Левосторонняя гомонимная гемианопсия при инсульте

… для людей с гомонимной гемианопсией половина мира просто не существует.

Дефиниция. Гомонимная гемианопсия является состоянием, при котором человек может видеть только одну сторону, левую или правую, и является результатом повреждения части головного мозга, куда зрительные сигналы поступают от одноименных полей зрения каждого глаза. Зрительные сигналы от каждого глаза распределяются по зрительным нервам, входящим в головной мозг, так, что повреждение левой половины мозга вызывает потерю правых половин полей зрения в каждом глазу, а травма правой половины мозга вызывает потерю левых половин полей зрения в каждом глазу.

Причины. Гомонимная гемианопсия может быть вызвана любым заболеванием, которое влияет на головной мозг, в том числе опухоли, воспаления и травмы, но чаще всего возникает в результате инсульта. МРТ головного мозга наиболее часто используют для диагностики локализации и причины повреждения.

Гомонимная гемианопсия возникает с контрлатеральной стороны при инфарктах в зонах кровоснабжения полушарных ветвей ЗМА (задней мозговой артерии) вследствие поражения стриарной коры, зрительной лучистости или латерального коленчатого тела. В отсутствие вовлеченности затылочного полюса макулярное зрение остается сохранным. Дефект полей зрения может ограничиваться лишь одним квадрантом. Верхне-квадрантная гемианопсия возникает при инфаркте стриарной коры ниже шпорной борозды или нижней части зрительной лучистости в височно-затылочной области. Нижне-квадрантная гемианопсия – следствие поражения стриарной коры выше шпорной борозды или верхней части зрительной лучистости в теменно-затылочной области. Окклюзия шпорной борозды также может быть ассоциирована с болями в ипсилатеральном глазу. Нарушения зрения могут иметь и более сложный характер, особенно при двустороннем поражении затылочных долей, включая зрительные галлюцинации, зрительную и цветовую агнозию, прозопагнозию (агнозия на знакомые лица), синдром отрицания слепоты (синдром Антона), дефицит зрительного внимания и оптико-моторную агнозию (синдром Балинта). Часто нарушения зрения сопровождаются афферентными нарушениями в виде парестезий, расстройств глубокой, болевой и температурной чувствительности. Последние указывают на вовлечение таламуса, теменной доли либо ствола мозга (вследствие окклюзии проксимальных отделов вертебро-базилярного бассейна).

Следует помнить, что гомонимная гемианопсия не всегда подразумевает инфаркт в бассейне ЗМА. Границы водораздела бассейнов средней и задней мозговых артерий значительно колеблются. Обычно границей бассейна ЗМА служит сильвиева борозда, но иногда средняя мозговая артерия (СМА) кровоснабжает и наружные отделы затылочной доли вплоть до затылочного полюса. При этом ЗМА всегда снабжает кровью участки коры головного мозга в
области шпорной борозды, а зрительная лучистость в ряде случаев получает кровь из СМА, соответственно, гомонимная гемианопсия не всегда подразумевает инфаркт в бассейне ЗМА.

Симптомы. Трудно объяснить ощущения пациентов при гемианопсии не приводя наглядных примеров. Например, при правосторонней гемианопсии пациентам «кажется», что проблема в правом глазу, но проверка каждого глаза по отдельности показывает, что каждый глаз не видит правую часть поля зрения (рис. 2).

Люди, страдающие гомонимной гемианопсией, часто наталкиваться на предметы на стороне дефекта поля зрения. Такое действие, как перейти улицу может быть опасным, так как пациент не в состоянии увидеть приближающийся транспорт со стороны гемианопсии. Вождение может быть особенно опасным, так как пациент при перестроении в другой ряд может не видеть приближающуюся машину или другие объекты, расположенные со стороны гемианопсии. Предметы на рабочем или обеденном столе, расположенные в выпавшем поле зрения, могут быть не видны, а иногда даже еда на тарелке, выпадающая из поля зрения, остается несъеденной. Людям с левосторонней гомонимной гемианопсией трудно найти новую строку, когда они заканчивают читать предыдущую. При чтении глаза совершают ряд мелких быстрых движений от одного слова или группы слов к следующему. Поскольку мы читаем слева направо, люди с правосторонней гомонимной гемианопсией делают больше мелких движений только чтобы прочесть от начала до конца одно лишь слово. Это делает чтение медленным и разочаровывающим для многих пациентов. Для гомонимной гемианопсии характерны визуальные галлюцинации, особенно если она развивается внезапно, например, после инсульта. Эти галлюцинации могут быть «неоформленными» – огни, формы, геометрические фигуры или «оформленными», например образ узнаваемого объекта. Иногда объект от сохраненного поля зрения отражается в выпавшем поле. Например, двигая рукой в сохраненном поле зрения, пациент может «увидеть» руку, делающую те же движения, в выпавшем поле.

На остроту зрения, которая характеризуется способностью видеть мельчайшие символы на таблице для проверки зрения, гомонимная гемианопсия не влияет. Только пропадает половина поля зрения.

Диагностика. Гомонимные дефекты полей зрения диагностируются с помощью исследования полей зрения. Неврологическая методика включает в себя ориентировочную проверку полей зрения. Для этой цели используется неврологический молоточек. Врач садится напротив пациента, пациент закрывает один глаз своей ладонью, второй глаз фиксирует неподвижно, например, на переносицу врача. Врач передвигает молоточек из-за головы пациента по периметру к центру, справа, слева, сверху и снизу. Как только молоточек появляется в поле зрения, пациент должен сообщить об этом. Таким способом можно выявить гемианопсию. Также для выявления гемианопсии возможно проведение контрольного исследования по следующей методике. Пациент и врач встают напротив друг друга на расстоянии около 100 мм. Их глаза размещены при этом на одном уровне. И пациенту и врачу необходимо прикрыть один глаз рукой или чистой марлевой повязкой. Пациенту необходимо смотреть в открытый глаз офтальмолога. Врач начинает перемещать палец от периферии к центральным областям по очереди во всех направлениях. Необходимо, чтобы палец выдерживался на равном расстоянии от пациента и от врача. При появлении пальца в зрительном поле пациента, больному необходимо об этом сообщить. Если показатели врача совпадают с данными пациента (и врач при этом имеет хорошее зрение), то состояние зрения у пациента в норме. Другим, еще более простым методом для выявления гемианопсии является «проба с полотенцем». Пациенту предлагается разделить рукой натянутое перед ним полотенце пополам (один глаз также закрыт). При наличии гемианопсии пациент разделит полотенце на неравные части – 1/4 и 3/4 (т.е. половину от того, что он видит). Выявление более мелких дефектов поля зрения (квадрантной анопсии или скотомы) требует периметрии (обычной или компьютерной).

В офтальмологии используются несколько способов топической диагностики дефектов поля зрения, связанных с повреждениями на различных этажах зрительной системы: в сетчатке, зрительном нерве, на уровне хиазмы и выше лежащих проводящих путей и центров. Одни из них основаны на использовании устройств – анализаторов поля зрения, в том числе автоматических, (периметрия и кампиметрия), которые позволяют исследовать световую и цветовую чувствительность зрительной системы при стимуляции локальных участков сетчатки. Другие связаны с применением устройств для определения критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), которые позволяют исследовать фликерную чувствительность зрительного анализатора (читать подробнее о применением устройств для определения КЧСМ).

Лечение. Эффективное лечение гемианопсии предполагает полное устранение (лечение) главных причин, вызвавших развитие данного заболевания (например, инсульта). В случае сохранения гемианопсии в качестве резидуального симптома, существует ряд подходов, облегчающих пациентам с гомонимной гемианопсией чтение и взаимодействие с окружающей средой. Чтение может быть упрощено за счет сознательной работы по увеличению размера мелких движений глаз, до одного движения вдоль строки текста. Многие пациенты достигают этого, держа текст под углом 90 градусов и читая по вертикали. Пациентам с правосторонней гомонимной гемианопсией следует повернуть текст так, чтобы читать его сверху вниз, тем самым сохраняя следующую строку текста в сохраненном левом поле зрения. И, наоборот, людям с левосторонней гомонимной гемианопсией следует повернуть текст так, чтобы читать его снизу вверх, по той же причине. На первый взгляд это может показаться сложным, но вспомните, как многие преподаватели сидят напротив своих учеников и читают вместе с ними текст, который по отношению к ним перевернут на 180 градусов.

Для облегчения перемещения во внешней среде можно повернуть глаза по направлению к выпавшей половине поля зрения. Несколько иного подхода требует поиск объектов в выпавшем поле зрения. Исследования показали, что люди с гомонимной гемианопсией обычно делают серию мелких движений глаз в сторону выпавшего поля зрения, когда ищут в нем что-то. Более эффективно, когда человек сознательно делает очень большие движения глазами в сторону слепого поля зрения и затем позволяет глазам вернуться на объект. При ходьбе сопровождающему следует идти со стороны выпавшего поля зрения и позволить пациенту держаться за него. Членам семьи или близким людям следует как можно больше стараться находиться в сохраненном поле зрения больного.

Призмы или зеркала использовались в очках для компенсации гемианопсии. Такой метод позволяет сместить направление зрения в сторону дефекта поля зрения, чтобы привлечь внимание к объектам находящимся в нем. Тем не менее, такой подход по-прежнему требует от пациента активных движений глаз в этом направлении, чтобы сосредоточиться на объекте. Более формальные попытки восстановления поля зрения с помощью компьютерной программы вызвали споры. Текущие исследования о пользе таких программ должны решить вопрос об их способности вызывать значимое улучшение зрительных функций у людей с гемианопсией. А пока следует соблюдать осторожность в отношении вложения больших усилий и средств в любую недоказанную лечебную программу. Специалисты по слабовидению могут быть ознакомлены с данными методиками для применения их в работе с пациентами. Хотя в целом ни один из этих методов не приносит ощутимых улучшений качества жизни пациентов. Пациенты, участвующие в исследованиях по реабилитации зрения, отмечают некоторые улучшения, но зачастую бывает сложно определить разницу между эффектом плацебо и реальной пользой.

использованы материалы North American Neuro-Ophthalmology Society (2015)