Нейропатическая боль после инсульта

Боль после инсульта — одна из частых проблем, которые беспокоят пациентов, вместе с параличом, слабостью, уменьшением чувствительности кожи. Болевой синдром может начаться в первые же дни после инсульта, но чаще развивается позже — через несколько недель или даже месяцев. Ниже подробно описаны его причины, а также способы лечения — таблетки, физиотерапия, хирургические методы.

Боль после инсульта может быть местная или центральная. Местная боль возникает из-за проблем с мышцами и суставами. Чаще всего это боль в плечах. Центральная боль — из-за повреждения мозга. Она может чувствоваться непрерывно или приступами. Мозг перестает понимать нормальные сигналы от тела. Даже малейшие прикосновения к коже он распознает как болевые импульсы. Существуют и другие причины центральной боли, которые пока еще не понятны специалистам.

У людей, перенесших инсульт, могут развиваться болевые ощущения в руках, плечах, ногах, мышцах спины и лица. Боль может быть острой или хронической, жгучей, колющей или похожей на чесотку. При этом может уменьшиться чувствительность кожи к прикосновениям и перепадам температуры. Лекарства и физиотерапия помогают многим пациентам, но далеко не всем. Некоторые больные жалуются на головную боль. Ниже описаны ее причины и методы лечения.

Боль в руках и ногах из-за спазмов мышц

У людей, у которых случился инсульт, мышцы могут стать твердыми и жесткими. Одни мышцы управляют сгибанием рук и ног, а другие — их разгибанием. В норме они находятся в состоянии баланса. Инсульт повреждает участки мозга, которые посылают нервные импульсы к конечностям. Мышцы, которые сгибают руки и ноги, могут начать доминировать над теми, которые разгибают конечности. Эта проблема называется контрактура. Она вызывает спазмы и тяжелую боль.

Мышечные спазмы нужно начать лечить как можно быстрее, иначе руки или ноги согнутся и затвердеют так, что их станет невозможно разогнуть. Лечение — это физиотерапия, прием лекарств, а также закрепление правильного положения рук и ног с помощью шин. Иногда назначают уколы токсина ботулизма (ботокса) в мышцы. Это средство временно парализует мышцы, чтобы они потеряли способность сгибаться и вызывать спазмы. Как правило, уколы ботокса назначают при боли в руках, но не в ногах.

Обратитесь к специалисту, чтобы вам подобрали оптимальное комбинированное лечение. Как уже говорилось выше, тянуть время при этом нельзя. Вероятно, доктор выпишет баклофен, тизанидин или другие лекарства. Но упор нужно делать не на них, а на физиотерапию. Возможно, понадобятся шины, чтобы закрепить руку или ногу в разогнутом положении. Последнее радикальное средство — это хирургическая операция на сухожилиях.

Посмотрите видео, какие методы реабилитации после инсульта используют в специализированном медицинском учреждении. Вы сможете делать то же самое в домашних условиях, без необходимости платить большие деньги.

Лекарства, с помощью которых облегчают боль

Врачи назначают разные лекарства своим пациентам, чтобы облегчить боль. Невозможно заранее предсказать, какой эффект окажет тот или другой препарат, хорошо ли больной перенесет его. Поэтому редко удается подобрать подходящие лекарства с первой попытки. Тем не менее, скорее всего, та или другая комбинация препаратов сможет облегчить вашу боль.

Группы лекарств:

• анальгетики;
• антиконвульсанты;
• антидепрессанты;
• препараты, расслабляющие мышцы;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• уколы стероидных гормонов.

Не принимайте по своей инициативе никакие лекарства, чтобы облегчить боль. Эти препараты, как правило, вызывают серьезные побочные эффекты. Для многих больных вред, который они наносят, оказывается хуже, чем их положительный эффект. Выполняйте упражнения на растяжку мышц, которые порекомендует физиотерапевт. Попробуйте процедуры, во время которых нервы и мышечные волокна стимулируют слабыми электрическими разрядами.

Болит голова после инсульта: что делать

Много разных причин могут вызывать головную боль у людей, перенесших инсульт. Часть этих причин — те же, что и у здоровых людей: стресс, депрессия, недостаток сна. Голова после инсульта может болеть из-за побочных эффектов лекарств, которые принимает больной:

• нифедипин — таблетки от давления;
• дипиридамол — средство, разжижающее кровь, которое назначают вместе с аспирином;
• нитроглицерин — от приступов боли в сердце.

