Курсовая работа на тему роль медицинской сестры при инфаркте миокарда
Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:
Курсовая работа*
| Код | 224542 | ||
| Дата создания | 2018 | ||
| Страниц | 30 ( 14 шрифт, полуторный интервал ) | ||
| Источников | 25 | ||
| Изображений | 3 | ||
Файлы
| |||
Без ожидания: файлы доступны для скачивания сразу после оплаты. Ручная проверка: файлы открываются и полностью соответствуют описанию. Документ оформлен в соответствии с требованиями ГОСТ. | |||
Образцы страниц
Содержание
ВВЕДЕНИЕ … 3
Глава 1. Характеристики инфаркта миокарда … 5
1.1 Этиология и патогенез, классификация и клиническая картина инфаркта миокарда … 5
1.2 Диагностика инфаркта миокарда, первая помощь и лечение, осложнения и реабилитация инфаркта миокарда … 10
Глава 2. Физическая реабилитация после инфаркта миокарда … 19
2.1 ЛФК при инфаркте миокарда … 19
2.2 Лечебный массаж при инфаркте миокарда … 23
ЗАКЛЮЧЕНИЕ … 25
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ … 26
ПРИЛОЖЕНИЕ А … 28
ПРИЛОЖЕНИЕ Б … 29
ПРИЛОЖЕНИЕ В … 30
Введение
Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно – сосудистыми заболеваниями. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства врачей, или наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и использования современных методов лечения. Самой опасной является ранняя фаза заболевания – первые часы, когда высок риск остановки сердца. Своевременная и адекватная медицинская помощь при остром инфаркте миокарда заключается в максимально раннем проведении процедуры тромболизиса, оптимально в течение первого часа от возникновения симптомов. Госпитализация пациента должна осуществляться в кардиореанимационное отделение, обладающее возможностью проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Чем раньше будет восстановлен кровоток в сосуде, тем больше шансов на благоприятный исход. Между тем, если симптомы заболевания нетяжелы или нетипичны, может пройти несколько часов, пока пациент обратится за помощью.
Заболеваемость населения болезнями системы кровообращения в 2011 году составила в целом по России 32 490 372 случаев, при этом, например, повышенным кровяным давлением страдают 12 045 777 в 2011 году. Год от года растет число болеющих врожденными аномалиями системы кровообращения: на 100 000 населения в 2011 году это в среднем 294,3 пациента (в 2010-м — 285,1; в 2006-м — 237,5). А вот число случаев инфаркта миокарда в целом по РФ сократилось – всего 152 022 в 2011 году против 162 581 в 2006 году и 187 126 в 2009 году. При этом в некоторых регионах коэффициент заболеваемости инфарктом миокарда на 100 000 населения все-таки вырос в сравнении с предыдущим годом.
Актуальность проблемы заключается в том, что инфаркт миокарда является одним из наиболее частых проявлений ИБС и одной из наиболее частых причин смерти в развитых странах. Поэтому помощь при инфаркте миокарда должна быть оказана быстро и в полном объеме.
Цели исследования:
- Изучить литературу: понятие, этиологию и патогенез, классификацию, клиническую картину, методы диагностики, осложнения, оказание первой помощи, особенности лечения и реабилитация после перенесенного инфаркта миокарда;
- Изучить роль медицинской сестры в реабилитации при инфаркте миокарда;
- Изучить комплекс физических упражнений и методику лечебного массажа при инфаркте миокарда.
Объект исследования: инфаркт миокарда.
Предмет исследования: сестринский уход при инфаркте миокарда.
Фрагмент работы для ознакомления
1.1 Этиология и патогенез, классификация и клиническая картина инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения. Риск смерти особенно очень велик в первые 2 часа от его начала и очень быстро снижается, когда пациент поступает в отделение реанимации и ему проводят растворение тромба, называемое тромболизисом или коронарную ангиопластику.
Этиология. Чаще всего инфаркт поражает людей, страдающих от недостатка двигательной активности на фоне психоэмоциональной перегрузки. Основными причинами, способствующими возникновению инфаркта миокарда, являются:
…
1.2 Диагностика инфаркта миокарда, первая помощь и лечение, осложнения и реабилитация инфаркта миокарда
Диагностика
Острый инфаркт миокарда диагностируется на основании трех основных критериев:
1. Характерная клиническая картина – при инфаркте миокарда возникает сильная, часто раздирающая, боль в области сердца или за грудиной, отдающая в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть. Боль продолжается более 30 минут, при приеме нитроглицерина полностью не проходит и лишь ненадолго уменьшается. Появляется чувство нехватки воздуха, может появиться холодный пот, резкая слабость, снижение артериального давления, тошнота, рвота, чувство страха. Длительные боли в области сердца, которые продолжаются свыше 20-30 минут и не проходят после приема нитроглицерина, могут быть признаком развития инфаркта миокарда.
…
2.1 ЛФК при инфаркте миокарда
В Кардиологическом научном центре АМН разработана комплексная реабилитация (восстановление) больных, перенесших инфаркт миокарда и находящихся в условиях стационара, а также на диспансерно-поликлиническом этапе. В нее входит комплекс медицинских, психологических, физических и социально-экономических мероприятий, способствующих наиболее полному восстановлению здоровья и трудоспособности этих больных. Физическая реабилитация включает в себя меры по восстановлению физической работоспособности, что обеспечивается ранним назначением лечебной гимнастики, а затем лечебной физкультуры, включая дозированную ходьбу и другие физические упражнения.
…
ПРИЛОЖЕНИЕ А
Как работает сердце?
…
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
Блок коронарной артерии при инфаркте миокарда
…
ПРИЛОЖЕНИЕ В
Результаты электрокардиограммы при инфаркте миокарда
…
Список литературы
- Беленкова Ю.Н. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание. / Оганова Р.Г. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 838 с.
- Гавриков Н.А. Сестринское дело в кардиологии. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. – 352 с.
- Диагностика болезней сердечно-сосудистой системы. Под ред. Маева И.В. – М.: ВУНМЦ, 2004. – 240 с.
- Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, факторы риска. – М.: Наука, 1999 г. 301 с.
- Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. / Струтынский А.В. – М.: «Бином-пресс», 2007. – 855 с.
- …
Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.
* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.
Источник
Атипичные формы течения инфаркта миокарда. Определение, этиология, клиника. Оказание неотложной помощи при остром коронарном синдроме, его осложнениях. Организация сестринского ухода за больным с инфарктом миокарда в блоке интенсивной терапии, реанимации.
Подобные документы
Этиология и факторы риска инфаркта миокарда, организация его лечения в стационаре. Этапы оказания сестринской помощи больным с острыми сердечными заболеваниями. Оценка состояния нервной и дыхательной системы. Рекомендации по восстановлению пациентов.
курсовая работа, добавлен 28.01.2020
Этиология и предрасполагающие факторы инфаркта миокарда. Клиническая картина и особенности диагностики инфаркта миокарда. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Принципы лечения и профилактики заболевания (манипуляции, выполняемые медсестрой).
курсовая работа, добавлен 26.02.2018
Коронарогенные и ишемические причины инфаркта миокарда. Клиническая картина заболевания, атипичные формы течения и возможные осложнения. Дифференциальная диагностика инфарктного состояния. Лечение осложненного инфаркта миокарда, профилактика аритмий.
реферат, добавлен 31.10.2015
Изучение летальности от инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом и без него. Анализ гликемии у больных фатальным инфарктом миокарда. Особенности течения фатального инфаркта миокарда у больных с диабетом, возрастные и гендерные преимущества.
статья, добавлен 18.07.2013
Инфаркт миокарда – ограниченный некроз сердечной мышцы, предрасполагающие факторы его развития. Клиническое протекание заболевания, признаки его диагностики. Атипичные формы течения инфаркта миокарда, виды осложнений на различных периодах болезни.
реферат, добавлен 27.06.2010
Понятие инфаркта миокарда, его причины возникновения, симптомы, факторы развития, диагностика, неотложная помощь до приезда скорой, лечение и профилактика. Стенокардия, атипичные формы инфаркта. Вероятность развития осложнения инфаркта миокарда.
реферат, добавлен 02.07.2014
Клиника инфаркта миокарда – состояния, при котором в результате полной или частичной недостаточности кровоснабжения участка сердечной мышцы развивается ее некроз (отмирание). Физическая нагрузка после инфаркта миокарда, особенности питания и рацион диеты.
курсовая работа, добавлен 11.04.2015
Характеристика и классификация инфаркта миокарда. Лечение, диагностика и профилактика инфаркта миокарда. Роль медицинской сестры в уходе за кардиологическими больными. Анкетирование пациентов с целью выявления их проблем и улучшения качества их жизни.
курсовая работа, добавлен 11.01.2018
Анализ основных направлений в интенсивной терапии острого инфаркта миокарда. Описание средств ликвидации болевого синдрома. Изучение методов ограничения зоны инфаркта. Анализ мер по предупреждению осложнений, коррекции гипоксии и метаболических нарушений.
реферат, добавлен 08.03.2016
Понятие инфаркта миокарда. Этапы поражения миокарда при инфаркте. Изменения зубца T, смещение сегмента ST, желудочковый комплекс. Острейшая, острая, подострая и рубцовая стадии развития инфаркта. Определение локализации инфаркта по электрокардиограмме.
реферат, добавлен 02.02.2014
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Àòèïè÷íûå ôîðìû òå÷åíèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà. Îïðåäåëåíèå, ýòèîëîãèÿ, êëèíèêà. Îêàçàíèå íåîòëîæíîé ïîìîùè ïðè îñòðîì êîðîíàðíîì ñèíäðîìå, åãî îñëîæíåíèÿõ. Îðãàíèçàöèÿ ñåñòðèíñêîãî óõîäà çà áîëüíûì ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà â áëîêå èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ðåàíèìàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
5. èñêëþ÷åíèå èç ðàöèîíà ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ õîëåñòåðèíîì
6. ïîâàðåííàÿ ñîëü ðàçðåøåíà â êîëè÷åñòâå 3-5 ã â ñóòêè
Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà íàïðàâëåíî íà äîñòèæåíèå ñëåäóþùèõ öåëåé:
· âîññòàíîâëåíèå ìèîêàðäû
· óëó÷øåíèå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñåðäöà
· íîðìàëèçàöèÿ îáìåíà âåùåñòâ
· ïðîôèëàêòèêà àòåðîñêëåðîçà
· ïðîôèëàêòèêà ëèøíåãî âåñà
· ïðåïÿòñòâèå ïîÿâëåíèÿ îòåêîâ
· íîðìàëèçàöèÿ ðàáîòû íåðâíîé ñèñòåìû
×òîáû äîáèòüñÿ âñåõ ýòèõ öåëåé, íåîáõîäèìî ñíèçèòü èëè æå ñîâñåì èñêëþ÷èòü æèâîòíûå æèðû, ÿâëÿþùèåñÿ èñòî÷íèêîì õîëåñòåðèíà, îòêàçàòüñÿ îò ñîëè, ñïîñîáñòâóþùåé çàäåðæêå æèäêîñòè â îðãàíèçìå.
Ìèíèìèçèðóåòñÿ è êîíòðîëèðóåòñÿ ïîòðåáëåíèå àçîòèñòûõ âåùåñòâ, íàõîäÿùèõñÿ â áåëêàõ ìÿñíûõ ïðîäóêòîâ, ïëîäîâ è îâîùåé. Ýòè âåùåñòâà âîçáóæäàþò íåðâíóþ ñèñòåìó, à òàêæå íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿþò íà ðàáîòó îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âî âðåìÿ ðåàáèëèòàöèè ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäàíå îáõîäèìî âêëþ÷èòü ïðîäóêòû, ñîäåðæàùèå ëèïîòðîïíûå âåùåñòâà, âîññòàíàâëèâàþùèå îáìåííûå ïðîöåññû â îðãàíèçìå. Ê òàêèì ïðîäóêòàì îòíîñÿòñÿ íåæèðíûå ñîðòà ðûáû, ãîâÿäèíû, ñûðîâ. Òàêæå ïîëåçíû ïðîäóêòû ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì àñêîðáèíîâîé êèñëîòû – ýòî îâîùè è ôðóêòû.
Íåîáõîäèìî âêëþ÷èòü â ðàöèîí ïðîäóêòû, ñîäåðæàùèå ñîëè êàëèÿ, êîòîðûå, êàê èçâåñòíî, áëàãîòâîðíî âëèÿþò íà ñåðäöå. Ê òàêèì ïðîäóêòàì îòíîñèòñÿ ãîâÿäèíà, ñâåêëà, ñóõîôðóêòû, ìîðêîâü.
Ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà ñòðîãî çàïðåùåíû òàêèå ïðîäóêòû êàê:
· ìîëîêî
· âèíîãðàä
· ôðóêòû ñ ãðóáîé êëåò÷àòêîé
Ñëåäóåò ââåñòè â ðàöèîí ïîáîëüøå ìîðåïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ éîä, ìåäü, êîáàëüò, ìàðãàíåö è ìåòèîíèí, êîòîðûå ïðåäîòâðàùàþò ñãóùåíèå êðîâè. Ñàõàð ðåêîìåíäóåòñÿ çàìåíÿòü ìåäîì.
Èíôàðêòíèêàì, ñòðàäàþùèì èçáûòî÷íûì âåñîì, íåîáõîäèìî ñíèçèòü ìàññó òåëà. Ýòî ïîìîæåò íîðìàëèçîâàòü ëèïèäíûé îáìåí è ñíèçèòü ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè íà ñåðäå÷íóþ ìûøöó. Äëÿ íîðìàëèçàöèè âåñà ðåêîìåíäóåòñÿ ðàç â íåäåëþ ïðîâîäèòü ðàçãðóçî÷íûå äíè.
Ïðèìåðû ðàçãðóçî÷íûõ äíåé:
1. ïîëêèëîãðàììà îâñÿíîé êàøè è 800 ìë ôðóêòîâîãî ñîêà ðàñòÿíóòü íà âåñü äåíü
2. ðàçãðóçêà ïðè ïîìîùè àðáóçà – 300 ã àðáóçà 5 ðàç â äåíü
3. 5 ñòàêàíîâ êîìïîòà è 100 ã ðèñîâîé êàøè åñòü â òå÷åíèå äíÿ
4. 1,5-2êã ïðîòåðòûõ èëè ïå÷åíûõ ÿáëîê íà âåñü äåíü
Ñòðîãî ñîáëþäàÿ ïåðå÷èñëåííûå â äàííîé ñòàòüå ïðàâèëà ïèòàíèÿ ïîñëå èíôàðêòà, ïàöèåíò ìîæåò ñóùåñòâåííî ïðîäëèòü ñåáå æèçíü, à òàêæå èçáåæàòü ïîâòîðåíèÿ ïðèñòóïà.
Ãëàâà 2. Ïðàêòè÷åñêàÿ ÷àñòü
2.1 Ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå ïî èíôàðêòó ìèîêàðäà è åãî îñëîæíåíèÿì
Ðèñóíîê 1. Êîëè÷åñòâî ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ ñ îñëîæíåííûì è íåîñëîæíåííûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà çà ïåðèîä 2011-2013ã.
Ðèñóíîê 2. Ïðîöåíò ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ ê êîëè÷åñòâó âûçîâîâ ñ íåîñëîæíåííûì è îñëîæíåííûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà çà ïåðèîä 2011-2013 ã.
Ðèñóíîê 3
Òàêèì îáðàçîì, êàê âèäíî èç âûøåïðèâåäåííûõ ñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ ÷àñòîòà îñëîæíåíèé èíôàðêòà ìèîêàðäà ñîñòàâëÿåò äî 45% åæåãîäíî íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ òðåõ ëåò, áîëüøèíñòâî èç ýòèõ îñëîæíåíèé ÿâëÿþòñÿ ôàòàëüíûìè äëÿ ïàöèåíòà. Ñëåäîâàòåëüíî, ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà äîëæíà óìåòü îöåíèâàòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà, âîâðåìÿ ðàñïîçíàòü ðàçâèâàþùèåñÿ îñëîæíåíèÿ, çíàòü àëãîðèòìû îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà, à òàêæå ïðè åãî îñëîæíåíèÿõ, óìåòü îêàçûâàòü íåîòëîæíóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü ïðè âûøåóêàçàííûõ ñîñòîÿíèÿõ, ñâîåâðåìåííî è ïðîôåññèîíàëüíî âûïîëíÿòü íàçíà÷åíèÿ âðà÷à.
2.2 Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà, îñòðîì êîðîíàðíîì ñèíäðîìå è åãî îñëîæíåíèÿõ
Òàáëèöà 1. Íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå
Äåéñòâèÿ | Îáîñíîâàíèå |
Âûçâàòü âðà÷à èëè ñêîðóþ ïîìîùü | Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè |
Óñïîêîèòü ïàöèåíòà (ìîæíî äàòü 25-30 êàïåëü êîðâàëîëà, íàñòîéêè ïóñòûðíèêà), ïðèäàòü ïîëóñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå èëè ãîðèçîíòàëüíîå ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì | Äëÿ ïñèõîýìîöèîíàëüíîé ðàçãðóçêè, óìåíüøåíèÿ îäûùêè |
Ñòðîãèé ôèçè÷åñêèé è ïñèõè÷åñêèé ïîêîé | Äëÿ óìåíüøåíèÿ íàãðóçêè íà ñåðäå÷íóþ ìûøöó, óìåíüøåíèÿ ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå |
Ðàññòåãíóòü ñòåñíÿþùóþ îäåæäó, äîñòóï ñâåæåãî âîçäóõà | Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ äûõàíèÿ, óìåíüøåíèÿ ãèïîêñèè |
Äàòü òàáëåòêó íèòðîãëèöåðèíà ïîä ÿçûê, åñëè åñòü ïîä ðóêîé èëè íèôåäèïèí 10 ìã, ïîâòîðíî ÷åðåç 3-5 ìèíóò, åñëè ïðèñòóï íå ïðîøåë (ìàêñèìàëüíàÿ äîçà íèòðîãëèöåðèíà äî 3 òàáëåòîê), ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ íèòðîìèíòîì 1-2 äîçû (èíãàëÿöèîííûé íèòðîãëèöåðèí), íàíåñòè 2% íèòðîìàçü íà îáëàñòü ñåðäöà. Íèòðîãëèöåðèí ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ÀÄ ñèñòîëè÷åñêîì ìåíåå 90 ìì.ðò.ñò! | Äëÿ ðàñøèðåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé è îãðàíè÷åíèÿ î÷àãà íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû |
Äàòü ïàöèåíòó ðàçæåâàòü 0,25-,325 ìã àñïèðèíà | Äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è óìåíüøåíèÿ î÷àãà íåêðîçà |
Îòâëåêàþùàÿ òåðàïèÿ (ïîñòàâèòü ãîð÷è÷èíèêè íà îáëàñòü ñåðäöà) | Ñ öåëüþ ðàñøèðåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ è óìåíüøåíèÿ áîëè |
Êîíòðîëü ÀÄ, ×ÑÑ, ×ÄÄ | Êîíòðîëü ñîñòîÿíèÿ, ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé |
Òàáëèöà 2. Ñòàöèîíàðíûé ýòàï
Äåéñòâèÿ | Îáîñíîâàíèå |
Âûçâàòü âðà÷à | Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè |
Ñíÿòü ÝÊà (ïî âîçìîæíîñòè) | Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà |
Óñïîêîèòü ïàöèåíòà (ìîæíî äàòü 25-30 êàïåëü êîðâàëîëà, íàñòîéêè ïóñòûðíèêà), ïðèäàòü ïîëóñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå èëè ãîðèçîíòàëüíîå ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì | Äëÿ ïñèõîýìîöèîíàëüíîé ðàçãðóçêè, óìåíüøåíèÿ îäûùêè |
Ñòðîãèé ôèçè÷åñêèé è ïñèõè÷åñêèé ïîêîé | Äëÿ óìåíüøåíèÿ íàãðóçêè íà ñåðäå÷íóþ ìûøöó, óìåíüøåíèÿ ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå |
Ðàñòåãíóòü ñòåñíÿþùóþ îäåæäó, äîñòóï ñâåæåãî âîçäóõà | Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ äûõàíèÿ, óìåíüøåíèÿ ãèïîêñèè |
Äàòü òàáëåòêó íèòðîãëèöåðèíà ïîä ÿçûê, åñëè åñòü ïîä ðóêîé èëè íèôåäèïèí 10 ìã, ïîâòîðíî ÷åðåç 3-5 ìèíóò, åñëè ïðèñòóï íå ïðîøåë (ìàêñèìàëüíàÿ äîçà íèòðîãëèöåðèíà äî 3 òàáëåòîê), ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ íèòðîìèíòîì 1-2 äîçû (èíãàëÿöèîííûé íèòðîãëèöåðèí), íàíåñòè 2% íèòðîìàçü íà îáëàñòü ñåðäöà. Íèòðîãëèöåðèí ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ÀÄ ñèñòîëè÷åñêîì ìåíåå 90 ìì.ðò.ñò! | Äëÿ ðàñøèðåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé è îãðàíè÷åíèÿ î÷àãà íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû |
Äàòü ïàöèåíòó ðàçæåâàòü 0,25-,325 ìã àñïèðèíà | Äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è óìåíüøåíèÿ î÷àãà íåêðîçà |
Êîíòðîëü ÀÄ, ×ÑÑ, ×ÄÄ, ÝÊà | Êîíòðîëü ñîñòîÿíèÿ, ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé |
Âûïîëíÿòü íàçíà÷åíèÿ âðà÷à | Äëÿ ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ |
1. Ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à:
– ïðèãîòîâèòü ðàáî÷åå ìåñòî (ñòåðèëüíûé ëîòîê, ñàëôåòêè, øàðèêè, îäíîðàçîâûå øïðèöû, ñèñòåìû äëÿ èíôóçèé) ââåñòè ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû:
– íèòðîãëèöåðèí (èçîòåê, ïåðëèíãàíèò) 1ìë 0,01% ð-ðà íà 200 ìë ôèç.ð-ðà âíóòðèâåííî êàïåëüíî;
– äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ: 2-5 ìë 50% ð-ðà àíàëüãèíà âì èëè âíóòðèâåííî ñòðóéíî ìåäëåííî íà 10 ìë ôèç.ð-ðà;
– 1-2 ìë 0,005% ð-ðàôåíòàíèëà + 1-2 ìë 0,25% ð-ðàäðîïåðèäîëà íà 10 ìë ôè. Ð-ðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî, ìåäëåííî;
– 1 ìë 1% ìîðôèíà íà 20 ìë ôèç. Ð-ðà âíóòðèâåííî ìåäëåííî.
– 5000 – 10000 ÌÅ ãåïàðèíà âíóòðèâåííî íà 5 ìë ôèç. Ð-ðà äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé;
– òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (ñòðåïòîêèíàçà 1,5ìëí. ÌÅ èëè àëüòåïëàçà 15 ìã âíóòðèâåííî êàïåëüíî);
– 1 ìë 0,1% ð0ðà ïðîïðàíîëîëà íà 10 ìë ôèç. Ð-ðà âíóòðèâåííî, ìåäëåííî- ïðè âûñîêîì ÀÄ;
– ïðè æåëóäæî÷êîâîé àðèòìèè – 4 ìë 2% ð-ðàëèäîêàèíà íà 10 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ð-ðà íàòðèÿ õëîðèäà äëÿ âíóòðèâåííîãî ìåäëåííîãî ââåäåíè(â òå÷åíèå 3-5 ìèíóò) è 3-4 ìë 10% ð-ðàëèäîêàèíà äëÿ âíóòðèìûøåñíîãî ââåäåíèÿ;
– ãîòîâíîñòü ê ðåàíèìàöèîííûì ìåðîïðèÿòèÿì è ïåðåâîäó ïàöèåíòà â ïàëàòó èíòåíñèâíîé òåðàïèè.
Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü ïðè êàðäèîãåííîì øîêå [16;21]
Òàáëèöà 3. Íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå
Äåéñòâèÿ | Îáîñíîâàíèå |
Âûçâàòü âðà÷à èëè ñêîðóþ ïîìîùü | Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè |
Óñïîêîèòü ïàöèåíòà (ìîæíî äàòü 25-30 êàïåëü êîðâàëîëà, íàñòîéêè ïóñòûðíèêà), ïðèäàòü ïîëóñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå èëè ãîðèçîíòàëüíîå ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì | Äëÿ ïñèõîýìîöèîíàëüíîé ðàçãðóçêè, óìåíüøåíèÿ îäûùêè |
Ïðèäàòü ïàöèåíòó ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå èëè ñ ïðèïîäíÿòûì êîíöîì (Âíèìàíèå! Ïðè ïåðâûõ ïðèçíàêàõ îòåêà ëåãêèõ -ïîëóñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå!) | Äëÿ óìåíüøåíèÿ ãèïîêñèè ãîëîâíîãî ìîçãà |
Ñòðîãèé ôèçè÷åñêèé è ïñèõè÷åñêèé ïîêîé | Äëÿ óìåíüøåíèÿ íàãðóçêè íà ñåðäå÷íóþ ìûøöó, óìåíüøåíèå ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå |
Ðàññòåãíóòü ñòåñíÿþùóþ îäåæäó, äîñòóï ñâåæåãî âîçäóõà | Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ äûõàíèÿ, óìåíüøåíèÿ ãèïîêñèè |
Êîíòðîëü ÀÄ, ×ÑÑ, ×ÄÄ | Êîíòðîëü ñîñòîÿíèÿ, ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé |
Òàáëèöà 4. Ñòàöèîíàðíûé ýòàï
Äåéñòâèÿ | Îáîñíîâàíèå |
Âûçâàòü âðà÷à èëè ñêîðóþ ïîìîùü | Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè |
Ñíÿòü ÝÊà (ïî âîçìîæíîñòè) | Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà |
Ïðèäàòü ïàöèåíòó ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå èëè ñ ïðèïîäíÿòûì êîíöîì (Âíèìàíèå!Ïðè ïåðâûõ ïðèçíàêàõ îòåêà ëåãêèõ -ïîëóñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå!) | Äëÿ óìåíüøåíèÿ ãèïîêñèè ãîëîâíîãî ìîçãà |
Ñòðîãèé ôèçè÷åñêèé è ïñèõè÷åñêèé ïîêîé | Äëÿ óìåíüøåíèÿ íàãðóçêè íà ñåðäå÷íóþ ìûøöó, óìåíüøåíèå ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå |
Ðàññòåãíóòü ñòåñíÿþùóþ îäåæäó, äîñòóï ñâåæåãî âîçäóõà | Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ äûõàíèÿ, óìåíüøåíèÿ ãèïîêñèè |
Êîíòðîëü ÀÄ, ×ÑÑ, ×ÄÄ, ÝÊà | Êîíòðîëü ñîñòîÿíèÿ, ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé |
Âûïîëíÿòü íàçíà÷åíèå âðà÷à | Äëÿ ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ |
1. Ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à:
– ïðèãîòîâèòü ðàáî÷åå ìåñòî (ñòåðèëüíûé ëîòîê, ñàëôåòêè, øàðèêè, îäíîðàçîâûå øïðèöû, ñèñòåìû äëÿ èíôóçèé) ââåñòè ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû:
– ïðîòèâîøîêîâûå æèäêîñòè (200 ìë ðåîïîëèãëþêèíà, ïîëèãëþêèíà, 0,9% ð-ðà íàòðèÿ õëîðèäà) âíóòðèâåííî êàïåëüíî;
– ïðåäíèçîëîí 200-360 ìã â 10 ìë ôèç. Ð-ðà âíóòðèâåííî, ñòðóéíî;
Îáåçáîëèâàþùèå ñðåäñòâà (ìîðôèí 1% – 1ìë íà 20 ìë ôèç. Ð-ðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî èëè 1-2 ìë 0,005% ð-ðàôåíòàíèëà+ 1-2 ìë 0,25% ð-ðàäðîïåðèäîëà íà 10 ìë ôèç.ð-ðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî, ìåäëåííî);
– àäðåíîìèìåòèêè (äîïàìèí 4%-10ìë íà 250 ìë 0,9% ð0ðà íàòðèÿ õëîðèäà â/â êàïåëüíî, ñî ñêîðîñòüþ 4-8 êàïåëü â ìèíóòó èëè àäðåíàëèíà 0,1% 1 ìë íà 10 ìë ôèç.ð-ðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî ìåäëåííî èëè 1 ìë 0,2% ð-ðà íîðàäðåíàëèíà íà 200 ìë 5% ð-ðà ãëþêîçû â/â êàïåëüíî);
– ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÀÄ – ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå ïðè÷èíû êàðäèîãåííîãî øîêà (ëå÷åíèå èíôàðêòà ìèîêàðäà, âîññòàíîâëåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà è ò.ä.);
– ãîòîâíîñòü ê ðåàíèìàöèîííûì ìåðîïðèÿòèÿì è ïåðåâîäó ïàöèåíòà â ïàëàòó èíòåíñèâíîé òåðàïèè.
2.3 Îðãàíèçàöèÿ ñåñòðèíñêîãî óõîäà çà áîëüíûì ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà â áëîêå èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ðåàíèìàöèè, ïàëàòå èíòåíñèâíîé òåðàïèè)
 áëîêå èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíîãî äîñòàâëÿþò áåç ëèøíåãî ïåðåêëàäûâàíèÿ, ïåðåîäåâàíèÿ, ñàíèòàðíîé îáðàáîòêè. Âñå ýòè ìåðîïðèÿòèÿ îñóùåñòâëÿþò ïîñëå êîìïåíñàöèè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Áîëüíîãî îñòîðîæíî ïåðåêëàäûâàþò íà ôóíêöèîíàëüíóþ êðîâàòü, ïîäêëþ÷àþò ê ìîíèòîðó, êîòîðûé êðóãëîñóòî÷íî ôèêñèðóåò íà ýêðàíå ðàáîòó ñåðäöà (ïî äàííûì îäíîãî îòâåäåíèÿ ÝÊÃ), ÷àñòîòó ïóëüñà è äûõàíèÿ. Êàðäèîìîíèòîðèíã èìååò îãðîìíîå çíà÷åíèå äëÿ îáíàðóæåíèÿ íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà. Ëþáàÿ àðèòìèÿ âûäàåò çâóêîâîé ñèãíàë, ïî êîòîðîìó íà ïîñòó ìåäèöèíñêîé ñåñòðû àâòîìàòè÷åñêè çàïèñûâàåòñÿ ÝÊÃ, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü ïðàâèëüíî âûðàáîòàòü òàêòèêó íåîòëîæíîé ïîìîùè – ââåñòè ñðî÷íî àíòèàðèòìè÷åñêèå ñðåäñòâà èëè ïðîèçâåñòè ÝÈÒ.
 ïàëàòàõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ðàáîòàþò î÷åíü êâàëèôèöèðîâàííûå ñåñòðû, òàê êàê íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè ÈÌ òðåáóåò îñîáîãî âíèìàíèÿ. Íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè â òàêèõ îòäåëåíèÿõ âåäåòñÿ ïîñòîÿííî, à ââåäåíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñòðîãî ïî ÷àñàì. Ìåäñåñòðà, îñóùåñòâëÿþùàÿ íàáëþäåíèå çà áîëüíûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà â áëîêå èíòåíñèâíîé òåðàïèè, äîëæíà [9]:
– îñòîðîæíî ìåíÿòü áåëüå, ïðîâîäèòü ñàíèòàðíóþ îáðàáîòêó;
– îêàçûâàòü ïîìîùü ïðè ôèçèîëîãè÷åñêèõ îòïðàâëåíèÿõ (ïîäàòü ñóäíî, óòêó);
– êîðìèòü áîëüíîãî;
– êîíòðîëèðîâàòü ñîáëþäåíèå áîëüíûì äâèãàòåëüíîãî ðåæèìà;
– îêàçûâàòü ïîìîùü ïðè ðàñøèðåíèè äâèãàòåëüíîãî ðåæèìà;
– ñëåäèòü çà ïóëüñîì, ÀÄ, äûõàíèåì;
– ñëåäèòü çà ðåãóëÿðíûì îïîðîæíåíèåì êèøå÷íèêà (ïðè íåîáõîäèìîñòè ñòàâèòü ìàñëÿíûå èëè ãèïåðòîíè÷åñêèå êëèçìû);
– êîíòðîëèðîâàòü êà÷åñòâî è ñîñòàâ ïðèíîñèìûõ èç äîìà ïðîäóêòîâ;
– ñâîåâðåìåííî âûïîëíÿòü âñå íàçíà÷åíèÿ âðà÷à;
– óìåòü ïîëüçîâàòüñÿ äåôèáðèëëÿòîðîì.
Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà äîëæíà óìåòü âûÿâëÿòü âñå ïðîáëåìû ïàöèåíòà:
– íàñòîÿùèå (æàëîáû áîëüíîãî);
– ïîòåíöèàëüíûå (âîçîáíîâëåíèå áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà, ïîÿâëåíèå àðèòìèè, ñòðàõ ëåòàëüíîãî èñõîäà);
– ôèçèîëîãè÷åñêèå (òðóäíîñòè ïðè ñîâåðøåíèè àêòà äåôåêàöèè è àêòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ â ïîëîæåíèè ëåæà);
– ïñèõîëîãè÷åñêèå (íåîæèäàííîå èçìåíåíèå îáðàçà æèçíè, ïåðåðûâ â ðàáîòå, íåîáõîäèìîñòü ñîáëþäàòü ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì è ò.ä.);
– ñîöèàëüíûå (áîëüíîé ìîæåò áûòü îäèíîêèì, åãî íèêòî íå íàâåùàåò, íå ïðèíîñèò ïåðåäà÷è).
 ñâÿçè ñ ýòèì ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà äîëæíà ïîñòîÿííî êîíòàêòèðîâàòü ñ áîëüíûì è ïðîâîäèòü óñïîêàèâàþùèå è îáó÷àþùèå áåñåäû:
– î âîçìîæíîñòè îñëîæíåíèé áîëåçíè;
– î íåîáõîäèìîñòè ñîáëþäåíèÿ äâèãàòåëüíîãî ðåæèìà;
– î íåîáõîäèìîñòè ïðèåìà íàçíà÷åííûõ ïðåïàðàòîâ;
– î áëàãîïðèÿòíîì ïðîãíîçå áîëåçíè ïðè ñîáëþäåíèè âñåõ ýòèõ óñëîâèé;
Ïîñòîÿííî êîíòàêòèðóÿ ñ áîëüíûì, ìåäñåñòðà êîíòðîëèðóåò æèçíåííûå óñòàíîâêè áîëüíîãî â ñâÿçè ñ íåîæèäàííûì çàáîëåâàíèåì è ñâîåâðåìåííî èíôîðìèðóåò îá ýòîì ëå÷àùåãî âðà÷à.
Çàêëþ÷åíèå
Èíôàðêò ìèîêàðäà è åãî îñëîæíåíèÿ çàíèìàþò îäíî èç âåäóùèõ ìåñò íå òîëüêî â íàøåé ñòðàíå, íî è âî âñ¸ì ìèðå, îñîáåííî â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ. Áîëåå îäíîãî ìèëëèîíà ðîññèÿí åæåãîäíî óìèðàþò îò ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, èç íèõ 634 òûñ. èìåëè äèàãíîç – èíôàðêò ìèîêàðäà.
Êàê âèäíî èç ñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ çà ïîñëåäíèå òðè ãîäà ðàññìîòðåííûõ â äàííîé êóðñîâîé ðàáîòå, îñëîæíåíèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà ñîñòàâëÿþò 45% îò âñåõ ñëó÷àåâ èíôàðêòà ìèîêàðäà. Áîëüøèíñòâî ýòèõ îñëîæíåíèé ÿâëÿþòñÿ íåñîâìåñòèìûìè ñ æèçíüþ.
 îêàçàíèè íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà è åãî îñëîæíåíèÿõ, à òàêæå â äàëüíåéøåì óõîäå çà ïàöèåíòîì âàæíåéøàÿ ðîëü îòâåäåíà ìåäèöèíñêîé ñåñòðå. Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà äîëæíà âëàäåòü âñåì ñïåêòðîì íåîáõîäèìûõ òåîðåòè÷åñêèõ è ïðàêòè÷åñêèõ çíàíèé äëÿ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè è ñåñòðèíñêîãî óõîäà. Îò ñëàæåííûõ äåéñòâèå ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà è âðà÷à çàâèñèò ñâîåâðåìåííîñòü îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è ñïàñåíèå æèçíè ïàöèåíòà.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1. Àðãóí Ë.Å. Íàäåæäà: Ó÷åá. – ìåòîä. Ïîñîáèå ïî îçäîðîâèòåëüíîé ñîöèàëüíî- ðåàáèëèòàöèîííîé ðàáîòå. Ì., 1999. – 298 ñ.
2. Áëèíêîâ Þ.À., Òêà÷åíêî Â.Ñ., Êëóøèíà Í.Ï. Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà ëèö ñ îãðàíè÷åííûìè âîçìîæíîñòÿìè / Ñåðèÿ «Ó÷åáíèêè, ó÷åáíûå ïîñîáèÿ». – Ðîñòîâ – íà – Äîíó: «Ôåíèêñ», 2002. – 320 ñ.
3. Áîêåðèÿ, Ë.À. Èòîãè íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé ïî ïðîáëåìå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè â 2009 ã. / Ë.À. Áîêåðèÿ, Ð.Ã. Ãóäêîâà // Ãðóäíàÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ. – 2010. – ¹ 5. – Ñ. 4-10.
4. Âåäåíèå áîëüíûõ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå //À.Ë. Âåðòêèí, À.Â. Òîïîëÿíñêèé, Â.Â. Ãîðîäåöêèé è äð.-Ì.: Íàöèîíàëüíîå íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîå îáùåñòâî ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, êàôåäðà êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè è âíóòðåííèõ áîëåçíåé ÌÃÌÑÓ, //Äîêòîð. Ðó, 9, 2003
5. Ãðåáåíåâ À.Ë., Øåïòóëèí À.À. Îñíîâû îáùåãî óõîäà çà áîëüíûìè. — Ì.: Ìåäèöèíà,2005
6. Äâîéíèêîîâà Ñ. Îðãàíèçàöèÿ ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà. Ìåä. Ïîìîùü 1996 ¹3 Ñ. 17-19.
7. Çàáîëåâàåìîñòü íàñåëåíèÿ Ðîññèè â 2013 ãîäó. Ñòàòèñòè÷åñêèå ìàòåðèàëû. ×àñòü II. – Ì.: ÃÅÎÒÀÐ ÌÅÄ., 2014ã.
8. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà è ôàêòîðû ðèñêà (ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé â ñòðàíàõ Åâðîïû, ÑØÀ è Ðîññèè / JI. À. Áîêåðèÿ [è äð.] // Ãðóäíàÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ. – 2007. – ¹ 4. – Ñ. 6-10.
9. Êóçíåöîâ Â. Ì. Ñåñòðèíñêîå äåëî â êàðäèîëîãèè, Ðîñòîâ-íà-Äîíó, Ôåíèêñ, 2000.
10. Ëèïîâåöêèé Á.Ì. Èíôàðêò, èíñóëüò, ôàêòîðû ðèñêà. – Ì.: Íàóêà, 2009 ã. 301 ñ.
11. Ìàëêèíà – Ïûõ È.Ã. Ïñèõîñîìàòèêà: Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî ïñèõîëîãà. – Ì.: Èçä-âî Ýêñìî, 2004. – 992 ñ.
12. Ìàðòûíåíêî À.Â. Òåîðèÿ ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ðàáîòû: Ó÷åáíîå ïîñîáèå. Ì.: Èçäàòåëüñòâî ÌÃÑÀ, 2002. – 80 ñ.
13. Ìóõèíà ÑÀ., Òàðíîâñêàÿ È.È. Àòëàñ ïî ìàíèïóëÿöèîííîé òåõíèêå ñåñòðèíñêîãî óõîäà. — Ì.: ÀÍÌÈ, 1995
14. Ìóõèíà Ñ.À., Òàðêîâñêàÿ È.È. Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî ê ïðåäìåòó «Îñíîâû ñåñòðèíñêîãî äåëà» Ì.,2002.
15. Ìóõèíà Ñ.À., Òàðêîâñêàÿ È.È. Òåîðåòè÷åñêèå îñíîâû ñåñòðèíñêîãî äåëà.÷àñòü I – II 1996.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник