Мурашко экг при инфаркте

Год выпуска: 2008

Автор: Мурашко В.В., Струтынский А.В.

Жанр: Кардиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: В учебном пособии «Электрокардиография» с современных позиций рассмотрены изменения электрокардиограммы при нарушениях функций автоматизма, возбудимости и проводимости, при гипертрофии предсердий и желудочков, а также при поражении миокарда различной этиологии.

Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врач, ведущее место справедливо принадлежит электрокардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда и других заболеваний сердца.

Уважаемый коллега, в первых трех главах учебного пособия с современных позиций излагаются теоретические основы электрокардиографии, методика и техника регистрации электрокардиограмм, приводится подробное описание нормальной электрокардиограммы. Хочется обратить Ваше внимание на то, что при написании этих глав особое значение мы придавали их практической направленности. Все основные теоретические положения, изложенные в этих главах и предлагаемые Вам для запоминания, в полном объеме используются в последующих главах учебного пособия при описании конкретных признаков различных электрокардиографических синдромов. Поэтому мы настоятельно рекомендуем Вам не ограничиваться простым чтением этих глав. Постарайтесь хорошенько разобраться во всех теоретических вопросах, выполнить все предлагаемые задания и, наконец, ответить на все контрольные вопросы, приводимые в конце каждой главы. Это, несомненно, будет способствовать более быстрому и надежному формированию основ так называемого электрофизиологического мышления, столь необходимого для чтения нормальных и патологических электрокардиограмм.

Особое внимание Вам следует уделить изучению 4-й главы учебного пособия. Она посвящена подробному описанию методики и техники анализа электрокардиограммы. В главе приведен наиболее оптимальный, на наш взгляд, алгоритм такого анализа. Советуем обязательно воспользоваться этим алгоритмом при самостоятельной расшифровке многочисленных электрокардиограмм, приведенных в этой и в последующих главах пособия в качестве контрольных заданий.

Если Вам удастся в совершенстве овладеть общим методом анализа электрокардиограмм, дальнейшее изучение конкретных признаков различных электрокардиографических синдромов, приведенных в последующих главах, не представит для Вас больших трудностей. В этих главах описаны изменения ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости, при гипертрофии предсердий и желудочков, при остром инфаркте миокарда и стенокардии, а также при некоторых других заболеваниях и синдромах. В этой связи обращаем Ваше внимание на то, что в конце почти каждой главы пособия приведены электрокардиограммы для самостоятельной расшифровки с целью закрепления всего пройденного материала. Только выполнив эти задания и ответив на все контрольные вопросы, целесообразно переходить к изучению следующих глав.

Содержание учебного пособия

«Электрокардиография»

Биоэлектрические основы электрокардиографии

• Мембранная теория возникновения биопотенциалов
• Основные функции сердца
  • Функция автоматизма
  • Функция проводимости
  • Функция возбудимости и рефрактерность волокон миокарда
  • Функция сократимости
• Формирование нормальной электрокардиограммы
  • Формирование электрограммы одиночного мышечного волокна
  • Дипольные свойства волны деполяризации и реполяризации на поверхности одиночного мышечного волокна. Понятие о векторе
  • Электрическое поле источника тока. Понятие о суммации и разложении векторов
  • Формирование электрокардиограммы при распространении волны возбуждения по сердцу

Методика регистрации электрокардиограммы

• Электрокардиографическая аппаратура
• Электрокардиографические отведения
  • Стандартные отведения
  • Усиленные отведения от конечностей
  • Шестиосевая система координат (по Bayley)
  • Грудные отведения
  • Дополнительные отведения
• Техника регистрации электрокардиограммы
  • Условия проведения электрокардиографического исследования
  • Наложение электродов
  • Подключение проводов к электродам
  • Выбор усиления электрокардиографа
  • Запись электрокардиограммы
• Функциональные пробы
  • Пробы с физической нагрузкой
  • Проба с блокаторами р—адренорецепторов
  • Проба с хлоридом калия
  • Проба с дипиридамолом
• Дополнительные методы исследования
  • Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру
  • Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
  • Электрография пучка Гиса

Нормальная электрокардиограмма

• Зубец Р
• Интервал P—Q(R)
• Желудочковый комплекс QRST
  • Зубец Q
  • Зубец R
  • Зубец S
  • Сегмент RS—T
  • Зубец Т
  • Интервал Q-T(QRST)

Анализ электрокардиограммы

• Анализ сердечного ритма и проводимости
  • Анализ регулярности сердечных сокращений
  • Подсчет числа сердечных сокращений
  • Определение источника возбуждения
  • Оценка функции проводимости
• Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей
  • Определение положения электрической оси сердца. Повороты сердца вокруг переднезадней оси
  • Определение поворотов сердца вокруг продольной оси
  • Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси (верхушкой вперед или назад)
• Анализ предсердного зубца Р
• Анализ желудочкового комплекса QRST
  • Анализ комплекса QRS
  • Анализ сегмента RS—T
  • Анализ зубца Т
  • Анализ интервала Q—T
• Электрокардиографическое заключение (Бросаю курить)

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

• Нарушения автоматизма СА—узла (номотопные аритмии)
  • Синусовая тахикардия
  • Синусовая брадикардия
  • Синусовая аритмия
  • Синдром слабости синоатриального узла
• Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
  • Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы
  • Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальная тахикардия
  • Миграция суправентрикулярного водителя ритма
• Эктопические (гетеротопные) циклы и ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма
  • Экстрасистолия
  • Пароксизмальная тахикардия
  • Трепетание предсердий
  • Мерцание (фибрилляция) предсердий
  • Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков
• Выявление аритмий с помощью длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости

• Синоатриальная блокада
• Внутрипредсердная блокада
• Атриовентрикулярные блокады
  • Атриовентрикулярная блокада I степени
  • Атриовентрикулярная блокада II степени
  • Атриовентрикулярная блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада)
• Синдром Морганьи—Адамса-Стокса
• Синдром Фредерика
• Электрограмма пучка Гиса при атриовентрикулярных блокадах
• Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
  • Блокада одной ветви пучка Гиса (однопучковые блокады)
  • Сочетанные блокады двух ветвей пучка Гиса (двухпучковые блокады)
  • Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)
• Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
  • Электрокардиограмма при синдроме Вольфа—Паркинсона— Уайта (Wolff-Parkinson-White, WPW)
  • Синдром укороченного интервала P—Q(R)

Электрокардиограмма при гипертрофии предсердии и желудочков

• Гипертрофия левого предсердия
• Гипертрофия правого предсердия
• Перегрузка предсердий
• Гипертрофия левого желудочка
• Гипертрофия правого желудочка
• Комбинированная гипертрофия обоих желудочков
• Перегрузка желудочков

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

• Электрокардиограмма при ишемии, ишемическом повреждении и некрозе сердечной мышцы
  • Ишемия миокарда
  • Ишемическое повреждение
  • Некроз
• Электрокардиограмма при остром крупноочаговом инфаркте, миокарда в динамике
  • Острая стадия инфаркта миокарда
  • Подострая стадия инфаркта миокарда
  • Рубцовая стадия инфаркта миокарда
  • Изменения электрокардиограммы при инфарктах миокарда различной локализации
  • Прекардиальное электрокардиографическое картирование сердца при остром инфаркте миокарда
• Электрокардиограмма при аневризме сердца
• Электрокардиограмма при мелкоочаговом инфаркте миокарда
• Электрокардиограмма при приступе стенокардии
• Электрокардиограмма при хронической ишемической болезни сердца
  • Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре
  • Дипиридамоловая проба
  • Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру
  • Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

Электрокардиограмма при некоторых заболеваниях сердца и синдромах

• Электрокардиограмма при приобретенных пороках сердца
  • Электрокардиограмма при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
  • Электрокардиограмма при недостаточности митрального клапана (митральная недостаточность)
  • Электрокардиограмма при сочетанном митральном пороке сердца
  • Электрокардиограмма при сужении устья аорты (аортальный стеноз)
  • Электрокардиограмма при недостаточности клапана аорты (аортальная недостаточность)
  • Электрокардиограмма при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточность)
• Электрокардиограмма при остром легочном сердце
• Электрокардиограмма при перикардитах
• Электрокардиограмма при миокардитах
• Электрокардиограмма при кардиомиопатиях
  • Электрокардиограмма при алкогольной миокардиодистрофии
  • Электрокардиограмма при тиреотоксической миокардиодистрофии
  • Электрокардиограмма при климактерической и дисгормональной миокардиодистрофии
• Электрокардиограмма при нарушениях электролитного обмена
  • Электрокардиограмма при гипокалиемии
  • Электрокардиограмма при гиперкалиемии
  • Электрокардиограмма при гипокальциемии
  • Электрокардиограмма при гиперкальциемии
• Электрокардиограмма при передозировке сердечных гликозидов
• Синдром ранней реполяризации желудочков

скачать учебное пособие:

«Электрокардиография»

Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ

Синонимы: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда (ИМ), острый трансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний с возможным смертельным исходом важное место занимает острый инфаркт миокарда (ИМ), который в настоящее время называют ИМпST. Это наиболее тяжелая форма ОКС, если не считать внезапную сердечную смерть.

Патофизиология. Вследствие кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и постепенно нарастающего тромбоза коронарной артерии происходит стенозирование ее просвета с исходом в окклюзию. Это приводит к ишемии миокарда, кровоснабжаемого пораженной коронарной артерией, и его некрозу.

Тщательные многолетние эпидемиологические исследования больных инфарктом миокарда (ИМ) показали, что у них имеются факторы риска. Сочетание этих факторов способствует ускорению атеросклеротического процесса и многократному увеличению риска инфаркта миокарда (ИМ). К известным на сегодняшний день факторам риска относятся курение, повышенный уровень холестерина в крови, высокое АД и сахарный диабет.

Помимо перечисленных четырех главных факторов риска, известны и другие, в частности, избыточная масса тела, стресс, гиподинамия, наследственная предрасположенность.

Симптомы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):

• Сильная ангинозная боль, длящаяся более 15 мин

• Подъем сегмента ST на ЭКГ

• Положительные результаты анализа крови на креатинкиназу, ее МВ-фракцию, тропонины (I или Т)

Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

ЭКГ, как правило, имеет решающее значение для установления диагноза. Уже через 1 ч после появления типичного болевого приступа в большинстве случаев на ЭКГ отмечаются четкие признаки ИМ. Поэтому диагностика ИМ является важнейшей задачей электрокардиографии.

При анализе ЭКГ у больных инфарктом миокарда (ИМ) следует обратить внимание на следующие особенности.

• Признаки ИМ должны быть однозначными. В большинстве случаев изменения на ЭКГ бывают настолько типичны, что диагноз можно поставить, не прибегая к дальнейшему обследованию.

• Другие важные заболевания, особенно в острой стадии, например приступ стабильной стенокардии у больного ИБС, перикардит или миокардит, не следует ошибочно интерпретировать как ИМ. Например, при перикардите на ЭКГ нет отчетливых признаков ИМ.

• В процессе диагностики ИМ необходимо установить также стадию ИМ, т.е. следует указать, по крайней мере, идет ли речь об острой фазе или это старый инфаркт. Это важно, так как лечение ИМ имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.

• В диагнозе следует отразить также локализацию ИМ. В частности, следует дифференцировать инфаркт передней стенки ЛЖ от инфаркта его задней стенки. В зависимости от локализации ИМ можно ориентировочно определить, какая коронарная артерия поражена.

Интерпретация отдельных показателей ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)

1. Большой зубец Q (зона некроза). Вследствие некроза миокарда в зоне инфаркта ЭДС не возникает. Результирующий вектор ЭДС направлен от зоны некроза. Поэтому на ЭКГ регистрируется глубокий и уширенный зубец Q (зубец Q Парди) в отведениях, которые располагаются непосредственно над зоной ИМ.

2. Подъем сегмента ST. Зона некроза миокарда окружена зоной повреждения. Поврежденная ткань по сравнению со здоровой в конце деполяризации желудочка несет меньший отрицательный заряд, поэтому менее возбудима. Поэтому в зоне повреждения возникает вектор, который соответствует сегменту ST и направлен от электрически отрицательного миокарда к электрически менее отрицательному, т.е. к части миокарда, которая заряжена относительно положительно. Поэтому на ЭКГ, соответствующей зоне повреждения, регистрируется подъем сегмента ST.

3. Остроконечный отрицательный зубец Т. ЭКГ зоны ишемии обнаруживает изменения в фазе реполяризации. Вектор реполяризации направлен от зоны ишемии к здоровому миокарду. При повреждении эпикардиальных слоев миокарда вектор ЭДС направлен снаружи внутрь. Поэтому в отведениях, в которых в норме регистрируются положительные зубцы Т, теперь появляются симметричные остроконечные отрицательные зубцы Т (коронарные зубцы Т Парди).

Результаты исследования сывороточных маркеров некроза миокарда становятся положительными через 2-6 ч после развития ишемии.

Появление тропонинов в сыворотке крови отражает образование тромба в коронарной артерии. Поэтому анализ крови на тропонины из-за высокой чувствительности (90% при выполнении через 6 ч) и специфичности (примерно 95%) является стандартным исследованием в экстренной диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).

Определение сывороточных маркеров некроза миокарда играет важную роль не только в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ), но и позволяет судить о его динамике. Особенно велико их значение в тех случаях, когда данные ЭКГ стертые или маскируются блокадой ножки ПГ либо синдромом WPW. Затруднительна диагностика инфаркта миокарда (ИМ) и в тех случаях, когда инфаркт локализуется в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии.

В настоящее время в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) применяют оба указанных метода исследования: ЭКГ и анализ крови на сывороточные маркеры некроза миокарда. Причем они не конкурируют, а дополняют друг друга.

Несмотря на это, как показали ранее выполненные нами исследования, предсказательная ценность ЭКГ более высокая по сравнению с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда, так как в большинстве случаев острого ИМ изменения на ЭКГ при внимательном ее чтении появляются уже в течение 1-го часа после начала ишемии и являются надежными диагностическими признаками, в то время как повышение уровня сывороточных маркеров во многих случаях не связано с ишемическим повреждением миокарда.

Кроме того, существенное преимущество ЭКГ состоит также в том, что ее можно выполнять столько раз, сколько нужно, не причиняя больному какого-либо неудобства.

При появлении боли в груди следует во всех случаях зарегистрировать ЭКГ. При подозрении на ИМ рекомендуется выполнять контрольную ЭКГ по меньшей мере каждые 3 дня в сочетании с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда.

На ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) появляются следующие изменения: независимо от локализации ИМ, т.е. как при инфаркте передней стенки, так и при инфаркте задней стенки в острой фазе происходит значительное изменение сегмента ST. В норме подъем сегмента ST отсутствует, хотя иногда возможны его незначительные подъем или депрессия даже у практически здоровых людей.

При остром инфаркте миокарда (ИМ) первым признаком на ЭКГ бывает отчетливый подъем сегмента ST. Этот подъем сливается со следующим за ним положительным зубцом Т, и, в отличие от нормы, граница между ними исчезает. В таких случаях говорят о монофазной деформации сегмента ST. Такая монофазная деформация патогномонична для острой фазы, т.е. для «свежего» ИМ.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с положительным зубцом Т показана на рисунке ниже.

Незадолго до появления монофазной деформации сегмента ST при внимательном анализе ЭКГ можно отметить чрезвычайно высокие остроконечные зубцы Т (так называемые асфиксические Т, или сверхострые Т), обусловленные острой субэндокардиальной ишемией.

Острый и уширенный зубец Q может регистрироваться уже в острой стадии ИМ, однако этот признак не является обязательным. Отрицательный зубец Т в острой стадии может еще отсутствовать.

При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) имевший место ранее подъем сегмента ST уже не определяется, но появляются другие изменения, затрагивающие зубцы Q и Т.

В норме зубец Q неширокий (0,04 с) и неглубокий, не превышая по высоте четвертой части зубца R в соответствующем отведении. При «старом» ИМ зубец Q уширен и глубокий.

Зубец Т в норме положительный и составляет не менее 1/7 высоты зубца R в соответствующем отведении, что отличает его от зубца Т при ИМ после острой стадии (т.е. в ранней фазе II стадии), когда он становится глубоким, остроконечным и отрицательным (коронарный зубец Т Парди), кроме того, отмечается депрессия сегмента ST. Однако иногда зубец Т расположен на изолинии и не снижен.

Обычно для определения ЭКГ-стадии инфаркта миокарда (ИМ) бывает достаточно классификации, представленной на рисунке ниже. Классификация, представленная на рисунке выше, позволяет точнее оценить динамику ИМ.

В целом считается, что чем больше отведений, в которых отмечаются патологические изменения, тем обширнее зона ишемии миокарда.

Изменения ЭКГ, а именно большой зубец Q (признак некроза, зубец Q Парди) и отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее являются типичными для сформировавшегося рубца при «старом» ИМ. Эти изменения проходят по мере улучшения состояния больного. Однако известно, что, несмотря на клиническое улучшение и заживление, признаки старого инфаркта, особенно большой зубец Q сохраняются.

Подъем сегмента ST с положительным зубцом Т, т.е. монофазная деформация сегмента ST с большим зубцом Q, сохраняющаяся более 1 нед., и переход сегмента ST в медленно поднимающуюся дугу должны вызвать подозрение на аневризму сердца.

Дальнейшая тактика после диагностики инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) такая же, как и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (остром трансмуральном инфаркте):

• Некроз миокарда, обусловленный окклюзией коронарной артерии

• Длительный приступ интенсивной сжимающей загрудинной боли

• В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т

• В хронической стадии: глубокий остроконечный отрицательный зубец T и большой зубец Q

• Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

– Также рекомендуем “Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ”

Оглавление темы “ЭКГ (электрокардиограммы)”:

1. Признаки нестабильной стенокардии напряжения на ЭКГ
2. Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
3. Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ
4. Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ
5. Признаки инфаркта миокарда задней и нижней стенки на ЭКГ
6. Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
7. Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой
8. Расшифровка ЭКГ после пробы с физической нагрузкой – велоэргометрии
9. Изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке
10. Показания для холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)