Обсудите с врачом, подходят ли вам эти лекарства. Нифедипин если и стоит принимать, то только в таблетках продленного действия. Обычный нифедипин, который действует быстро, вызывает скачки артериального давления. Благодаря такому его действию, повышается риск первого и повторного инсульта. Если у пациента случаются гипертонические кризы, то почитайте здесь, какие лекарства можно принимать, чтобы быстро снизить давление с минимальным риском.

От головной боли попробуйте лечиться парацетамолом, но только с одобрения врача. Людям, которые перенесли геморрагический инсульт, нельзя принимать аспирин! Пейте больше жидкости — 2-3 литра воды и травяных чаев в день, если нет сердечной недостаточности. Избегайте напитков, содержащих алкоголь и кофеин. Вероятно, со временем приступы головной боли ослабеют, уменьшится их частота.

Иногда причиной головной боли оказывается то, что пациент принимает болеутоляющие таблетки слишком много и часто. Эти препараты не желательно принимать более 10 дней каждый месяц. Тем более, нельзя превышать их рекомендуемую дозу. Возможно, приступы головной боли пройдут после того, как вы будете воздерживаться от приема парацетамола и других анальгетиков в течение целого месяца подряд. Обсудите с врачом, если предполагаете, что это и есть причина ваших проблем. Не прекращайте прием никаких лекарств по своей инициативе.

Если головная боль тяжелая — нужно срочно обратиться к врачу. Это может быть признаком, что случился повторный инсульт, вызванный кровоизлиянием в мозг (геморрагический). Возможно, болевой синдром развился из-за отека мозга или изменения давления спинномозговой жидкости. Головная боль — неблагоприятный симптом для людей, у которых случился ишемический инсульт. Тем более, она должна заставить насторожиться пациентов, перенесших геморрагический инсульт.

Как уменьшить частоту и тяжесть приступов боли

Хроническую боль после перенесенного инсульта испытывают 10-40% пациентов. Чаще эта проблема возникает у людей, которые курят или страдают алкогольной зависимостью. Другие факторы риска — сахарный диабет, депрессия, обширное поражение сосудов атеросклерозом. Чем тяжелее боль, тем сильнее зависимость пациента от посторонней помощи. И наоборот — чем меньше болевых приступов, тем более независимую жизнь ведет человек, повышаются его шансы на успешную реабилитацию.

Болевой синдром после инсульта может стать причиной раздражительности и депрессии. Из-за боли пациенты менее охотно принимают участие в занятиях со специалистами по восстановлению речи и подвижности конечностей, а также бросают выполнять упражнения самостоятельно. Лекарства от боли — наркотические анальгетики, успокоительные препараты, мышечные релаксанты. Их прием может привести к дальнейшему снижению умственных способностей человека, перенесшего инсульт.

Посмотрите видео, как ухаживать за лежачим больным, у которого случился тяжелый инсульт.

Избегайте ситуаций, которые вызывают у вас приступы боли. Это может быть, например, горячая ванна или тугая, давящая одежда. Когда сидите, поддерживайте парализованную руку с помощью подлокотника. В положении лежа расположите ее комфортно на подушке. Это уменьшит боль в руках и плечах. Изучите медитацию и самогипноз, попробуйте использовать эти методы для себя. Узнайте, какие существуют способы лечения депрессии, кроме лекарств-антидепрессантов, вызывающих побочные эффекты.

Сообщите врачу, что у вас случаются приступы боли. Расскажите о них подробно. Многие пациенты-мужчины после инсульта страдают от хронической боли, но не признаются в этом врачу, чтобы не показаться слабаками. Пока врач не знает ваших проблемах, он не может назначить лечение. Выполняйте указания физиотерапевта. Старательно занимайтесь растяжкой мышц и суставов. Не надейтесь только на лекарства, облегчающие боль. Физиотерапия не менее важна, чем таблетки и уколы. Сделайте все возможное, чтобы поддерживать физическую активность больного, перенесшего инсульт.

А.Б.Данилов, О.С.Давыдов, Кафедра неврологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова; Пфайзер Интернэшнл Эл Эл Си

Нейропатическая боль – болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие разных причин. Частота встречаемости нейропатической боли в популяции составляет 6–7%, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 8–10%. По локализации поражения выделяют периферическую и центральную нейропатическую (ЦНБ) боль.

ЦНБ – это боль, связанная с заболеванием центральной нервной системы (ЦНС). Распространенность данной патологии составляет 50–115 случаев на 100 тыс. населения. ЦНБ наиболее часто наблюдается при таких заболеваниях, как инсульт, рассеянный склероз (РС), а также при травмах спинного мозга и сирингомиелии. Интенсивность боли варьирует от слабой до исключительно сильной, но даже слабая боль нередко приводит к инвалидизации из-за постоянного присутствия.

Центральная постинсультная боль

Центральная постинсультная боль (ЦПБ) – боль и некоторые нарушения чувствительности, появляющиеся в результате перенесенного мозгового инсульта. Зрительный бугор и ствол мозга – это те отделы головного мозга, поражение которых при инсульте чаще всего сопровождается ЦНБ. Интенсивные непереносимые боли наблюдаются в рамках так называемого таламического синдрома (поверхностная и глубокая гемианестезия, сенситивная атаксия, умеренная гемиплегия, негрубый хореоатетоз) после инфарктов в области зрительного бугра. Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса. ЦПБ могут возникать и при экстраталамических поражениях.

ЦПБ развивается в течение 1-го года после инсульта у 8% пациентов. Распространенность инсульта велика – около 500 случаев на 100 тыс. населения, таким образом, абсолютное число лиц с постинсультной болью весьма значительно. Начало болевого синдрома может быть вскоре после инсульта или через определенное время. У 50% пациентов боль возникает в течение 1-го месяца после инсульта, у 37% – в период от 1 мес до 2 лет, у 11% – после 2 лет от момента инсульта. ЦПБ ощущается в большой части тела, например в правой или левой половине; однако у некоторых пациентов болевые ощущения могут быть локализованы (в одной руке, ноге или в области лица). Пациенты наиболее часто характеризуют боль как жгучую, ноющую, пощипывающую, разрывающую. ЦПБ часто сопровождается другими неврологическими симптомами, такими как гиперестезия, дизестезия, чувство онемения, изменения чувствительности к воздействию тепла, холода, прикосновениям и/или вибрации. Патологическая чувствительность к теплу и холоду встречается наиболее часто и служит надежным диагностическим признаком ЦНБ; 70% пациентов с ЦПБ не способны ощутить разницу в температуре в диапазоне от 0° до 50°С. Характерный для нейропатической боли феномен аллодинии встречается у 71% больных.

Лечение ЦПБ

При лечении ЦПБ показана эффективность амитриптилина (суточная доза 75 мг), которая была выше при его назначении сразу после появления боли. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении ЦПБ малоэффективны. Также неэффективным по данным трех контролируемых плацебо-исследований оказался карбамазепин. Попытки лечения ЦПБ с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов были неудачными. Данные об использовании опиоидных анальгетиков неубедительны. Перспективы лечения связывают с применением антиконвульсантов, предварительные исследования которых показали обнадеживающие результаты. Наиболее достоверные доказательства эффективности антиконвульсантов в терапии ЦПБ были получены в исследованиях прегабалина (Лирика). Препарат зарегистрирован FDA (США) на основании данных контролируемых клинических исследований для лечения боли при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии, а также ЦНБ (данные получены на модели травмы спинного мозга). Для оценки эффективности и безопасности Лирики проводилось 4-недельное рандомизированное контролируемое плацебо-исследование, в которое, помимо больных с другой патологией, включались пациенты с ЦПБ. К концу 4-й недели терапии отмечено достоверно большее, чем в группе плацебо, уменьшение значения показателя по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у больных, получавших Лирику в дозе 150, 300 и 600 мг. У пациентов, получавших Лирику, качество жизни и состояние здоровья достоверно и значимо улучшилось, в то время как у большей части больных из группы плацебо оно даже ухудшилось. Благодаря гибкому режиму дозирования препарат хорошо переносился.

Несмотря на определенные достижения в области терапии ЦПБ, лечение таких больных остается сложной задачей. С учетом разных патофизиологических механизмов ЦПБ все активнее обсуждается рациональная полифармакотерапия, т.е. применение комбинаций препаратов (антидепрессант + антиконвульсант + опиоид).

