Лечения инфаркта на догоспитальном этапе

Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникшее состояние, которое характеризуется развитием очага омертвления в миокарде из-за остановки кислородоснабжения участка.

Острый коронарный синдром (ОКС) – симптомокомплекс, позволяющий заподозрить ишемические изменения в миокарде (ИМ, нестабильная стенокардия). Диагностируется на основании болевого синдрома и ЭКГ-признаков.

Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и успешно оказанная неотложная помощь при инфаркте миокарда значительно снижают показатели смертности, инвалидности и улучшают результаты дальнейшего лечения.

Оказание помощи пациенту в домашних условиях до приезда скорой помощи

Способность вовремя сориентироваться и оказать адекватную поддержку больному до приезда бригады скорой помощи в разы увеличивает его шансы на выживание.

Первую помощь при инфаркте миокарда нужно оказывать незамедлительно.

Алгоритм действий

1. Немедленно вызвать скорую помощь (в разговоре с диспетчером максимально четко сформулировать симптомы, озвучить подозрение на ИМ, чтобы на вызов приехала специализированная кардиологическая или реанимационная бригада).
2. Обеспечить больному полусидячее положение (возвышенное положение верхней половины туловища снижает преднагрузку на сердце).
3. Постараться успокоить пациента (эмоциональное и физическое напряжение увеличивает выброс вазоконстрикторов, что усиливает ишемию миокарда и увеличивает его потребность в кислороде).
4. Обеспечить приток кислорода (открыть окна, двери, включить кондиционер).
5. Снять верхнюю одежду и ослабить все сжимающие тело элементы (галстук, ремень, колье и т. д.).
6. При возможности измерить АД и посчитать пульс. При выраженной тахикардии принять «Анаприллин» 1 табл., гипертонии – «Каптоприл» 1 табл.
7. Дать «АСК» (150-325 мг) или «Клопидогрель» (100 мг). Эффект произойдет быстрее, если таблетки разжевать.
8. Сублингвально дать 1 табл. «Нитроглицерина». Повторять прием через каждых 5 минут (но не более 3-х доз).
9. До приезда скорой помощи запрещено принимать ненаркотические анальгетики!

Если больной внезапно потерял сознание, перестал дышать и произошла остановка сердца, необходимо до приезда врачей выполнять сердечно-легочную реанимацию:

• расположить пациента лежа на спине, запрокинуть голову назад, подложить под шею валик, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика обтурации дыхательных путей языком);
• проверить пульс на сонной артерии;
• проводить непрямой массаж сердца и делать искусственное дыхание с частотой 30:2, если процедуру выполняет один человек, или 15:1, если вдвоем. Нажатия стоит проводить быстро (100 в минуту), ритмично и с достаточной силой для обеспечения сердечного выброса;
• через каждых 2-3 минуты проверять, не появился ли пульс.

Неотложка на догоспитальном этапе

Стандарт приезда бригады ЭМП в городе равняется 10 минутам, за городской чертой – 20 минут после регистрации вызова в диспетчерской службе. Если принимать во внимание метеоусловия, эпидситуацию и дорожную ситуацию, возможно превышение времени (не дольше чем на 10 минут).

Согласно протоколу, алгоритм действий бригады по прибытию к больному включает:

1. Сбор анамнеза (при возможности).
2. При потребности проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
3. Проведение осмотра и физикального обследования с оценкой состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
4. Регистрация 12 отведений ЭКГ с повтором через 20 минут.
5. Пульсоксиметрия (при сатурации ниже 95% – кислородная поддержка масочно или через носовые канюли 3-5 л/мин.).
6. Определить уровень тропонинов I, T в крови (при наличии портативного теста).
7. Обеспечение венозного доступа.
8. Собственно оказание экстренной медицинской помощи:
   • «Нитроглицерин» 0,5-1 мг каждые 10 минут. При выраженном болевом синдроме в/в капельное введение под контролем САД (не ниже 90 мм рт. ст.);
   • купирование ангинозного приступа наркотическими анальгетиками. Предпочтительно «Морфин» по 2-5 мг каждые 10-15 минут до прекращения болевого синдрома (суммарная доза не выше 20 мг);
   • «АСК» 150-325 мг разжевывая, если пациент не принимал ее до приезда скорой помощи;
   • проведение двойной антитромбоцитарной терапии – «Тикагрелор» 180 мг, при его отсутствии назначают «Клопидогрель» в дозе 300 мг;
   • бета-блокаторы короткого действия – «Пропранолол», «Метопролол»;
   • снизить нагрузку на миокард путем снижения АД и коррекции гемодинамических нарушений.

При возможности рекомендовано проведение тромболизисной терапии ТЛТ (стрептокиназа, альтеплаза, актилизе) на догоспитальном этапе. Если тромболизис получается провести в течение 2 часов от начала ишемических изменений (оптимально за 60 минут), это может оборвать развитие некроза при ИМ, уменьшить область поражения и основательно снизить смертность. ТЛТ не эффективна, если от начала болевого приступа прошло больше 12 часов. Также процедуру не выполняют при наличии абсолютных противопоказаний: интракраниальное кровотечение или геморрагический инсульт за последние 3 месяца, злокачественное новообразование мозга, аневризма брюшного отдела аорты с тенденцией к расслоению, кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца, нарушения системы гемостаза.

Всех пациентов с ОКС госпитализируют в реанимационное отделение специализированного кардиологического стационара с возможностью выполнения экстренной ангиографии и реперфузионных вмешательств.

От чего зависит успех оказания первой помощи больному с инфарктом миокарда?

Качество оказания первой помощи пациенту зависит от множества факторов:

• знаний человека, оказывающего помощь, алгоритма действий при инфаркте, умения выполнять реанимационные действия;
• времени, прошедшего от приступа до начала действий;
• медикаментозного обеспечения и инструментальной поддержки (тонометр, «Нитроглицерин», «Аспирин»);
• укомплектованности бригад скорой помощи необходимой аппаратурой, препаратами, квалификации персонала;
• удаленности от специализированных кардиологических отделений.

Также существуют факторы, усугубляющие течение инфаркта, и тем самым снижающие шансы на успех:

• возраст старше 70 лет;
• сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение, патология почек, распространенный атеросклероз, гиперхолестеринэмия, гипертоническая болезнь);
• безболевое начало ишемии или атипичная клиническая картина;
• обширный очаг некроза (трансмуральный ИМ) с кардиогенным шоком;
• возникновение тяжелых аритмий и нарушений сердечной проводимости.

Выводы

Рационально оказанная первая помощь больному с ИМ напрямую повышает шансы пациента выжить и уменьшает вероятность возникновения осложнений в дальнейшем.

Как показала мировая практика, много смертей происходит еще до прибытия специализированных медицинских бригад.

Поэтому очень важно обучать пациентов распознавать первые признаки приступа и уметь оказать себе помощь в самом начале ситуации. Все больные из группы риска должны соблюдать рекомендации врача и придерживаться принципов здорового образа жизни.

Также важно проинформировать родственников пациента о том, как распознать начало развития ишемии и о правилах оказания первой помощи при инфаркте в домашних условиях.

11. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Общие лечебныемероприятия, которые можно провести вдомашних условиях:

– дать больномуаспирин – 325-500 мг – разжевать и проглотить,

– нитроглицерин(повторно) под язык при АД не менее 90 ммрт.ст.,

– дать (приналичии) b-блокатор,

– вызватьскорую помощь

На догоспитальномэтапе тактика: одновременно (параллельно)проводятся диагностические и лечебныемероприятия, которые включают:

– Сбор анамнеза.Выяснить характер болевого синдрома,время его возникновения и т.п.

Вариантыболевого синдрома:

1. Чувствоболи в грудной клетке имеет оченьинтенсивный характер, возникает остро,почти не меняет своей интенсивности напротяжении всего приступа. Продолжительностьболевого приступа от 30 мин.

до несколькихчасов, иногда сутки и более. Боль можетпрекратиться после однократного введенияморфина, в других случаях она стихаетна какой-то период времени и возобновляетсяс прежней силой.

Такой болевой синдромчаще наблюдается у больных ОКС с подъемомсегмента ST.

2. Более илименее частое возникновение несколькихприступов ангинозной боли, причем вовремя каждого из них ощущение сжатияили жжения то усиливается, то ослабевает.

Такое течение болевого синдрома болеехарактерно при депрессии сегмента ST наЭКГ. 3.

У больных с имеющейся клиникойстенокардии (приступы-«близнецы» -стереотипность приступов) нарушаетсяпривычный стереотип возникновенияболей – нестабильная стенокардия.

– физикальноеобследование постоянно наблюдать зажизненными функциями

– коллапс,шок, нарушения ритма, сердечнаянедостаточность, тампонада и др.

– регистрацияЭКГ в 12 отведениях

– решатьвопрос о транспортировке больного встационар, желательно в специализированный;

– проситьданные (ЭКГ, амбулаторная карта) опредшествующих заболеваниях;

– доступ ввену; – адекватное обезболивание(наркотические анальгетики внутривенно);

– вдыханиекислорода через носовые катетеры(скорость подачи 4-6 л в мин.).

Обезболивание:морфин в/в медленно по 2-5 мг до 10 мг, либофентанил 0,05-0,1 мг +дроперидол 2,5-5 мг в/вмедленно дробно

Госпитализацияв стационар

12. Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда

Субъективныеощущения, сопровождающиеся рефлекторнымухудшением кровообращения, психическимвозбуждением и резким двигательнымбеспокойством, делают купированиеболевого синдрома первоочереднойзадачей интенсивной терапии при остроминфаркте миокарда. При выраженномболевом синдроме следует сразу женачинать с эффективной обезболивающейтерапии с внутривенным введениемлекарственных средств.

Значительнуюроль в купировании болей при инфарктемиокарда продолжают играть морфин ипантопон (1—2 мл 1% раствора), вводимыевместе с атропином (0,5—1,0 мл 0,1% раствора),для устранения их вагусного действия.

Неблагоприятное побочное действиеопиатов (угнетение дыхательного центра,рвота, парез желудочка и кишечника)потребовало поиска путей «экономииморфина» (В. Н.

Виноградов) и привело кширокому применению коктейлей, в которыенаряду с опиатами входят анальгин (2 мли более 50% раствора) и антигистаминныепрепараты с седативным свойством (2 мл2,5% раствора пипольфена или 1—2 мл 1%раствора димедрола), а также обладающийнейроплегическим действием аминазин(1—2 мл 2,5% раствора).

В последние годы приболевом синдроме у больных инфарктоммиокарда используют нейролептанальгезию— комбинированное применение нейролептиковтипа дегидробензперидола (дроперидола)и анальгетиков типа фентанила,болеутоляющее действие которого в80—100 раз превосходит действие морфина.

Обычно эти препараты вводят в видеготовой смеси (1—2 мл и более таламонала,содержащего в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5мг дроперидола) или же комбинируют ихв зависимости от состояния больного.

https://www.youtube.com/watch?v=RPKOaC43XQM

Следует учитывать, что фентанил, как иморфин, может вызвать угнетениедыхательного центра и потребоватьприменения налорфина (2—10 мг) или — вболее легких случаях — обычных дыхательныханалептиков. С такой возможностьюпобочного действия препарата необходимоособенно считаться при лечении больныхстарческого возраста с выражен­нымцеребральным атеросклерозом, хотя дозыприменяемых препаратов, в этих случаяхзначительно меньше, чем в хирургическойпрактике.

Применениедегидробензперидола при инфарктемиокарда диктуется не только егосвойствами нейролептика, но и блокирующимдействием, на а-адренергические рецепторыи сосуды малого круга кровообра­щения.

Заслугойотечественной медицины является широкоеприменение при ишемической болезнисердца закиси азота (в смеси с кислородомв концентрации 1 : 1 и выше).

Относительнаяпростота анальгезии закисью азота ипрактически полное отсутствие осложнений,связанных с передозировкой, позволилиприменить этот метод не только встационаре, но и в условиях скороймедицинской помощи.

При возникающемизредка резком нарастании цианоза(вследствие уменьшения доли кис­лородаво вдыхаемой смеси) необходимо уменьшитьконцентрацию закиси азота. Недостаткомметода является возможность возникнове­ниякратковременного периода возбуждения,что является свидетельством переходаиз стадии анальгезии в хирургическуюстадию наркоза (из I3 в III1 стадию).

Положительноедействие оказывает анальгезияметоксифлураном и дипидолором .

Изотносительно редко применяемых приинфаркте миокарда средств общегообезболивания следует упомянутьоксибутират натрия.

20% раствор препаратамедленно вводят внутривенно (1—2 мл вминуту) из расчета 50—120 мг оксибутиратанатрия на 1 кг веса. Препарат оказываетвыраженное седативное, а при увеличениидозы и наркоти­ческое действие.

Существенным положительным свойствомпрепарата является повышение устойчивоститканей сердца и мозга к гипоксии.

Дажепри применении всех современных методовкупирования болей, при инфаркте миокардаболевой синдром иногда не удаетсяустранить полностью и боли рецидивируютв течение многих часов.

Это наблюдаетсяпреимущественно у больных с обширнымиочагами некроза, надрывами миокарда иплохим прогнозом.

Все же в большинствеслучаев купирование болей при инфарктемиокарда является лишь вопросомправильной врачебной тактики (адекватныедозы, повторное и длительное капельноевведение, комбинирование лекарственныхсредств).

Источник: https://studfile.net/preview/6056728/page:11/

Алгоритм оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе

ИНФАРКТ МИОКАРДА

ВВЕДЕНИЕ

Инфаркт миокарда ( ИМ ) остается самой частой причиной вызовов бригад скорой медицинской помощи ( СМП ). Динамика количества вызовов в г. Москве по поводу ИМ на протяжении трех лет (табл. 1.

) отражает стабильность количества вызовов «скорой помощи» по поводу ИМ на протяжении трех лет и постоянство соотношения осложненных и неосложненных инфарктов миокарда. Что касается госпитализаций, то общее их количество практически не изменилось с 1997 до 1999 г.

В то же время снизился процент госпитализаций больных с неосложненным ИМ на 6,6% с 1997 к 1999 г.

Таблица 1. Структура вызовов к больным ИМ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфаркт миокарда – неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза.

Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.

А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):

1. Трансмуральный и крупноочаговый («Q-инфаркт») – с подъемом сегмента ST в

первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

2. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») – не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т

Б. По клиническому течению:

1. Неосложненный инфаркт миокарда.

2. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).

В. По локализации:

1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)

2. Инфаркт правого желудочка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По сим­птоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:

а) клинической картины

б) изменений электрокардиограммы.

А. Клинические критерии.

При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:

– интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),

– продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),

– поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),

– неэффективность сублингвального приема нитратов.

Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда:

При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:

– гипергидроз,

– резкая общая слабость,

– бледность кожных покровов,

– признаки острой сердечной недостаточности.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

Б. Электрокардиографические критерии– изменения, служащие признаками:

При инфаркте передней стенки по­добные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения ди­агноза необходимо снять высокие грудные отведения.

При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF).

При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (зад­не-базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений – высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 (таблица 3).

Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.

Таблица 3. Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восстановление коронарного кровотока.

3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.

5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда (табл. 3)

Алгоритм оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: https://megalektsii.ru/s14249t3.html