Музыкальная терапия после инсульта

Особенные свойства музыки известны человечеству уже несколько веков. Из-за влияния на ЦНС она помогает нам развиваться, искать себя в обществе, контролировать настроение, медитировать и даже лечиться от некоторых болезней.

Как именно это происходит, норвежские преподаватели нейробиологии музыки Аре Бреан и Гейр Ульве Скейе сформулировали в книге «Музыка и мозг». В России ее опубликовала «Альпина Паблишер» — уже сейчас можно заказать полную версию. С разрешения издательства Enter приводит отрывок, в котором говорится о реабилитации после инсульта при помощи музыкальных практик.

Нарушения речи после инсультов и черепно-мозговых травм бывают двух форм: афазия и дизартрия. При афазии страдает один или несколько аспектов речи или ее понимания. Пациент испытывает трудности или с пониманием, или с построением высказываний (в устной и/или письменной форме). Часто встречается сочетание обеих проблем. При дизартрии способность понимать и выстраивать высказывание сохраняется в норме, но пациент не может говорить. Причина — повреждения частей моторной коры мозга, управляющих мышцами гортани, неба или языка, или же локальные повреждения областей, отвечающих за голову и горло. Пациент с дизартрией без афазии может понимать письменный язык и вполне привычным образом выражать свои мысли письменно, но не устно. Пациент с афазией испытывает трудности как с письменной, так и с устной речью. Если говорить проще, факты выглядят следующим образом. При афазии страдает способность формулировать высказывания, а при дизартрии — способность речевого аппарата произносить слова. Из практических и теоретических соображений очень важно провести границу между данными нарушениями.

Афазия после инсультов встречается очень часто. По данным, полученным в Дании, это нарушение встречается почти у 40% перенесших инсульт. Французский невролог Поль Брока (1824–1880) первым системно описал пациентов с афазией и понял, что ее причиной являются повреждения в задней части лобной доли в левом полушарии — сейчас мы называем эту часть зоной Брока. Из-за них пациент испытывает различные трудности с построением высказываний. Зачастую он хорошо понимает речь, но сам частично или полностью теряет способность говорить. Это называется экспрессивной афазией: человек говорит медленно, короткими предложениями, запинается, иногда использует не те слова. Некоторые могут произнести лишь «да» и «нет» — или даже вовсе теряют способность выражать мысли словами. Вторая форма афазии называется импрессивной. В этом случае страдает понимание речи: иногда пациент говорит вполне бегло, но смысла его речь не имеет.

Этот невероятный, поражающий воображение феномен был известен больше сотни лет: отдельные пациенты, утратившие способность говорить, по-прежнему могут петь, имея текст песни перед глазами. Примеры есть в норвежском документальном фильме «Люди у фьорда» (Folk ved fjorden) Эйвинда Сандберга. Мы видим страдающую афазией пожилую женщину с парализованной правой стороной тела. Беседуя с дочерью, она произносит только «да» и «нет», но, когда женщина начинает петь псалмы, ее речь становится ясной и четкой. Для одного из авторов книги, Гейра Ульве, это явление указало путь в мир музыкальной терапии. С Гейром связалась логопед, специалист по музыкальной терапии и прекрасная певица Торун Эйнбу, которая попросила его помочь с магистерской диссертацией по логопедии. Они вместе решили рассмотреть случаи, подобные тому, который описан выше. Для начала они изучили, насколько часто встречается это явление. Оказалось, что примеры могут привести все, кто работает с пациентами с афазией. Во время написания диссертации Торун выяснила, что минимум двое из трех пациентов с инсультом произносят больше слов, когда поют, а не просто проговаривают текст. Эффект не у всех проявляется одинаково ярко, но тем не менее его можно обнаружить довольно часто. К счастью, качество пения (то, насколько корректны мелодия и ритм) и вокальные способности не играют никакой роли в увеличении количества произнесенных слов. Достаточно было попытаться пропеть слова — и речь пациента становилась лучше, чем во время обычной беседы. Большинство пациентов с афазией могут произнести больше слов, именно когда поют, а не говорят. В повседневном общении явление не приносит особенной пользы, но, как мы увидим далее, оно все-таки используется для восстановления речевых функций.

Мелодическая интонационная терапия (МИТ) — это метод, использующий основанные на пении техники для стимуляции речи, а также ритм — для придания речи беглости. Отношение к методу неоднозначное, но за последнее время ряд исследований выявил, что пациенты с афазией, в работе с которыми применялась музыкальная и/ или песенная терапия, демонстрировали лучшие результаты, чем те, кто проходил лишь традиционную речевую терапию. В 2018 году группа под руководством Аро-Мартинес провела рандомизированное контролируемое исследование (рандомизированное означает, что участников отнесли к той или иной группе случайным образом), в котором участвовали 20 пациентов с афазией, и все они были испанцами. При сравнении с контрольной группой было обнаружено общее улучшение коммуникативных способностей, но при проверке конкретных языковых навыков с помощью тестов однозначного эффекта выявлено не было. Однако группы были маленькими, поэтому результаты необходимо подтвердить с помощью более масштабного исследования.

Проведенные МРТ-исследования выявили, что образование fasciculus arcuatus, связывающее задние и передние речевые центры, увеличилось в объеме (особенно с правой стороны мозга) после занятий по методу МИТ. Хотя исследование под руководством Шлауга (2009) проводилось без контрольной группы, но его результаты — а также результаты ряда других исследований — однозначно подтверждают наличие пластических изменений в речевой системе мозга испытуемых, перенесших инсульт, который и привел к афазии. Эти изменения имели место, если в работе с пациентами применялась МИТ.

Тем не менее многочисленные случаи афазии, когда пациенты сохранили способность пропевать слова, а также положительный эффект от МИТ демонстрируют тесную связь коммуникации с музыкой в нашем мозге. Об этом мы уже упоминали.

Последствия инсульта проявляются не только в речи и моторике. В принципе, в результате инсульта повреждения могут возникнуть в любой системе мозга. При этом все зависит от того, какие именно зоны пострадали от нехватки кислорода. От трети до половины пациентов, перенесших инсульт, в той или иной степени испытывают проблемы с такими когнитивными функциями, как память и внимание, а также чувствуют упадок сил, переживают депрессию и другие эмоциональные трудности. Как мы уже заметили, музыка тесно связана с системами мозга, отвечающими за когнитивные и эмоциональные функции, а потому, естественно, может применяться для решения подобных проблем.

Пионером в этой области является финская исследовательница Мари Терваниеми. Возглавляемая ею группа ученых в 2008 году опубликовала исследование в авторитетном журнале Brain. Пациенты, которые слушали любимую музыку (предварительно отобрав композиции вместе с музыкальным терапевтом) один час в день в течение первых двух месяцев после инсульта, демонстрировали более серьезное улучшение таких когнитивных навыков, как вербальная память и фокусировка внимания, — по сравнению с группой, где пациенты получали стандартное лечение, и еще одной группой тех, кто слушал аудиокниги. Пациентов протестировали еще раз через шесть месяцев и обнаружили, что эффект сохранился.

Значит, одно только прослушивание любимой музыки уже может помочь мозгу перестроиться и восстановиться во время периода реабилитации после инсульта. Чуть позже исследовательская группа Мари Терваниеми доказала, что прослушивание музыки после инсульта способствует увеличению коры головного мозга в лобных долях, в лимбической системе и в некоторых отделах базальных ганглиев. Изменения, которые хорошо видны на МРТ-снимках, коррелируют с улучшением вербальной памяти, внимания и языковых навыков (за которые отвечает фронтальная доля). В то же время изменения в лимбической системе (с работой которой связаны эмоции) коррелируют с уменьшением симптомов депрессии. Исходя из этого, можно утверждать, что музыка способствует нейропластическим изменениям, вызывающим у пациента улучшение когнитивных функций.

К сожалению, отсутствуют достаточно подробные клинические исследования, изучавшие воздействие музыки на когнитивные проблемы после инсульта. Системный обзор Cochrane (организация предоставляет обобщающие обзоры исследований из всех областей медицины) 2017 года выявил, что для проблем в когнитивной сфере эффект от применения музыки в терапии после инсульта не доказан. Лишь с помощью новых работ ученые, возможно, смогут ответить на вопрос, можно ли доказать этот эффект с помощью качественных исследований.

Изображения: Рената Фогель