Липидный спектр при инсульте

Холестерин: зачем он нужен?

Холестерин представляет собою органическое соединение, которое вырабатывается в различных системах организма (80%) либо поступает в него с пищей (20%). Холестерин – необходимый элемент стабилизации клеточной мембраны. Он также необходим для выработки витамина D и различных стероидных гормонов.

Хороший и плохой холестерин

Для доставки холестерина к тканям организма используются белки-транспортеры, с которыми холестерин образует особые соединения – липопротеиды. Именно в таком виде холестерин пребывает в крови. Липопротеиды могут различаться степенью растворимости. Одни – липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – плохо растворяются и склонны выделять в осадок кристаллы холестерина, другие – липопротеиды высокой плотности (ЛВНП) – растворяются хорошо и не оставляют осадка.

Когда количество в крови липопротеидов низкой плотности велико, увеличивается и количество выпадающих при растворении в осадок кристаллов холестерина, из которых формируются атеросклеротические бляшки. Их скопление ведет к образованию тромбов, к сужению просвета артерий. Поэтому липопротеиды низкой плотности называют «плохим» холестерином», а липопротеиды высокой плотности – «хорошим».

Холестерин и инсульт: в чем связь?

Нарушение баланса «хороших» и «плохих» липидов в крови называют дислипидемией и считают фактором развития инсульта. Связь обусловлена тем, что дислипидемия ведет к атеросклерозу – уплотнению стенок артерий и сужением их просвета, что приводит к нарушению кровоснабжения мозга и других органов.

Источником проблемы могут в ряде случаев выступать врожденные заболевания. Однако гораздо чаще происходит под воздействием различных причин, среди которых образ жизни человека имеет большое значение. Обычно угрожающая здоровью проблема вызвана малоподвижным образом жизни, постоянным стрессом, неправильным питанием (потреблением пищи с высоким содержанием животных жиров), наличием вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем).

Отметим, что свою роль играют здесь и такие неизменяемые причины, как пол и возраст. Нарушенное соотношение жирных веществ в крови значительно чаще встречается у мужчин старше 45 лет.

Определенную вклад также могут вносить некоторые лекарственные средства, используемые для лечения гипертонии, например, тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы.

Общий холестерин и риски инсульта

Большинство исследований указывает на то, что высокий уровень общего холестерина является фактором риска ишемического инсульта, но снижает при этом риск геморрагического инсульта:

В исследовании MRFIT, включавшем >350 000 мужчин, относительный риск смерти от негеморрагического инсульта неуклонно повышался с повышением уровня холестерина, хотя риск смерти от внутричерепного кровоизлияния при концентрации общего холестерина <4,14 ммоль/л (160 мг/дл) был в 3 раза выше, чем у мужчин с более высокими уровнями.
По данным исследования APCSC, в которое вошли 352033 человека, с каждым повышением уровня общего холестерина на 1 ммоль/л показатели ишемического инсульта увеличивались на 25%, а риск геморрагического инсульта снижался на 20%.

Как мы видим, риски развития разных типов инсульта, связанных в общим уровнем холестерина конкурируют между собой: низкие уровни общего холестерина повышают риск развития внутричерепного кровоизлияния, а высокие уровни общего холестерина повышают риск ишемического инсульта.

В связи с этим не представляется возможным говорить о существовании положительной связи между уровнем общего холестерина и смертности от инсульта.

Хороший холестерин

В некоторых эпидемиологических исследованиях показано, что высокий уровень «хорошего» холестерина (липопротеидов высокой плотности, ЛПВП) связан с более низким риском инсульта, однако остальные исследования этого не подтвердили. Получается, что четкая обратная связь между липопротеидами высокой плотности и ишемической болезнью сердца присутствует, а вот связь между ЛПВП с риском как ишемического, так и геморрагического инсульта не выявляется так же надежно. Поэтому определенных оснований для рассмотрения уровня «хорошего» холестерина как показателя успешной профилактики инсульта нет.

Триглицериды и риск инсульта

Не больше определенности в отношении еще одного компонента липопротеидов – триглицерида. Известно, что в липопротеидах высокой плотности доля триглицеридов минимальна (около 3%), но чем ниже плотность, тем выше их содержание. В липопротеидах очень низкой плотности доля триглицеридов доходит до 60%. Поэтому в проводимых эпидемиологических исследованиях оценивалась взаимосвязь между ишемическим инсультом и триглицеридами как возможным фактором риска. Эти исследования дали разнородные результаты, что отчасти может быть связано с тем, что в некоторых из них использовались уровни, измеряемые натощак, а в других – уровни после приема пищи (прием пищи увеличивает концентрацию триглицеридов в 5-10 раз).

Большой обзор, включавший 64 рандомизированных клинических исследования, показал, что риск развития инсульта увеличивается на 5% для каждого увеличения исходного уровня триглицеридов на 10 мг/дл. При этом другое масштабное исследование (Emerging Risk Factors Collaboration) не позволило обнаружить взаимосвязи уровня триглицеридов ни с ишемическим, ни с геморрагическим инсультом.

Что делать, если холестерин слишком высокий?

В большинстве случаев самый надежный способ бороться с дислипидемией – это поменять образ жизни. Начать нужно с регулярных физических нагрузок с преобладанием аэробных упражнений и диеты, ограничивающей поступление животных жиров и лишних калорий. Потребность в калориях следует оценивать исходя из среднесуточной нагрузки. Основу диеты должны составлять овощи и фрукты, мясо следует заменить на морскую рыбу. Одновременно с этим следует отказаться от курения и ограничить употребление алкоголя. Эти шаги со временем позволят выполнить важную задачу – нормализовать массу тела или по меньшей мере приблизить её к норме.

Цель: дислипедимия под контролем

Обозначим минимальные цели, которые должны быть поставлены:

Индекс массы тела – ниже 25 кг/м2
Окружность талии – менее 102 см для мужчин и менее 88 см для женщин
Уровень общего холестерина в сыворотке крови не выше 5,2 ммоль/л,
ТГ — не выше 1,7 ммоль/л,
ЛПНП — не выше 3,36 ммоль/л,
ЛПВП – в пределах 1,0–1,89 ммоль/л.

Если проблема зашла слишком далеко или человек не способен из-за отсутствия воли решить проблему немедикаментозными средствами, отсутствие прогресса после трех месяцев лечения может быть основанием для назначения гиполипидемических препаратов. Если у пациента присутствуют не менее двух дополнительных (кроме дислипидемии) факторов риска инсульта, ему, скорее всего (при отсутствии беременности у женщин и отсутствии выраженных противопоказаний особенно у пожилых людей) , будут назначен прием статинов.

Кроме статинов, к липидкорригирующим медикаментозным средствам относятся фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты. Однако эффективность статинов считается наиболее доказанной.

Как работают статины?

Статины препятствуют выработке ГМГ-КоА-редуктазы — основного фермента, регулирующего синтез холестерина в клетках печени, что приводит к связыванию и выводу из кровотока липопротеидов низкой плотности и снижает общий уровень холестерина в крови. Кроме того, статины положительно влияют на состояние внутренней поверхности сосудов (улучшают функцию эндотелия, подавляют скопление тромбоцитов, ослабляют пролиферативную активность гладкомышечных клеток сосудистой стенки).

Статины и риск инсульта

Доказано, что применение статинов снижает риск инсульта у пациентов с атеросклерозом либо с высоким риском его развития:

Обзор, охвативший 26 исследований (более 90000 пациентов), показал, что статины снижают риск инсульта (без выделения отдельных типов) приблизительно на 20%. Исходные средние уровни «плохого» холестерина в этих исследованиях варьировали от 124 до 188 мг/дл (среднее значение – 149 мг/дл), и на каждые 10% снижения уровня липопротеидов низкой плотности риск инсульта снижался на 15,6%.
Другой обзор (более 160 000 пациентов), в котором оценивалась эффективность статинов в сочетании с другими профилактическими мерами, показал, что каждое снижение уровней липопротеидов низкой плотности на 1 ммоль/л (39 мг/дл) было связано со снижением инсультов на 21,1%.

При этом опасения относительно того, что снижение липопротеидов низкой плотности на фоне применения статинов повышает риск геморрагического инсульта, не подтверждаются.

Статины против болезней сердца

В соответствии с руководством Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца предлагается оценивать 10-летний риск развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания при помощи специального калькулятора и, исходя из предполагаемого риска, назначать терапию статинами низкой, умеренной или высокой интенсивности.

Что касается других гиполипидемических средств, то в отношении риска ишемического инсульта их эффективность не установлена. Большой анализ 78 исследований по снижению уровня липидов с участием 266 973 пациентов показал, что польза от таких методов, как диета, назначение фибратов и других, незначительна.

Статины против инсульта

Таким образом, для первичной профилактики ишемического инсульта у пациентов, которые имеют высокий 10-летний риск развития сердечно-сосудистых событий, в дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни, рекомендуется применение статинов (уровень доказательности А).

Как контролировать дислипидемию?

Пациентам с низким уровнем липопротеидов высокой плотности или повышенным уровнем липопротеина может быть назначен ниацин, но его эффективность в профилактике ишемического инсульта у данных пациентов не установлена. При применении ниацина следует соблюдать осторожность, поскольку он увеличивает риск миопатии (уровень доказательности B).
Для снижения риска инсульта у пациентов с гипертриглицеридемией можно рассмотреть вопрос применения производных фиброевой кислоты, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта не установлена (уровень доказательности C).
У пациентов, которые не переносят статины, можно рассмотреть вопрос применения других гиполипидемических средств, таких как производные фиброевой кислоты, средства, увеличивающие выведение желчных кислот, ниацин и эзетимиб, но их эффективность в профилактике инсульта не установлена (уровень доказательности C).

Дислипидемия и повторный инсульт

Что касается пациентов, уже перенесших инсульт либо транзиторную ишемическую атаку, то им в случае повышенных уровней холестерина также рекомендовано изменения образа жизни, коррекция питания и назначение статинов. При этом некоторые эксперты рекомендуют начинать лечение статинами как можно раньше после перенесенного инсульта.

Целевыми показателями для снижения уровня холестерина у пациентов с ишемической болезнью сердца или симптоматическим атеросклеротическим заболеванием является уровень липопротеидов низкой плотности <100 мг/дл, а для пациентов с очень высоким риском и множественными факторами риска – <70 мг/дл (уровень доказательности А).
Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА предположительно атеросклеротического происхождения, не имеющие исходных показаний к применению статинов (нормальные уровни холестерина, отсутствие сопутствующей ишемической болезни сердца и признаков атеросклероза), всё же являются возможными кандидатами для применения статинов с целью снижения риска сосудистых проблем (уровень доказательности B).
У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА и низкими уровнями холестерина ЛПВП можно рассмотреть вопрос применения ниацина или гемфиброзила (уровень доказательности В).

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

« Журнал неврологии и психиатрии » № 2, 2016

Л.А. Щепанкевич, Ю.А. Николаев, Н.А. Долгова
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск

Цель исследования – определение эффективности терапии мексидолом для оптимизации вторичной профилактики сосудистых событий посредством воздействия на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и липидного спектра крови у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), на фоне сахарного диабета 2-го типа (СД2).
Материал и методы. Проводили исследование содержания общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов в сыворотке крови; определяли концентрации 4-пластиночного фактора (4ПФ), в-тромбоглобулина фТГ) и фактора Виллебранда у 68 пациентов с ИИ и СД2. Проведен динамический контроль исследуемых показателей (1-е, 21-е сутки, 3-й и 6-й месяцы от начала ИИ) на фоне терапии мексидолом.
Результаты и заключение. Продолжительная терапия мексидолом предоставляет дополнительные возможности для нормализации липидного спектра крови и оптимизации вторичной профилактики сосудистых событий у пациентов с ИИ и СД2.

Ключевые слова: ишемический инсульт, сахарный диабет 2-го типа, коморбидность, липиды, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, мексидол.

Optimization of hypolipidemic therapy in patients with ischemic stroke and diabetes mellitus

L.A. Shchepankevich, Yu.A. Nikolaev, N.A. Dolgova
Research Institute of Experimental and Clinical Medicine, Novosibirsk

Objectives. Evaluation of effectiveness of Mexidol in optimization of hypolipidemic therapy in ischemic stroke and diabetes mellitus patients.
Material and methods. Authors analyzed the indicators of lipid status: total cholesterol, low-density lipoproteins, high density lipoproteins, triglycerides and concentration of platelet factor-4, в-tromboglobulin, von Willebrand factor in 68 patients with acute ischemic stroke and diabetes mellitus. Authors investigate the dynamics of these parameters (1st, 21st, 3-d and 6th month after onset stroke) depending on timing and dose of Mexidol.
Results. Long time therapy of Mexidol may optimize of hypolipidemic therapy in ischemic stroke and diabetes mellitus patients.

Keywords: ischemic stroke, diabetes mellitus, comorbidity, lipids, hemostasis, mexidol.

Инсульт представляет собой не отдельное обособленное заболевание, а является следствием состояний или заболеваний прогрессирующего общего или локального поражения сосудистой системы. Подавляющее большинство острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) развивается по ишемическому типу. Доля ишемического инсульта (ИИ) составляет до 70-85% [1].

У больных с ИИ обычно обнаруживают общее сосудистое заболевание, связанное с прогрессированием атеросклеротического процесса, артериальной гипертензией, заболеваниями сердца (ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки, нарушения ритма), сахарным диабетом (СД) и другими формами патологии сосудов [2].

Данные российских и зарубежных исследователей показывают, что наличие СД 2-го типа (СД2) повышает вероятность повторных инсультов в ближайшие 10 лет, увеличивает проявления функциональных изменений у больных с уже развившимся ИИ. Гипергликемия, инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия при СД2 служат основными механизмами, приводящими к ускорению процессов повреждения сосудистой стенки, атерогенеза, тромбофилическим состояниям, способствующим высокой летальности от сердечно-сосудистых осложнений [3].

В условиях состояния хронической гипергликемии происходит гликолизирование многих белков и биологически активных субстратов в организме, включая холестерин (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), которые проявляют повышенную чувствительность к влиянию продуктов, образующихся в результате окислительного стресса (свободных радикалов), развивающегося в условиях СД2, и приобретают более агрессивные атерогенные свойства [4].

Характерными проявлениями нарушения липидного обмена при СД2 являются увеличение концентрации триглицеридов (ТГ), увеличение доли «малых, плотных» или атерогенных ЛПНП, уменьшение показателей антиатерогенной фракции – липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Эти нарушения при СД2 играют значимую роль в проявлении заболевания и особенностях его течения, развитии макрососудистых осложнений. Изучение обмена липидов играет важную роль в диагностике атеросклероза и его осложнений у коморбидных больных с ИИ и СД2 [5].

В настоящее время разработаны мероприятия по вторичной профилактике сосудистых событий у пациентов, перенесших инсульт, проведены широкомасштабные клинические исследования, показавшие целесообразность и эффективность антитромботической, гиполипидемической, антигипертензивной терапии. Однако, как показывают данные статистики, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, уровень повторных ИИ остается высоким [6, 7].

В связи с вышеизложенным сохраняется актуальность поиска терапевтических мероприятий, способствующих оптимизации вторичной профилактики инсульта. Перспективным в этом отношении является применение препарата мексидол, противоишемическое действие которого обусловлено его антигипоксантным, антиоксидантным и мембраностабилизирующими свойствами. Известно, что при применении мексидола улучшаются реологические свойства крови и антиагрегационная способность тромбоцитов [8]. Предполагается, что мексидол также оказывает влияние на показатели липидного спектра.

Цель исследования – изучение влияния мексидола на показатели тромбоцитарного гемостаза, эндотелиальной функции и липидного спектра у пациентов, в остром и раннем восстановительном периодах ИИ, развившегося на фоне СД2 в зависимости от продолжительности терапии.

Материал и методы

Было проведено проспективное наблюдательное исследование 68 пациентов с ИИ и СД2. Критериями включения пациентов в исследование служили впервые развившийся ИИ атеротромботического генеза в системе внутренней сонной артерии, наличие у пациента СД2, диагностированного до развития ОНМК. Верификация ИИ проводилась методами компьютерной томографии головного мозга с использованием мультиспирального компьютерного томографа Siemens Emotion 16. Обязательным условием было подписание пациентом или его доверенным лицом информированного согласия.

Больные с ИИ и СД2 (68 человек) методом случайной выборки были разделены на две группы. 1-ю группу составили 36 человек, 16 женщин (средний возраст – 60,3±2,4 года) и 20 мужчин (средний возраст – 58,5±2,8 года), у которых продолжительность терапии мексидолом составила в среднем 2 мес от развития ИИ. Мексидол назначали с 1-х суток ИИ – по 1000 мг/сут внутривенно капельно ежедневно в течение 15 дней, затем по 375 мг/сут перорально в течение 45 дней. 2-ю группу составили 32 человека, 17 женщин (средний возраст – 61,6±1,8 года) и 15 мужчин (средний возраст – 60,2±3,1 года), которым исследуемый препарат назначался непрерывно в течение 6 мес. Мексидол назначали с 1-х суток ИИ – по 1000 мг/ сут внутривенно капельно ежедневно в течение 15 дней, затем по 750 мг/сут перорально в среднем в течение 165 дней (5,5 мес).

Также была сформирована группа сравнения для контроля лабораторных показателей. Пациентов группы сравнения включали в исследование по принципу «подбирания пар», т.е. они были сопоставимы по диагнозу, возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню выраженности нарушений бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию, а также по используемым видам и методам лечения.

Всем пациентам в острейшем периоде ИИ проводились терапия согласно текущим медико-экономическим стандартам, а также лечение основных сосудистых заболеваний, вторичная профилактика инсульта (антитромботическая, антигипертензивная, гиполипидемическая и сахароснижающая терапия). Оценка неврологических нарушений, лабораторных показателей, включающих параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, реологии крови и липидного спектра, проводилась на 1-е, 21-е сутки, а также через 3 и 6 мес от развития ИИ.

Оценка молекулярных маркеров активации тромбоцитов проводилась путем определения пластиночного фактора-4 (4ПФ) и ß-тромбоглобулина (вТГ) ELISA-методом (наборы фирмы «Stago», Франция) ASSERACHROM PF4, ßТГ). Определение активности фактора Виллебранда (ФВ) осуществлялось иммуноферментным методом (наборы ASSERACHROM vWF – «Stago», Франция).

Биохимическое исследование проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе. Определение липидов в сыворотке крови осуществлялось ферментативным колориметрическим методом (реактивы «Boehringer Mannheim», Германия). Расчет коэффициента атерогенности (КА) проводили по формуле КА=(ХС общий – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Статистическая обработка данных проводилась с применением компьютерной программы SPSS 11.5 for Windows.

Читайте также: С инсультом в квартире

Результаты и обсуждение

Статистически значимое снижение атерогенных фракций липидных показателей стало появляться в обеих группах к 3-му месяцу наблюдения. В 1-й группе за весь период наблюдения уровень ХС ЛПНП так и не достиг целевого значения, хотя и прослеживалась тенденция к снижению ХС, ЛПНП, ТГ. За весь период наблюдения (6 мес) в обеих группах больных, принимающих мексидол, произошло снижение ХС ЛПНП на 46,4 и 50,2% соответственно. Оставались на предельно допустимом уровне ТГ (табл. 1).

Результаты проведенного исследования выявили особенности влияния мексидола у пациентов с ИИ и СД2 на изменения липидных показателей. Было отмечено, что пациенты с СД2, перенесшие ИИ и принимающие препараты, входящие в схему стандартной вторичной профилактики инсульта, в том числе и статины, получают дополнительные преимущества от длительной непрерывной терапии мексидолом по влиянию на липидные показатели.

Таблица 1. Динамика показателей липидного спектра у больных 1-й и 2-й групп

Примечание. * – различия достоверны на уровне p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками.

Был проведен анализ изменений реологических показателей у больных с ИИ и СД2. Оценивали эффективность влияния мексидола на показатели реологии в зависимости от назначаемой дозы и длительности лечения (табл. 2).

Таблица 2. Динамика реологических показателей у больных ИИ и СД2 на фоне терапии мексидолом в зависимости от дозы и длительности курса

Примечание. * – р<0,05 – по сравнению с 1-й группой; ** – р<0,01 – по сравнению с 1-й группой.

При анализе полученных данных выявлено, что на протяжении первых 3 нед наблюдения не отмечалось каких-либо различий в исследуемых показателях. Однако к 3-му месяцу наметились различия в показателе АДФ-АТ, который значимо снизился у больных 2-й группы, продолжающей принимать мексидол. Причем эта разница сохранялась до конца периода исследования. Через 3 мес отмечено значимое снижение во 2-й группе концентрации 4ПФ и ßТГ, такая же ситуация прослеживалась и с активностью ФВ, которая к 3-му месяцу стала значимо ниже во 2-й группе. К 6-му месяцу во 2-й группе продолжала прослеживаться нормализация показателей реологии, тогда как в 1-й группе, принимающей препараты, входящие в схему стандартной вторичной профилактики инсульта, отмечалось некоторое их повышение по сравнению с предыдущим периодом наблюдения.

Таким образом, отмечено позитивное влияние мексидола на реологические показатели больных с ИИ и СД2, наиболее значимое к 3-му месяцу лечения. Более выраженное снижение признаков эндотелиальной дисфункции и активации тромбоцитов у больных, принимавших мексидол непрерывно в течение 6 мес и в большей дозе, позволяет рекомендовать препарат для оптимизации вторичной профилактики инсульта.

Известно, что ИИ у пациентов с СД2 характеризуется выраженным протромботическим состоянием, обусловленным нарушением функции тромбоцитов и изменениями эндотелия сосудистой стенки. Эти нарушения способствуют более выраженному повреждению вещества головного мозга, ухудшая клиническую картину ИИ и препятствуя восстановлению нарушенных функций. По всей видимости, такая динамика является естественной для всего хода событий, которые реализуются при развитии ИИ на фоне сопутствующих нарушений углеводного обмена [9, 10]. Результаты нашего наблюдения показывают, что применение мексидола в течение 6 мес и в дозе 750 мг/ сут при пероральном приеме способствовало более эффективному влиянию на показатели тромбоцитарного гемостаза, уменьшению признаков эндотелиальной дисфункции и коррекции параметров липидного спектра.

Результаты проведенного исследования убедительно демонстрируют целесообразность применения мексидола в остром и раннем восстановительном периодах ИИ у больных СД2. Показано позитивное влияние мексидола на показатели липидного обмена и гемангиокорректорное влияние терапии мексидолом на реологические показатели крови у больных с ИИ и СД2. Отмечена большая эффективность мексидола при длительной непрерывной терапии в течение 6 мес в дозе при пероральном приеме 750 мг/сут. Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, применяемых в дополнение к общей схеме вторичной профилактики инсульта, и отсутствие единого мнения исследователей в отношении их эффективности и целесообразности применения, дальнейшие исследования эффектов мексидола представляются весьма интересными и чрезвычайно важными.

ЛИТЕРАТУРА

Goldstein L.B. Lipids in high-risk patients presenting with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(11):3180-3181. doi: 10.1161/strokeaha. 114.007436.
Tuttolomondo A. Relationship between diabetes and ischemic stroke: analysis of diabetes-related risk factors for stroke and of specific patterns of stroke associated with diabetes mellitus. J Diabetes Metab. 2015;06(05):544-551. doi:10.4172/2155-6156.1000544.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития. Сахарный диабет. 2015;18(3):5-23. doi: 10.14341/DM201535-22.
Howangyin KY, Silvestre J-S. diabetes mellitus and ischemic diseases: molecular mechanisms of vascular repair dysfunction. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2014;34(6):1126-1135. doi: 10.1161/atvbaha.114.303090.
Танашян М.М., Щепанкевич Л.А., Орлов С.В., Теленкова Н.Г., Шабалина А.А., Костырева М.В. Гемореология и гемостаз у больных с ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета 2-го типа и метаболического синдрома. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2014;3:14-20.
Volonghi I. Secondary prevention of ischaemic stroke. World Journal of Neurology. 2013;3(4):97. doi:10.5316/wjn.v3.i4.97.
Щепанкевич Л.А., Вострикова Е.В., Пилипенко П.И. Новая форма ацетилсалициловой кислоты во вторичной профилактике инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(4):92-94.
Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения мексидол, основные эффекты, механизм действия, применение. М.: Медиа Сфера; 2003.
Ketete M, Cherqaoui R, Maqbool AR, Kwagyan J, Xu S, Randall OS. Endothelial dysfunction: The contribution of diabetes mellitus to the risk factor burden in a high risk population. JBiSE. 2013;06(06):593-597. doi:10.4236/jbise.2013.66075.
Щепанкевич Л.А., Вострикова Е.В., Пилипенко П.И., Ярмощук А.В., Ахундова Л.Э., Мясникова Н.Г., Федорова К.О., Кононова Е.А. Эндотелиальная дисфункция при ишемическом инсульте, развившемся на фоне сахарного диабета. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111:12(2):28-30.