Боль при РС

Хотя традиционно боль не рассматривалась в числе главных проблем у пациентов с РС, последние данные свидетельствуют о том, что это осложнение встречается у 45–56% пациентов. Боли локализуются в нижних конечностях, могут захватывать руки. Чаще это двусторонние боли. Самые характерные описания боли при РС – «острые», «жгучие», «колющие». У большинства пациентов боль носит интенсивный характер. Боль почти всегда сочетается с другими нарушениями чувствительности: повышенной чувствительностью к механическим и температурным стимулам. Тригеминальная невралгия возникает в более старшем возрасте, на более поздних стадиях заболевания и встречается при РС в 4–5% случаев. Следует подчеркнуть, что для РС весьма характерны дизестезии. Кроме того, характерным для этой группы больных является симптом Лермитта – при наклоне головы вперед возникает внезапная транзиторная боль, напоминающая удар электрическим током, которая быстро распространяется вниз по спине и иррадиирует в ноги.

Лечение боли при РС

При лечении нейропатического болевого синдрома при РС применяли амитриптилин, ламотриджин, карбамазепин, габапентин, показавшие хороший эффект. Однако анализ литературы показал, что таких работ пока немного, количество пациентов в группах также мало и практически нет широкомасштабных доказательных исследований. Ламотриджин, топирамат и габапентин были эффективными в небольших исследованиях по лечению симптоматической тригеминальной невралгии при РС. Недавно завершились два двойных слепых контролируемых плацебо-исследования по применению каннабиноидов (дранибинол и сативекс) при нейропатической боли у больных с РС. Пациенты отметили уменьшение интенсивности боли, но в большинстве случаев наблюдались побочные реакции в виде сонливости, головокружения и дискоординации. Все исследователи единодушно признают необходимость проведения хорошо организованных контролируемых исследований фармакологических препаратов для лечения боли у этих пациентов.

Боль при травме спинного мозга

От 27 до 94% пациентов со спинальной травмой испытывают хронические умеренные или сильные боли. Повреждения спинного мозга происходят как при непосредственном воздействии на него, так и при патологических изменениях в окружающих тканях. Определенная часть повреждений обусловлена заболеваниями, например инсультом или раком, а также хирургическими вмешательствами, но большинство связаны с травматическим воздействием. Ежегодно в разных странах спинальную травму получают от 15 до 40 человек на 1 млн населения. Чаще это происходит в молодом возрасте и преимущественно у мужчин (в 4 раза чаще, чем у женщин). Число людей, живущих со спинальной травмой, составляет 70–90 на 100 тыс. населения. Нейропатическая боль после спинальной травмы наиболее часто характеризуется пациентами, как:

• пощипывающая;
• покалывающая;
• стреляющая;
• изнуряющая;
• тянущая;
• раздражающая;
• жгучая;
• перемежающаяся, стреляющая «как удар током».

При повреждении спинного мозга боль может быть локализованной, односторонней или диффузной билатеральной, захватывать зону ниже уровня поражения. Нередко особо интенсивными становятся боли в области промежности. Боли постоянны и носят жгучий, колющий, рвущий, иногда крампиальный характер. На этом фоне могут возникать разные по характеру пароксизмальные фокальные и диффузные боли. Известный в практике симптом Лермитта (парестезии с элементами дизестезии при движении в шее) отражает повышенную чувствительность спинного мозга к механическим воздействиям в условиях демиелинизации задних столбов.

Терапия болевого синдрома при травме спинного мозга

Терапия боли при спинальной травме включает в себя фармакотерапию, физиотерапию, хирургическое лечение, психологическую реабилитацию, социальную поддержку. Однако в настоящее время нет убедительных данных, полученных в доказательных исследованиях, которые можно было бы считать готовыми рекомендациями по лечению. Тем не менее все больше препаратов начинают пробовать при лечении этого тяжелого болевого синдрома. В предварительных исследованиях показана эффективность внутривенных инфузий лидокаина, амитриптилина, карбамазепина, ламотриджина, вальпроатов и топирамата. Применение этих препаратов нередко было связано с высокой частотой нежелательных явлений. В нескольких пилотных контролируемых плацебо-исследованиях показана эффективность габапентина, применяемого по 1800–2400 мг/сут (курс лечения – 8–10 нед).

Недавно опубликованы результаты широкомасштабного и доказательного исследования другого антиконвульсанта – Лирики (прегабалина) в терапии ЦНБ, обусловленной травмой спинного мозга. Задачей исследования была оценка действия Лирики (прегабалина) при нейропатической боли, ассоциированной с травмой спинного мозга. Данное 12-недельное многоцентровое исследование проведено с участием пациентов, рандомизированных в 2 группы: принимавших Лирику в дозировке 150–600 мг/сут (70 пациентов) и получавших плацебо (67 пациентов). Пациентам было разрешено продолжать принимать ранее назначенные противоболевые препараты. Основным критерием эффективности терапии являлся суммарный балл по ВАШ, который анализировали по ежедневным дневникам пациентов за последние 7 сут наблюдения. В качестве дополнительных критериев эффективности использовали: данные о времени наступления обезболивающего эффекта, краткую форму болевого вопросника Мак-Гилла (SF-MPQ), шкалу оценки тяжести нарушений сна, шкалу оценки настроения и шкалу общего впечатления пациента.

Уровень боли по ВАШ до начала терапии составил 6,54 балла в группе больных, получавших прегабалин, и 6,73 – в группе плацебо. В конце 12-недельного курса терапии были получены достоверные различия в группе, получавшей терапию Лирикой (уровень боли снизился по ВАШ до 4,62 балла), в сравнение с группой плацебо (по ВАШ 6,27 балла; р<0,001). Положительный обезболивающий эффект терапии Лирикой наблюдался уже на 1-й неделе лечения и продолжался на протяжении всего исследования. Средняя суточная доза Лирики составила 460 мг. Лирика показала достоверно большую эффективность по результатам анализа краткой формы болевого вопросника Мак-Гилла (SF-MPQ) в сравнении с плацебо. Скорость наступления противоболевого эффекта была ≥30 и ≥50% в группе пациентов, получавших прегабалин, в сравнении с группой плацебо (p<0,05). В группе пациентов, принимавших Лирику, наблюдалось значительное улучшение нарушенного сна (p<0,001) и снижение уровня тревожности (p<0,05). Наиболее характерными нежелательными явлениями были умеренно выраженная и обычно непродолжительная сонливость и головокружение. Таким образом, Лирика в дозировке от 150 до 600 мг/сут оказалась эффективной в купировании ЦНБ, одновременно улучшала качество сна и общее самочувствие, снижала уровень тревожности у пациентов с травмой спинного мозга. Эти результаты согласуются с данными по эффективности и безопасности Лирики, полученными из описанного выше исследования на смешанной группе больных с ЦПБ и болью вследствие спинальной травмы.

Боль при сирингомиелии

Принято считать, что для сирингомиелии характерны расстройства болевой чувствительности, приводящие к гипестезии и так называемым безболевым ожогам. Однако болевой синдром при сирингомиелии встречается в 50–90% случаев. Клиническая картина боли может быть разнообразной. Пациенты предъявляют жалобы на боли корешкового характера в руках, боли в межлопаточной области, иногда – в спине. У 40% отмечаются дизестезии, жгучие боли, которые являются достаточно мучительными и существенно дезадаптируют больных. Характерны гиперестезия и аллодиния в руках наряду с гипотрофиями и вегетативно-трофическими нарушениями.

Лечение боли при сирингомиелии

Терапия нейропатической боли при сирингомиелии до сих пор проводится эмпирически. Контролируемые исследования по применению фармакологических препаратов пока отсутствуют. Наиболее целесообразна рациональная полифармакотерапия: комбинированное применение антидепрессантов, антиконвульсантов, лидокаина (местно) и опиоидов.

В заключение следует отметить, что лечение ЦНБ является трудной задачей. Не все применяемые препараты имеют доказанную эффективность в терапии этого синдрома. Однако в настоящее время наиболее изученными являются антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоидные анальгетики и местные анестетики. Среди них есть препараты, эффективность которых доказана в многочисленных контролируемых исследованиях, в отношении других получены предварительные результаты. Практически не накоплено доказательных данных по комбинированной терапии как нейропатической боли в целом, так и ЦНБ в частности. Сегодня очевидна необходимость проведения дальнейших исследований с целью выявления оптимально эффективных сочетаний лекарственных препаратов, подбора доз и наиболее безопасных комбинаций, а также для оценки фармакоэкономических аспектов терапии.

Источник: Справочник поликлинического врача №5 / 2009

Смотрите также

• Прегабалин при лечении вертеброгенной корешковой боли

  Ф.А.Хабиров, Р.Г.Есин, О.С.Кочергина, Т.И.Хайбуллин, Г.И.Ахметова, М.А.Васильева, Г.И.Еникеева, А.А.Исмагилова, В.М.Каменев, Ю.Ф.Хабирова, Э.И.Хузяшева

• Нейропатии. Нейропатическая боль – возможность применения прегабалина.

  П.Р.Камчатнов, РГМУ, Москва

• Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии

  А.Б.Данилов, Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

• Что такое нейропатическая боль?

  Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос