Наркоз для людей перенесших инфаркт

Регионарные виды наркоза

Кроме общего наркоза оперативное лечение сегодня проводится с использованием спинальной и эпидуральной анестезии. И первый, и второй вид обезболивания относится к регионарному наркозу.

В процессе проведения спинальной анестезии специалист с помощью длинной иглы вводит пациенту анестезирующий препарат в заполненную спинномозговой жидкостью полость позвоночника, расположенную между мягкой и арахноидальной оболочками головного и спинного мозга.

При эпидуральном наркозе анестетик вводится через катетер в эпидуральное пространство позвоночника. Регионарная анестезия обеспечивает полное расслабление мышц пациента, потерю у него болевой чувствительности и делает возможным проведение хирургического вмешательства.

Эпидуральный или спинальный наркоз может применяться как в качестве самостоятельного метода обезболивания (например, при кесаревом сечении или родах), так и в комплексе с общей анестезией (при лапаротомии и гистерэктомии). Главным достоинством регионарных методов обезболивания является то, что тяжелые осложнения после них наступают гораздо реже, чем после наркоза общего действия. Несмотря на это, у них имеется множество запретов к применению.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (полная атриовентрикулярная блокада, аортальный стеноз, мерцательная аритмия);
• патологии, сопровождающиеся нарушениями свертываемости крови;
• проведение антикоагулянтной терапии в течение последних 12 часов;
• артериальная гипотензия;
• тяжелые аллергические реакции в анамнезе;
• инфекционный процесс в области введения анестетика.

Кроме абсолютных запретов к применению эпидуральной и спинальной анестезии существуют относительные противопоказания, при которых использование этих видов обезболивания допускается только в крайних случаях, когда на кону стоит жизнь пациента.

Во время операции с использованием спинальной или эпидуральной анестезии пациент находится в сознании и отдает себе отчет в том, что с ним происходит. Если он боится проведения подобного хирургического вмешательства, он имеет право отказаться от регионарного обезболивания . В этой ситуации операция будет проводиться под общей анестезией.

Назначая больному регионарный наркоз, анестезиолог должен предупредить его о возможных последствиях такой операции. Наиболее распространенные осложнения после применения подобной процедуры — это головная боль и образование гематом в месте введения анестетика. Иногда обезболивающие препараты не обеспечивают пациенту полную блокаду нервов. Это приводит к тому, что в процессе проведения операции человек будет ощущать боль от хирургических манипуляций.

Операции на органах дыхания, сердце и сосудах проводятся исключительно под общим эндотрахеальным наркозом, так как это единственный способ обезболивания, с помощью которого можно обеспечить адекватную анальгезию и поддержание витальных функций при подобных вмешательствах. Открытые полостные операции на брюшной полости проводятся также под общим наркозом, так как обеспечить хороший уровень обезболивания и миорелаксации на длительный период с помощью спинального или эпидурального блока без риска дополнительных осложнений невозможно.

При проведении лапароскопических операций, вмешательств на органах малого таза, промежности, на прямой кишке, нижних конечностях выбор анестезии проводят с учетом объема операции и вида сопутствующей патологии сердца. В процессе подготовки к плановой операции больной должен быть осмотрен анестезиологом заблаговременно.

Как наркоз может сказаться на работе сердца и как избавиться от последствий?

Современные препараты для наркоза и местного обезболивания полностью выводятся из организма в течение суток после наркоза и прекращают оказывать какое-либо воздействие на сердце. Повлиять на работу этого органа могут лишь интранаркозные осложнения: острые нарушения ритма и кровоснабжения миокарда, нарушение ритма дыхания и электролитного баланса во время операции. Такие осложнения диагностируются еще во время нахождения больного в стационаре, поэтому врач имеет возможность назначить адекватное лечение.

Если после проведения операции под общим наркозом начинает колоть в области сердца или появляется слабость, головокружение и повышенная утомляемость, это может быть проявлением астенического синдрома. В этом случае восстановить нормальное самочувствие, после оперативного вмешательства, можно путем нормализации режима сна и отдыха, здорового питания.

Инфаркт миокарда: особенности оперативного лечения

Для подготовки к операции пациентам с сердечно-сосудистой патологией назначается расширенное обследование. Помимо ЭКГ назначают ЭхоКГ, УЗИ сердца, тесты с физической нагрузкой. Для пациентов с экстрасистолией, сердечной аритмией, особенно мерцательной ее формой, а также с клиническими проявлениями синусовой брадикардии необходимо проведение холтеровского суточного мониторирования. Помимо этого, регулярно измеряется артериальное давление и проводится весь комплекс лабораторных исследований, предусмотренных стандартной схемой.

Решение о прекращении приема препаратов для поддерживающей терапии принимает кардиолог совместно с лечащим врачом и анестезиологом, обычно поступают так:

• Нитропрепараты, адреноблокаторы и вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов принимают до самого дня операции. Сердечные гликозиды отменяют за несколько дней до нее, для поддержания сократительной способности сердца анестезиолог будет колоть внутривенно специальные препараты короткого действия;
• Антикоагулянты непрямого действия, которые обычно принимают пациенты после протезирования клапанов, стентирования или аортокоронарного шунтирования за 4-5 дней до операции заменяют на прямые (вводят гепарин, фраксипарин), чтобы легче было управлять гемостазом во время операции.

• Пациенты, прооперированные по поводу врожденных и приобретенных пороков клапанной системы сердца и имеющие эндопротезы, могут быть прооперированы только после профилактического курса антибактериальной терапии, это необходимо, чтобы предупредить развитие инфекционного эндокардита.

При наличии сердечной аритмии проводятся дополнительные лечебные мероприятия:

• При выявлении сердечной аритмии важно определить ее причину и принять меры по ее устранению. Она может быть вызвана ишемией участка миокарда, неправильным подбором препаратов или их побочным действием. Желудочковая экстрасистолия может быть связана с резким отказом от курения у больных с длительным его стажем.
• Мерцательная аритмия – относительное противопоказание к плановой операции. Проведение оперативного вмешательства возможно только при нормосистолической форме, то есть, когда сокращение желудочков, несмотря на неадекватную работу предсердий, происходит в «штатном» режиме. Если ритм при мерцательной аритмии невозможно восстановить с помощью применения антиаритмических препаратов, следует рассмотреть вопрос об установке временного водителя ритма.

Физиологическая синусовая брадикардия у тренированных лиц не оказывает негативного влияния на течение наркоза, при наличии клинических симптомов, это состояние требует коррекции или установки электрокардиостимулятора. Помимо этого, могут быть назначены дополнительные препараты для коррекции ритма при мерцательной аритмии и экстрасистолии, а также для улучшения коронарного кровообращения.

Использование общего наркоза при наличии противопоказаний

Применение наркоза общего действия позволяет погрузить пациента в глубокий медикаментозный сон, во время которого он не будет ощущать боли от осуществляемых специалистом хирургических манипуляций. Этот вид анестезии используется при проведении операций любой сложности на органах брюшной полости, сердце, головном и спинном мозге, крупных кровеносных сосудах, при удалении злокачественных новообразований, ампутации конечностей и т. д. Несмотря на широкий спектр применения, такой наркоз имеет массу противопоказаний.

Для взрослых людей использование общей анестезии во время хирургических операций запрещено при наличии у них:

• нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы (недавно перенесенного инфаркта миокарда, врожденных и приобретенных пороков сердца, сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокады, фибрилляции предсердий, стенокардии, нарушении сердечного ритма, артериальной гипотензии);
• заболеваний печени и почек (печеночной или почечной недостаточности, гломерулонефрита, острого пиелонефрита, гепатита и цирроза печени);
• болезней органов дыхания (пневмонии, эмфиземы легких, ателектаза, обструктивного бронхита, обострения бронхиальной астмы);
• заболеваний нервной системы (психиатрических расстройств, травм головного мозга в анамнезе);
• сепсиса.

В педиатрической практике при хирургическом лечении детей младше 1 года существуют свои противопоказания к наркозу общего действия. Маленьким пациентам применение этого вида анестезии запрещено при:

• гипертермии неустановленного происхождения;
• вирусных болезнях (краснухе, ветряной оспе, паротите, кори);
• рахите;
• спазмофилическом диатезе;
• гнойных поражениях на поверхности кожи;
• недавно проведенной вакцинации.

Общий наркоз сложно назвать безвредным, так как он оказывает системное воздействие на организм и способен спровоцировать у человека серьезные осложнения в работе сердечно-сосудистой системы, вызвать тошноту, головную боль и прочие неприятные симптомы. Но не нужно бояться его, если специалист-анестезиолог, несмотря на наличие противопоказаний, допустил пациента к операции.

Опытному врачу под силу свести к минимуму вред от воздействия общего наркоза на организм, поэтому больному можно и нужно довериться ему и ни о чем не беспокоиться. Отказ от операции может повлечь за собой более плачевные последствия, чем действие наркоза.

Вышеперечисленные ограничения к использованию общей анестезии не распространяются на экстренные случаи, когда от своевременно проведенной операции зависит жизнь человека. В такой ситуации хирургическое вмешательство с применением общего наркоза осуществляется независимо от того, есть у пациента противопоказания к нему или нет.

Каждый день хирурги проводят сотни разных операций. Пока они возвращают здоровье больному, за пульсом жизни пациента следят анестезиологи-реаниматологи. В их руках в этот момент не только крепкий сон больного, но и все функции его организма.

Можно ли проснуться во время операции, почему все по-разному выходят из наркоза, и какие необъяснимые случаи бывают во время медикаментозного сна, корреспондент «АиФ-Тюмень» узнал у главного анестезиолога-реаниматолога Тюменской области Натальи Шень.

Ангел-хранитель больного

Сирень Бабаева, «АиФ-Тюмень»: Наркоза боятся многие, и самый частый страх – не проснуться. Анестезия на самом деле так опасна или это необоснованные тревоги?

Наталья Шень: Я не буду развенчивать эти страхи. Да, наркоз опасен, и чем он глубже, тем опаснее. Образно говоря, это шаг в смерть, потому что мы отключаем все контролирующие функции организма. Анестезиолог – единственный человек, который держит связь больного под наркозом с жизнью и даже управляет частью функций организма.

Не бывает «маленьких», простых наркозов, каждый случай – это большая ответственность. Ведь нередко анестезия представляет большую сложность и риск, чем сама операция. Я не хочу никого пугать, просто скажу, что наркоз – это всегда очень серьезно, к нему надо готовиться: перед операцией сдать все назначенные анализы, пройти обследования. Это нужно не хирургу, а, прежде всего, анестезиологу, который будет управлять функциями организма во время операции.

Операция. Фото: pixabay.com

– А как анестезиолог управляет организмом больного?

– С момента, когда он знакомится с пациентом, анестезиолог уже знает примерный план наркоза. С первого контакта с пациентом он начинает думать о том, будет ли больной дышать самостоятельно или ход операции и его состояние не позволят это сделать, тогда нужно будет управляемое дыхание и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Если это большая полосная операция, то хирургу может понадобиться еще и управление внутрибрюшным давлением, и тогда анестезиолог обеспечит такую возможность. Возникают ситуации, когда давление падает, и анестезиолог-реаниматолог должен его поднять и стабилизировать. Современный наркоз – это и контроль за состоянием нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системами. Во время хирургического вмешательства могут возникнуть изменения и со стороны почек, тогда анестезиолог корректирует и эту функцию.

Образно говоря, анестезиолог становится ангелом-хранителем больного. Любой хирург отвечает за свою область, а мы – за всего пациента.

– Вы работаете бок о бок с хирургами, наверняка уже и сами можете шов наложить в случае необходимости?

– Нет, хирургическими навыками мы не владеем, но анестезиолог знает все о ходе операций, причем разных. Ведь сегодня он может работать в травматологии, завтра – в кардиологии и т. д., но чаще мы предпочитаем задержаться в одной операционной и работать с одной бригадой. Чем хирургическое вмешательство сложнее, тем лучше анестезиолог знает ход операции, знает, когда будет травматичный момент, чтобы увеличить количество обезболивающих препаратов, отрегулировать какие-то функции организма.

Анестезия. Фото: pixabay.com

– Иногда можно услышать разговоры о том, как человек проснулся во время операции и чувствовал боль, такое бывает?

– Порой это делается специально, так называемый Wake-up test, чтобы понять, есть ли у человека чувствительность, когда операция идет в области жизненно важных нервов, для своевременной диагностики неврологических нарушений. Чтобы убедиться в том, что все в порядке, пациента пробуждают во время наркоза. Это редкие ситуации, и больного об этом предупреждают заранее. Для сохранности функций организма и качества его жизни такой тест очень важен.

Во всех остальных случаях просыпание во время наркоза – это миф. За 30 лет работы в этой области могу сказать так: просыпание на столе возможно, но не в момент хирургического вмешательства, а когда оно закончилось, но больной еще в операционной.

Есть такое понятие, как психоповреждающее действие общей анестезии: временное изменение психики у некоторых пациентов. Но для этого у них должна быть предрасположенность к этому: поврежденная центральная нервная система тем же алкоголем, травмами, имеет значение и тип личности, у впечатлительных людей встречается чаще. Уже после выхода из наркоза у таких людей появляются псевдовоспоминания. Иногда спустя день или двое суток мы слышим рассказы о том, как им было безумно больно, как человек изо всех сил пытался сказать окружающим, что он все видит, слышит и чувствует, но это не более чем последствия анестезии. Я утверждаю это с такой уверенностью, так как у нас есть масса аппаратуры, которая позволяет следить за состоянием пациента, в частности, за глубиной наркоза, эффективностью обезболивания, мы это также отслеживаем и по клинико-лабораторным параметрам: больно пациенту или нет, как глубоко он заснул. Об этом нам также может поведать частота сердечных сокращений, реакция зрачков на свет, пульс, давление. Более того, мы занимались углубленными исследованиями и смотрели уровень стресс-гормонов. Все они свидетельствовали о том, что пациент глубоко спит и ему не больно.

Поведение как сигнал

– От чего зависит то, как человек ведет себя после наркоза? Кто-то спокойно просыпается, кто-то грозит всех поубивать.

– Если человек неуравновешенный, то так он и будет вести себя после наркоза. Я видела очень много случаев, когда, казалось бы, абсолютно воспитанные, владеющие собой дамы на вводном наркозе, когда кора головного мозга постепенно начинает отключаться, а подкорка еще работает, начинают очень витиевато ругать всех матом, нести всякую околесицу. Бывает и наоборот, крепкий дяденька спокойно засыпает сном младенца.

Хирурги во время операции. Фото: pixabay.com

Но тут можно еще провести связь и со степенью сложности операции. Иногда бывает, что не гладкий выход наркоза говорит о тяжести состояния больного. Это случается, когда он, например, испытал кислородное голодание, что бывает после недавно перенесенного инфаркта миокарда, также это явление может быть связно с сепсисом. Такая дисфункция центральной нервной системы очень пристально изучается, и есть препараты, которые могут это компенсировать. Мы активно занимаемся этой проблемой.

Для нас такое изменение в поведении пациента всегда сигнализирует о том, что в организме что-то не так. Иногда это может говорить даже о риске неблагоприятного исхода.

– Может быть передозировка наркозом?

– Нет, это еще один миф. Сегодня в анестезиологии и хирургии все рассчитывается в миллиграммах на килограмм массы тела человека. И даже если это газообразный анестетик, где так просчитать все не получится, мы используем данные о минимальной альвеолярной концентрации газа. А по ряду параметров организма мы видим «ответ» пациента.

– А аллергия?

– Бывает, но чаще не на наркоз, а на препараты, которые отключают дыхательную мускулатуру, на втором месте – на антибиотики. Поэтому, если ситуация не критическая, мы выясняем аллергоанамнез, а все препараты вводим медленно и в разведении, то есть в растворе. Но раз в год анафилактический шок, к сожалению, все равно случается, который, кстати, может быть и результатом самого критического состояния, ведь в больном организме и обмен веществ изменяется.

– Пациент может выбрать, какой наркоз он хочет?

– В основном, да. Если это плановая несложная операция, то мы, как правило, даем возможность выбора, или, по крайней мере, не исключаем такую возможность. В критических случаях, конечно, все решает анестезиолог.

Объяснения нет

– Вам самим приходилось бывать «по ту сторону» анестезии?

– Приходилось, и именно поэтому я предупредила о том, что не бывает простых наркозов. Я как настоящий анестезиолог повела себя «неправильно»: у меня на совершенно простой наркоз резко упало артериальное давление. Возникла гипоксия. В этот момент я видела себя со стороны, все, что происходило в операционной, видела папу, который стоял за окном, и он на самом деле там был.

– Это было то самое изменение психики?

– Нет, это очень интересное состояние, о котором нередко рассказывают люди, пережившие реанимацию. В этом случае обязательно должен быть критический момент, неблагоприятная ситуация. Но что это такое – загадка. Никак не доказать. Это то, что сейчас изучается, но найти объяснение не удается. Я благополучно «вернулась», но два дня мне было очень плохо.

– Как часто в вашей работе случаются чудеса, когда удается вернуть к жизни безнадежных, казалось бы, пациентов?

– В нашей больнице в среднем занято 77 реанимационных коек, работает девять отделений реанимации. Каждый день в каком-нибудь отделении, а то и в нескольких сразу появляется безнадежный больной. Историей болезни, консилиумом выносится вердикт о высокой вероятности неблагоприятного прогноза, но эти пациенты часто выживают, вопреки прогнозу, в том числе благодаря нашей работе. Это ежедневный подвиг.

– А когда не удается спасти?

– Конечно, жаль, что не удается спасти всех. Но беда заключается в том, что некоторая часть этих пациентов сделали все для того, чтобы умереть. Они не наблюдались у врачей, не заботились о своем здоровье, неоднократно отказывались от госпитализации. Например, один из последних случаев: скорая три раза приезжала к пациентке, которой становилось все хуже и хуже, но в больницу ехать она отказывалась, и последний выезд докторов был на констатацию смерти.

В хирургии. Фото: pixabay.com

Ситуация, когда больному все равно на свое здоровье, неуправляемая и очень разочаровывает. При этом родственники всегда ждут чуда, что врачи за пять минут поставят диагноз, за десять – вылечат. А пациент сделал все, чтобы ему уже ничем нельзя было помочь. Я думаю, что наше общество сейчас стоит на пороге решения этой проблемы – повышения ответственности за свою жизнь и здоровье, чтобы пациент вместе с врачом разделял ответственность за свою жизнь.