми глазами;
- контроль состояния статико-локомоторной системы при помощи специальных устройств (палок, костылей, ходунков);
- ходьбу в манеже.
Другим направлением комплексной нейрореабилитации является эрготерапия. Она направлена на улучшение продуктивности и безопасности видов деятельности, связанных с самообслуживанием, досугом и работой. При этом особое внимание уделяют различным тренингам для поддержания профессиональных навыков. Ещё одним аспектом нейрореабилитации больных рассеянным склерозом является когнитивная терапия, направленная на улучшение возможностей высших нервных функций (памяти и концентрации внимания).
Вы можете пройти нейрореабилитацию, записавшись на приём по телефону Юсуповской больницы, где индивидуально подходят к выбору реабилитационных мероприятий при каждом неврологическом заболевании. Слаженная работа многопрофильной бригады специалистов позволяет эффективно восстановить или улучшить функции нервной системы.
Автор
Заведующий отделением неврологии, врач-невролог, к.м.н.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
- Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
- Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.
Наши специалисты
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Инструктор-методист по лечебной физкультуре, кинезитерапевт
Инструктор-методист по лечебной физкультуре
Логопед-дефектолог
Врач-невролог, к.м.н.
Врач-невролог, к.м.н.
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник