Летальность при геморрагическом инсульте в россии

Е.И.Гусев*,В.И.Скворцова**, Л.В.Стаховская**, В.В.Киликовский***, Н.Ю.Айриян***

*Кафедра неврологии и нейрохирургии, **кафедра фундаментальной и клинической неврологии, ***кафедра медицинской кибернетики и информатики Российского государственного медицинского университета, Москва

С

осудистые
заболевания мозга – актуальная
медицинская и социальная проблема. На
сегодняшний день в мире около 9 млн человек
страдают цереброваскулярными болезнями.
Основное место среди них занимают инсульты,
каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн человек
и уносящие 4,6 млн жизней; смертность от
цереброваскулярных заболеваний уступает
лишь смертности от заболеваний сердца и
опухолей всех локализаций и достигает в
экономически развитых странах 11–12% (Bonita R. et
al., 1994). Многие миллионы людей становятся
инвалидами.
   Цереброваскулярные
заболевания наносят огромный ущерб
экономике, учитывая расходы на лечение,
медицинскую реабилитацию, потери в сфере
производства. Только от инсультов, например,
в США материальные потери составляют от 7,5
до 11,2 млн долларов в год, а в нашей стране
расчетная сумма прямых и непрямых затрат на
проблему инсульта колеблется от 16,5 до 22
млрд долларов. Примерно каждые 1,5 минуты у
кого-то из россиян впервые развивается
инсульт, смертность от которого остается
одной из самых высоких в мире. Острые
нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)
сокращают длительность предстоящей жизни
мужчин на 1,62–3,41, женщин – на 1,07–3,02 года.
   Изменить
существующую ситуацию можно только путем
создания адекватной системы лечебно-профилактической
помощи населению. В то же время научно
обоснованное планирование и организация
действенной системы лечения и реабилитации
больных с ОНМК невозможны без точных
эпидемиологических данных, анализа
факторов риска, оказывающих воздействие на
возникновение и течение заболевания в
популяции отдельных стран и регионов с
учетом их географических и этнических
особенностей. Однако до настоящего времени
в России отсутствует достоверная
статистика заболеваемости инсультом и
смертности от него.
   Отсутствие
достоверных продолжительных популяционных
эпидемиологических исследований
затрудняет планирование адекватной
лечебно-профилактической помощи населению,
не позволяет оценить влияние изменяющихся
социально-бытовых условий на
заболеваемость и исходы инсультов и делает
невозможным сопоставление показателей
заболеваемости, смертности и факторов
риска развития ОНМК в разных регионах
России, а также с другими странами.
   В связи с этим
одной из задач Национальной Ассоциации по
борьбе с инсультом стала организация
эпидемиологических исследований,
направленных на изучение
распространенности ОНМК в разных регионах
страны.
   Для получения
достоверных данных об эпидемиологии
инсульта, оценки ситуации в регионах и
эффективности работы по профилактике и
лечению ОНМК был выбран метод регистра,
который, согласно рекомендациям ВОЗ,
является научной основой организации
лечения и медико-социальной реабилитации
больных с инсультами и профилактики
заболевания.
   Регистр инсульта
основан на демографических показателях и
территориальном принципе и помимо
получения достоверных эпидемиологических
данных позволяет:

• оценить медицинские и социально-экономические
  последствия инсультов,

• определить состояние системы оказания
  помощи больным в данном регионе,

• рассчитать потребность в лечебных и
  реабилитационных мероприятиях,

• выявить ведущие факторы риска в
  различных регионах и разработать пути их
  коррекции.

   В России впервые
данные о заболеваемости инсультом и
смертности от него методом регистра
получены НИИ неврологии АМН СССР в 1972–1975 гг.
В дальнейшем анализ проводился в Москве в
1972–1974, 1985 гг. и в 1983–1993 гг. в рамках
программы МОНИКА, в начале 90-х годов
регистры проводились в 4 городах Сибири (Новосибирске,
Красноярске, Тынде и Анадыре), в 1998 г. – в
Ижевске, в 1997–2000 гг. – в Краснодаре. Однако
в этих регистрах в разные годы участвовали
лишь отдельные города, работа проводилась
по различным программам, в исследования
включались разные возрастные группы
населения, что значительно затрудняло
сопоставление полученных данных, тем не
менее эти данные могут быть опорными для
последующего анализа.
   Для проведения
эпидемиологического исследования в 1999–2000
гг. была создана программа “Регистр
инсульта в России”, обеспечивающая
регистрацию всех случаев ОНМК во
включенных в исследование регионах и
объединяющая результаты в единую
компьютерную базу данных. Высокий уровень
достоверности информации обеспечивался за
счет контроля ведения регистра из
головного центра; перекрестного контроля и
самоконтроля, предусмотренного программой.
   В процессе
анализа рассчитывались основные
эпидемиологические показатели:
заболеваемость инсультом, смертность и
летальность.
   Заболеваемость
определялась как число случаев
смертельного и несмертельного инсульта,
рассчитанное на 1000 жителей изучаемого
района в год; выделялись первичные и
повторные случаи. Смертность – число
случаев инсульта, закончившихся летально (случаи
смерти в течение 28 дней после начала
инсульта), относительно всех
зарегистрированных случаев на 1000 жителей
изучаемого района в год. Летальность – доля
(в процентах) случаев инсульта,
закончившихся летально, относительно всех
зарегистрированных в изучаемом районе
случаев.
   Для определения
частоты инсульта использовались данные о
возрастно-половой структуре изучаемых
популяций, полученные при всесоюзной
переписи населения в 1989 г.
   Общее число
населения, охваченного исследованием,
составило 2 398 498 человек от 25 лет и старше в 19
городах России. Всего за 1 год наблюдения в
изучаемой популяции зарегистрировано 9998
новых случаев мозгового инсульта.
   Статистический
анализ показал, что стандартизованная по
возрасту и полу заболеваемость инсультом в
России в 2001 г. среди лиц старше 25 лет
составила 2,34 на 1000 населения, что
сопоставимо с таковой в Москве в 70–80-е годы
(от 2,3 до 2,9 на 1000 населения), в Новосибирске
(2,5) и Красноярске (2,3) в 90-е годы, в Ижевске в
середине 90-х годов. (2,5), в Краснодаре в конце
90-х годов (3,05). Заболеваемость среди мужчин и
женщин в 2001 г. достоверно не различалась и
составляла 3,34 и 3,37 на 1000, в то же время ее
стандартизованные по возрасту показатели
составили 2,82 на 1000 у мужчин и 2,05 – у женщин,
т.е. мужчины достоверно чаще заболевали
инсультом, чем женщины.
   С увеличением
возраста отмечено нарастание частоты
инсультов (рис.1) от 0,09 на 1000 (25–29 лет) до 15,05
на 1000 (70 лет и старше), что выявлялось и во
всех ранее проводимых регистрах. В Москве в
1972–1975 гг. инсульты у лиц 60 лет и старше
составили 75,5%, каждое десятилетие их
частота увеличивалась в 3 раза, составляя в
возрасте 30–39 лет 0,15; 40–49 – 0,9; 50–59 – 3,3; 60–69
– 10,0; старше 70 лет – 27,7 случая на 1000 жителей
соответствующего возраста в год.
   Данные регистра
2001 г. показали (рис. 2), что в России основной
“вклад” в заболеваемость инсультом
вносит инфаркт мозга, частота которого в 4
раза превышала частоту геморрагического
инсульта. В процентном отношении
ишемические инсульты составляют 79,8%,
внутримозговые кровоизлияния – 16,8%,
субарахноидальные кровоизлияния – 3,4%.
Следует отметить, что соотношение между
ишемическим и геморрагическим инсультом в
ранее проведенных регистрах составляло 5:1,
т.е. доля ишемических инсультов была выше.
Можно предположить, что рост числа
геморрагических инсультов в настоящее
время связан с увеличением числа больных
артериальной гипертензией и неадекватной
ее терапией.
   Первичные
инсульты в 2001 г. преобладали над повторными
в соотношении 3:1, составляя 2,13 (у мужчин –
2,14; у женщин – 2,13 на 1000) и 0,68 (0,75 и 0,63)
соответственно, что сопоставимо с данными
ранее проведенных регистров.
   Общая смертность
при инсультах (рис. 3) в 2001 г. составила 1,28 на
1000 населения (у мужчин – 1,15; у женщин – 1,38),
что выше, чем в Москве в1972–1975 гг. (1,0 на 1000
жителей в год) и значительно выше
показателей в экономически развитых
странах (0,37–0,47 на 1000 населения). Смертность,
как и заболеваемость, увеличивалась с
возрастом от 0,04 в 30–35 лет до 7,55 в 70 лет и
старше. Смертность при ишемическом
инсульте преобладала над смертностью при
геморрагическом (0,42 и 0,30 на 1000
соответственно), что связано в первую
очередь с их различной частотой. При этом у
мужчин смертность при разных типах
инсультов существенно не варьировала,
составляя 0,36 при инфарктах мозга и 0,35 – при
геморрагиях, в то время как среди женщин
преобладала смертность от ишемического
инсульта по сравнению с геморрагическим (0,46
и 0,27 соответственно).
   Общая летальность
у больных с инсультом составила в 2001 г. 40,37%
(36,6% у мужчин и 43,4% у женщин), значительно
преобладая при кровоизлияниях в мозг по
сравнению с его инфарктами (61,4 и 21,8%
соответственно, рис. 4). Этот показатель выше,
чем летальность, по данным Российских
регистров, проводившихся в Ижевске (32,2%) и
городах Сибири (Красноярске – 37,4%,
Новосибирске – 28,1%, Тынде – 33,3%, Анадыре –
32,1%); близок к таковому в Москве (37,8%) и ниже,
чем в Краснодаре (42,1%).
   При повторных
инсультах в 2001 г. летальность была
значительно выше, чем при первичных (51,8 и 34,8%
соответственно), аналогичные данные
получены и в более ранних исследованиях.

Рис. 1. Заболеваемость ишемическим и
геморрагическим инсультом в разных
возрастных группах.

Рис. 2. Заболеваемость ишемическим и
геморрагическим инсультом.

Рис. 3. Смертность от инсульта.

Рис. 4. Летальность при ишемическом и
геморрагическом инсульте.

Рис. 5. Соотношение летальности и
госпитализации больных.

   С учетом
вероятного влияния на летальность места
лечения больных с инсультом был проведен
специальный анализ, показавший, что в 2001 г.
только 59,9% больных получали медицинскую
помощь в условиях стационара (от 38,5 до 81,1% в
различных городах); 34% лечились на дому; 0,4% –
в домах престарелых. Привлекает внимание
тот факт, что 5,5% лиц при развитии инсульта
не получали медицинской помощи. При
проведении корреляционного анализа
выявлена достоверная зависимость (рис. 5)
между летальностью и госпитализацией
больных (r=-0,595, p<0,01), при этом наименьшая
летальность выявлена при лечении в
условиях стационара (19,9%); при оказании
помощи на дому она была выше более чем в 3
раза (66,8%), максимальной летальность была в
домах престарелых и при отсутствии
медицинской помощи (89,5 и 98,8% соответственно).
Такое различие в летальности при лечении в
условиях стационара и на дому нельзя
объяснить только тем фактором, что нередко
в стационар госпитализируются больные с
инсультами средней степени тяжести. Более
важное значение имеет объем проводимых
диагностических и лечебных мероприятий,
который значительно ограничен в
амбулаторных условиях.
   Сравнение этих
данных с результатами ранее проведенных
Российских регистров показало, что процент
больных, получающих помощь в условиях
стационара, к 2001 г. вырос в большинстве
городов страны. Так, в 80-е годы в Ленинграде
госпитализировалось 37% больных, в городах
Владимирской области – 35%, в Новосибирске –
52%, в Красноярске – 36%, в Тынде – 71%, при этом
также отмечалось, что летальность в
стационаре была ниже, чем при лечении на
дому.
   По данным
европейских регистров, уровень
госпитализации в Швеции (Гетеборг)
составляет 88%, Дании (Копенгаген) – 79%,
Ирландии (Дублин) – 74%, Финляндии (Эспо) – 70%,
Югославии (Загреб) – 83%, Израиле (Зерифин) –
75%.
   Приведенные выше
данные касались эпидемиологических
параметров инсульта по стране в целом,
однако особенности Российской Федерации –
значительная протяженность ее с запада на
восток и с севера на юг, наличие разных
климатических зон, степени урбанизации
городов – позволили предположить различие
в эпидемиологических показателях в разных
регионах страны.
   Анализ
заболеваемости в разных городах России
показал колебание ее значений от 2,60 до 5,37.
Наиболее высока заболеваемость на северо-западе
страны – 7,43, в некоторых городах средней
полосы – 5,37 и на Дальнем Востоке – 4,71.
Возрастной анализ заболеваемости в
регионах с различной ее частотой показал,
что значительный “вклад” в рост
заболеваемости в регионах с высокой
частотой вносит заболеваемость
геморрагическим инсультом среди лиц
молодого возраста. Анализ факторов риска
выявил в этих регионах и более высокий
процент артериальной гипертензии, стрессов
и курения.
   Во всех регионах
значительно выше заболеваемость первичным
инсультом. Она колеблется от 1,22 до 3,83;
частота повторных инсультов составляет
0,34–1,50 на 1000 населения в год.
   Смертность от
инсульта в регионах России колебалась в 2001
г. от 0,70 до 3,31 на 1000 населения в год.
Минимальная летальность от инсульта
составила 21,20%, а максимальная – 62,25%;
наиболее высокой она была при
кровоизлияниях (от 80,0 до 31,3%). При повторном
инсульте летальность в регионах выше, как и
по России в целом. Следует обратить
внимание, что в городах с максимальной
летальностью имеется наименьший процент
госпитализации больных.
   Среди проблем,
выявленных в процессе анализа, следует
отметить недостаточное (не более 20%) даже в
крупных городах использование методов
нейровизуализации для дифференциальной
диагностики характера инсульта. Кроме того,
проведенный анализ позволяет говорить о
недостаточной обеспеченности регионов
специализированными койками для лечения
больных инсультом, недостаточном
использовании хирургических методов
лечения при кровоизлияниях в мозг, низкой
эффективности терапии артериальной
гипертензии.
   Таким образом, в
2001 г. в результате проведения первого
крупномасштабного регистра в России
получены достоверные данные об основных
эпидемиологических показателях ОНМК,
выявившие высокий уровень заболеваемости,
смертности и летальности при этой форме
патологии. Подобные эпидемиологические
показатели имели место в странах Западной
Европы и в Японии 20–30 лет назад. Так, в
Японии заболеваемость инсультом среди
женщин в возрасте 40–69 лет составила 2,52, у
мужчин этой же возрастной группы – 3,94 в год.
В середине 70-х годов была начата кампания по
информированию населения страны об
инсульте, первых симптомах заболевания и о
своевременности принятия правильных мер. В
результате значительно снизилась
заболеваемость инсультом среди населения,
причем число случаев инфаркта мозга с 8,7
(1961–1966 гг.) до 7,0 (1972–1976 гг.) у мужчин, у
женщин – с 6,0 (1961–1966 гг.) до 3,1 (1972–1976 гг.).
Также уменьшилось число внутримозговых
гематом у мужчин с 3,1 (1961–1966 гг.) до 2,0, у
женщин – с 0,7 до 0,6 (1972–1976 гг.) в год на 1000
населения. Причем заболеваемость
различалась в полностью информированном и
частично информированном сообществах. Если
изначально число инсультов на 1000 населения
в обеих группах колебалось в пределах 3,8–4,2
(1964–1969 гг.) на первоначальных этапах
проведения образовательных программ, то в
середине 80-х годов заболеваемость в широко
информированной группе составила 1,2, а в
минимально информированной – 2,3 на 1000
населения, что убедительно демонстрирует
всю важность и необходимость проведения
информационной работы с населением.
   Для оценки
динамики основных эпидемиологических
параметров исследование по единой
программе регистра будет продолжено в
течение 3 лет, затем для оценки
эффективности лечебных и профилактических
мероприятий регистр будет проведен
повторно. Это энергоемкая и творческая
работа, требующая тщательности выполнения,
результаты которой становятся видны через
годы, но их значимость трудно переоценить.
Получение достоверных статистических
данных позволит адекватно планировать
объем оказания медицинской помощи
населению, снизить заболеваемость,
инвалидизацию, улучшить качество и
продолжительность жизни населения.   

  Коллектив авторов
выражает искреннюю благодарность
руководителям региональных сосудистых
центров, выполняющих работу по регистру
инсульта.

/media/consilium/03_05c/5.shtml :: Wednesday, 24-Sep-2003 22:22:29 MSD