Национальные рекомендации геморрагический инсульт
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
Год издания 2016
Профессиональные ассоциации:
- Ассоциация нейрохирургов России
1. Краткая информация
1.1 Определение
Геморрагический инсульт – группа заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки.
1.2 Этиология и патогенез
Внутримозговые кровоизлияния:
Первичные – гематома в результате артериальной гипертонии (70-90%).
Вторичные при:
- коагулопатии (10-26%);
- разрыве артериовенозной мальформации (7%);
- васкулопатиях (5%);
- кровоизлияниях в опухоль (1-3,5%);
- повышении интенсивности кровотока в области инфаркта мозга;
- осложнениях инфекций ЦНС, тромбозе дуральных синусов и эклампсии.
Механизмы развития кровоизлияния:
- по типу гематомы (85%) – типичны в подкорковых ядрах, полушариях и мозжечке; в первые часы разрушения мозгового вещества незначительны; размеры гематомы намного превышают объём разрушенной ткани.
- по типу диапедезного пропитывания – следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости; преимущественно в таламусе или варолиевом мосту; чаще небольшого размера.
1.3 Эпидемиология
10-15% всех нарушений мозгового кровообращения.
В РФ ежегодно у 43 000 человек.
Средний возраст 60–65 лет.
Соотношение мужчин и женщин 1,6 к 1.
Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым десятилетием.
Летальность 40–50%, инвалидность у 70–75%.
Факторы риска:
- высокое АД;
- злоупотребление алкоголем;
- анамнез нарушений мозгового кровообращения;
- нарушения функции печени с тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.
1.4 Кодирование по МКБ
I60,8 – другое субарахноидальное кровоизлияние.
I60,9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.
I61,0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное.
I61,1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.
I61,2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.
I61,3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.
I61,4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.
I61,5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.
I61,6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.
I61,8 – другое внутримозговое кровоизлияние.
I61,9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное.
1.5 Классификация
Типы гематом:
- Путаменальная – в подкорковых ядрах, латеральнее внутренней капсулы;
- Таламическая – в таламусе, медиальнее внутренней капсулы;
- Смешанная – в подкорковых ядрах, латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
- Субкортикальная – близко к коре головного мозга;
- Мозжечка – в полушарии и/или черве мозжечка;
- Ствола мозга.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы при сохраненном ясном сознании или угнетении до оглушения:
- головная боль,
- рвота,
- головокружение,
- слабость в контралатеральных поражению конечностях,
- нарушение зрения.
При афазии пациент может не предъявлять жалоб.
Заболевание развивается остро, с подъема АД, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда с судорогами в конечностях.
У большинства длительная, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.
При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.
2.2 Физикальное обследование
Оценка соматического и неврологического статуса.
На этапе постановки диагноза
Общий осмотр со стандартной оценкой общего состояния и систем органов.
Оценка неврологического статуса:
- определение уровня бодрствования по шкале комы Глазго;
- менингеальные симптомы;
- недостаточность черепных нервов;
- двигательные нарушения с бальной оценкой гемипареза;
- чувствительные нарушения (при возможности);
- выпадение полей зрения (при возможности).
Для оценки состояния используются шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадскую шкалу неврологических состояний, систему прогностических баллов Аллена.
2.3 Лабораторная диагностика:
- общий анализ крови,
- общий анализ мочи,
- биохимический анализ крови,
- коагулограмма,
- анализ крови на гепатиты В и С,
- анализ крови на сифилис,
- анализ на ВИЧ,
- определение группы крови и резус-фактора.
2.4 Инструментальная диагностика
КТ головного мозга – объём кровоизлияния определяют с помощью программы или по формуле АВС/2.
Пациентам с планирующейся во время операции нейронавигацией, производят сканирование для передачи на навигационную установку.
При КТ (МРТ) определяется:
- наличие и топография патологического очага (очагов);
- объем каждого очага в см3 (гипо-, гиперденсивной части);
- положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
- состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков);
- определение вентрикуло-краниальных коэффициентов;
- состояние цистерн мозга;
- состояние борозд и щелей мозга.
По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить разрыв сосудистой аномалии:
- артериовенозные мальформации – субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей;
- артериальная аневризма – в основании лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.
При отсутствии КТ проводится МРТ головного мозга.
При подозрении по КТ на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации, при наличии факторов риска выполняется церебральная ангиография – КТА/МРА/ДСА.
ЭКГ в трёх стандартных и шести грудных отведениях.
Рентгенография грудной клетки.
При острой патологии со стороны других органов или систем проводится необходимая профильная диагностика.
3. Лечение
Решения о лечебной тактике основывается на клинической картине, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.
3.1 Консервативное лечение
Обычно проводят при внутримозговых гематомах небольшого объёма, не вызывающих:
- выраженного масс-эффекта;
- грубых неврологических расстройств;
- дислокации мозга;
- без прорыва крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии.
Не показано хирургическое лечение из-за неблагоприятного прогноза и проводится только симптоматическое лечение:
- гематомы большого объёма (супратенториальные более 80 см3);
- стволовые гематомы;
- массивное разрушение головного мозга.
3.2 Хирургическое лечение
Направлено на устранение компрессии, дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии.
Снижает летальность и неврологический дефицит при неэффективности консервативной терапии.
Относительные противопоказания для операции:
- тяжёлая соматическая патология;
- неуправляемая артериальная гипертензия – САД более 200 мм.
Факторы риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении:
- снижение бодрствования до сопора и ниже;
- объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
- массивное вентрикулярное кровоизлияние;
- поперечная дислокация 10 мм и более;
- деформация цистерн ствола мозга;
- рецидив кровоизлияния.
Нет ясности по целесообразность хирургического удаления гематом таламуса более 10 см3 и ствола с грубым неврологическим дефицитом.
Выбор метода хирургического лечения
Вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы.
Операцию откладывают до снижения и стабилизации АД:
- при компенсированном состоянии пациента;
- нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения;
- отсутствии признаков нарастания компрессии мозга;
- высоких цифрах АД с САД более 200 мм.
В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формирование и склонна к рецидивам, и некоторые нейрохирурги предлагают воздержаться от операции в течение 6–24 часов от начала заболевания.
Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта
В операционной необходимы:
- микроскоп;
- набор микрохирургических инструментов;
- нейроэндоскопическое оборудование и инструменты;
- навигационная установка.
Желательно общее обезболивание.
Рекомендуется удаление:
- путаменальных и субкортикальных гематом более 30 см3, с выраженным неврологическим дефицитом и/или дислокацией – смещение срединных структур более 5 мм или деформация цистерн ствола;
- гематомы мозжечка более 10-15 см3, диаметром от 3 см, при компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии. Не рекомендуется наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка;
- гематомы мозжечка менее 10-15 см3, вызывающую гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию;
- при кровоизлиянии в таламус с гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.
Не рекомендуется хирургическое вмешательство:
- при угнетении бодрствования до комы 7 баллов и менее;
- на фоне выраженной артериальной гипертензии с САД более 200мм;
- при компенсированном состоянии пациента.
Миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом при отсутствии выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Возможно дополнение операции локальным фибринолизом.
Открытое удаление субкортикальных, путаменальной и мозжечковой гематомы при клинике быстрого нарастания дислокационного синдрома.
При субкортикальных кровоизлияниях показана микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления ангиографически негативной мальформации (частота 30%).
При тяжелой соматической патологии после церебральной ангиографии и исключении сосудистой мальформации возможно удаление субкортикальных гематом миниинвазивным методом: со стереотаксисом, эндоскопией, локальным фибринолизом.
Наружное дренирование желудочков или эндоскопическая тривентрикулостомия при небольших гематомах мозжечка со смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии.
Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.
При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с локальным фибринолизом сгустков или их эндоскопическим удалением при отсутствии сосудистой аномалии.
При тяжелом состоянии пациента и при потребности длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде рекомендована установка датчика измерения ВЧД.
Пациентам с тяжёлой соматической патологией при условии контроля ФВД и центральной гемодинамики возможна пункционная операция под местной анестезией с внутривенным потенцированием.
Пункционная аспирации гематомы с использованием стереотаксиса:
- показана при путаменальных и мозжечковых гематомах без нарушения бодрствования или со снижением до оглушения;
- может сочетаться с локальным фибринолизом сгустков крови 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы;
- ведение фибринолитика и аспирация лизированной крови каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата;
- возможна нейроэндоскопия;
- оптимальное время дренирования гематомы 24–72 часа.
Послеоперационный период
Пребывание пациент в отделении нейрореанимации.
Контрольная КТ головного мозга:
- после открытой операции на 1–2, 7 и 21 сутки;
- через сутки после операции;
- в период проведения фибринолиза каждые 24 часа;
- после удаления дренажа на 7 и 21 сутки;
- при ухудшении (неврологическом) экстренно.
Мониторирование ВЧД до его стойкой нормализации – менее 20 мм, с последующим удалением датчика.
4. Реабилитация и амбулаторное лечение
Начинается в ранние сроки в стационаре.
Мероприятия:
- вертикализация;
- активизация;
- лечебная физкультура;
- массаж;
- занятия с логопедом;
- отработка навыков с тонкой моторикой для выполнения повседневных задач.
После проведения основных лечебных мероприятий скорейший перевод больного в реабилитационный центр и проведение восстановительных занятий в полном объеме.
5. Дополнительно
Госпитализация в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи – первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.
Осматривают больного невролог и реаниматолог.
Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом обследовании и КТ (МРТ) – показание для обязательной консультации нейрохирурга в ближайшие часы.
Противопоказание к консультации нейрохирурга – тяжелая соматическая патология.
Целесообразность перевода больного с ГИ в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.
Существенную помощь может оказать телемедицина.
Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой.
Источник
МКБ-10
I60.8Другое субарахноидальное кровоизлияниеI60.9Субарахноидальное кровоизлияние неуточненноеI61.0Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальноеI61.1Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальноеI61.2Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненноеI61.3Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозгаI61.4Внутримозговое кровоизлияние в мозжечокI61.5Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковоеI61.6Внутримозговое кровоизлияние множественной локализацииI61.8Другое внутримозговое кровоизлияниеI61.9Внутримозговое кровоизлияние неуточненное
1. Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт у взрослых» Ассоциация нейрохирургов России
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Прогноз
Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.
Средний возраст больных с ГИ составляет 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ГИ достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших пациентов. Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, тромбоцитопения, гиперфибринолиз и уменьшение свертывания крови.
Клинические проявления заболевания обычно возникают остро, в течение минут. Основными симптомами являются резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, может развиваться слабость в конечностях, нарушение речи и головокружение. При подозрении на ГИ пациента необходимо срочно доставить в стационар, оснащенный отделениями неврологии, нейрохирургии и реанимации. Основным методом диагностики ГИ является компьютерная томография головного мозга, которую в ближайшее время после поступления больного в стационар.
При ГИ объем внутримозговой гематомы может значительно варьировать. Показаниями к хирургическому лечению обычно являются внутримозговые гематомы больших полушарий головного мозга, доступные для удаления и имеющие объем от 30 до 80 см3, гематомы мозжечка объемом более 13 см3, при возрасте больного до 70 лет, отсутствии тяжелой сопутствующей патологии и субкомпенсированном состоянии (при уровне бодрствования выше сопора).
Хирургическое лечение может состоять из мини-инвазивного пункционного удаления внутримозговой гематомы, в том числе с использованием эндоскопической техники, а также из микрохирургического удаления гематомы при открытой операции с выполнением трепанации черепа.
После проведения хирургического лечения пациентам, перенесшим геморрагический инсульт, в большинстве случаев требуется реабилитация. Реабилитация может быть проведена в амбулаторных условиях при нетяжелых неврологических расстройствах, либо в условиях реабилитационного центра при грубых неврологических нарушениях (глубоком гемипарезе, выраженной атаксии, при грубых психических нарушениях). Реабилитационные мероприятия следует проводить в течение первых 6 месяцев после перенесенного инсульта, при необходимости – более продолжительное время.
Консервативное лечениеобычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии. Вместе с тем, при гематомах большого объема (более 80 см3 при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивном разрушении головного мозга хирургическоелечениене показано ввиду неблагоприятного прогноза и больным проводят симптоматическую терапию.
- Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом малого объема, не вызывающих масс-эффект и грубый неврологический дефицит.
- Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом ствола и внутримозговых гематом, вызвавших массивное разрушение головного мозга.
Хирургическое лечение
Хирургическоелечениенаправлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативноелечениенеэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания.
Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия – систолическое давление более 200 мм рт.ст.
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом леченииявляются:
- снижение бодрствования до сопора и ниже;
- объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
- массивное вентрикулярное кровоизлияние;
- поперечная дислокация 10 мм и более;
- деформация цистерн ствола мозга;
- рецидив кровоизлияния.
Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет.
Выбор метода хирургического лечения
Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы. При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт. ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания.
Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта
Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.
Все операции желательно проводить под общим обезболиванием.
- Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга).
- Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга.
- Рекомендуется хирургическое вмешательство при гематоме мозжечка объемом менее 10-15 см3, вызывающей гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию.
- Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.
- Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (GCS – 7 баллов и менее).
- Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (более 200/.. мм рт.ст.) при компенсированном состоянии пациента.
- Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом.
- Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома.
Комментарии: При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга.
- Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации.
Комментарии: При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии.
- Рекомендуется проводить наружное дренирование до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы. При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии).
- При тяжелом состоянии пациента (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме рекомендовано дополнять установкой датчика измерения внутричерепного давления.
- Рекомендуется проведение пункционных операций под местной анестезией с внутривенным потенциированием у пациентов с тяжелой соматической патологией при условии контроля за функцией внешнего дыхания и центральной гемодинамикой (мониторинг АД, ЧСС, адекватная инфузионная терапия через центральную вену).
Комментарии: Проведение пункционной аспирации гематомы с использованием метода стереотаксиса (безрамной навигационной станции) показано при путаменальных и мозжечковых гематомах у больных без нарушения бодрствования или с его снижением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. Для удаления гематомы может быть использован метод нейроэндоскопии. При фибринолизе для однократного введения используют 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата. Оптимальное время дренирования гематомы без увеличения риска инфекционных осложнений, связанных с наличием дренажа и интратекальным введением препарата – 24–72 часа.
Послеоперационный период
После операции пациент находится в отделении нейрореанимации. В течение 1–2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7 и 21 сутки.
- Рекомендуется проведение контрольной КТ головного мозга через сутки после операции. В период проведения фибринолиза рекомендуется выполнять КТ каждые 24 часа. После удаления дренажа рекомендуется проведение КТ на 7 и 21 сутки. При ухудшении (неврологическом) рекомендуется экстренно повторять КТ.
- Мониторирование внутричерепного давления проводят до его стойкой нормализации (менее 20 мм рт.ст.), затем датчик удаляют.
Реабилитация
Реабилитацию больных с ГИ следует начинать в ранние сроки, еще прилечениипациентов в стационаре. Реабилитационные мероприятия включают вертикализацию и активизацию пациента, лечебную физкультуру, массаж, занятия с логопедом, отработку навыков выполнения повседневных задач с тонкой моторикой. Целесообразно сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре после проведения основных лечебных мероприятий для скорейшего перевода больных в реабилитационные центры и проведения восстановительных занятий в полном объеме.
Источник