Купирование гипертонического криза у пожилых
- Геронтология
- Внутренние болезни: болезни органов кровообращения
/
Сложности лечения гипертонических кризов у пожилых больных обусловлены повышенной чувствительностью стареющего организма к лекарственным средствам в результате высокой частоты осложнений лекарственной терапии. Уменьшение всасывания и замедленное выведение лекарственных средств из организма, возрастное замедление кровотока, ухудшение периферического кровоснабжения, снижение связующей способности плазменных белков и ослабление активности ферментных систем с возрастом ведут к большей частоте побочных эффектов фармакотерапии, к медикаментозной интоксикации. Для гемодинамически контролируемого дифференцированного лечения гипертонических кризов нужна оценка параметров центральной и регионарной гемодинамики.
Самого по себе снижения артериального давления под воздействием лечения еще недостаточно. Снижение артериального давления должно осуществляться преимущественно в результате снижения удельного периферического сопротивления, не затрагивая минутного объема, величина которого имеет важное компенсаторное значение.
Результаты исследования гемодинамики в сочетании с клиническими данными, анамнезом, возрастом и выраженностью регионарного атеросклероза позволяют дифференцированно проводить гипотензивную терапию. У больных пожилого и старческого возраста предпочтительно медленное (в течение 20-40 минут) снижение артериального давления.
Резкое снижение артериального давления при склеротически измененных сосудах и инертности регуляторных механизмов может привести к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и развитию церебральной, коронарной или почечной недостаточности. Быстрое снижение артериального давления возможно у пожилых при гипертонических кризах, осложненных острой левожелудочковой недостаточностью, или у больных с гиперкинетическим синдромом без инфарктов миокарда и инсультов в анамнезе. Однако даже в этих случаях быстрое снижение артериального давления у лиц старше 60 лет желательно проводить в соответствующих условиях под контролем центральной и регионарной гемодинамики или с мониторированием артериального давления.
Так как цель неотложной гипотензивной терапии состоит прежде всего в купировании клинических проявлений криза, оптимальный уровень артериального давления, к которому следует стремиться при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе, также определяется главным образом клинически.
У пожилых людей, когда резервы мозгового, коронарного и почечного кровообращения существенно ограничены, а криз не является осложненным, наиболее оправдано первоначальное снижение систолического артериального давления не более чем на 25% исходного высокого уровня.
Это предотвращает ухудшение перфузии и развитие ишемии органов-мишеней, риск которых существенно возрастает при резком и быстром снижении артериального давления до «хрестоматийной нормы».
Диастолическое артериальное давление при неосложненном гипертоническом кризе также целесообразно первоначально снижать лишь до 100 мм рт. ст. При оказании неотложной помощи следует помнить, что в конечном итоге оптимальным оказывается тот уровень артериального давления, к которому больной адаптирован.
Неосложненный гипертонический криз
Гиперкинетический вариант. Предпочтительно применить клофелин или лабеталол. Препарат второй очереди – дибазол. По показаниям дополнительно обзидан при тахикардии с высоким пульсовым артериальным давлением.
Эукинетический тип криза. Препараты первого ряда: клофелин при отсутствии брадикардии или капотен либо лабеталол. Дополнительный препарат – дибазол. При брадикардии с высоким диастолическим артериальным давлением применяют нифедипин, при возбуждении, тошноте – дроперидол.
Криз гипокинетического типа. Основные препараты – капотен, эналаприлат. Дополнительный препарат – дибазол. При брадикардии с высоким диастолическим артериальным давлением показан нифедипин. Контроль артериального давления и клинического эффекта в процессе купирования криза обязателен.
Лечение неосложненного гипертонического криза можно проводить на дому. При этом необходимо предупредить больного о необходимости оставаться в постели в течение 2-3 часов во избежание ортостатической гипотензии, чреватой синкопальными состояниями и падением при попытке встать вскоре после введения гипотензивных препаратов.
Госпитализация при неосложненном кризе показана тогда, когда криз возник впервые, трудно купируется или имеет тенденцию к рецидивированию, а также когда криз является очередным, повторным в период кризового обострения гипертонической болезни, когда непосредственного его купирования недостаточно, нужно подобрать терапию, стабилизирующую уровень артериального давления.
Осложненные кризы
Отек легких. Это тяжелое, непосредственно опасное для жизни осложнение требует немедленного, в течение считанных минут, и существенного снижения артериального давления. Препараты первой линии: нитроглицерин или нитропруссид, при их отсутствии – пентамин; одновременно вводят 1% раствор лазикса 6-8 мл. Дополнительным препаратом при применении пентамина служит дроперидол. При невозможности экстренного парентерального введения препаратов дают сублингвально клофелин или нифедипин в качестве немедленной предварительной помощи.
Острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда. Если после купирования или значительного ослабления болевого синдрома путем применения наркотических анальгетиков или нейролептаналгезии сохраняется высокое артериальное давление, то необходимо в/в капельное введение нитроглицерина и применение р-адренергических блокаторов.
Острое нарушение мозгового кровообращения. Артериальное давление снижают более медленно, в течение 0,5 часа. Показаны дибазол, эналаприлат или лабеталол. Дополнительно в/в вводят 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в разведении до 20 мл изотоническим раствором хлоридом натрия.
Разрыв, расслоение аорты. Вводят нитропруссид натрия в сочетании с обзиданом, либо лабеталлол, либо клофелин. Снижение артериального давления должно быть быстрым, причем максимальным, но не вызывающим ишемию головного мозга. В отличие от других осложнений, при подозрении на расслоение или разрыв аорты необходимо стремиться к снижению систолического артериального давления до 100-90 мм рт. ст.Острая гипертоническая энцефалопатия. Темп снижения артериального давления быстрый, но не такой ургентный, как при отеке легких.
Препараты первой линии: нитропруссид натрия, или арфонад, либо лабеталол. Диазоксид используют только при их отсутствии. Препараты второй линии: клофелин, пентамин, дибазол, дроперидол. Дополнительно можно ввести лазикс, сульфат магния. При невозможности быстрой парентеральной терапии в качестве предварительной помощи дают нифедипин или клофелин под язык.
При некоторых других осложненных кризах, встречающихся в гериатрической практике, имеются более узкие показания для назначения отдельных препаратов.
Например, при эклампсии, представляющей собой форму острой гипертонической энцефалопатии с гиперволемическими отеками головного мозга, которая резко осложняет нефрит, наиболее показаны гидралазин или лабеталол. При их отсутствии применяют диазоксид или клофелин, обеспечивающие ургентное снижение артериального давления. Дополнительно используют сульфат магния, лазикс.
Криз при феохромоцитоме купируют фентоламином, а так называемый гипоталамический криз при диэнцефальной симпатической дисфункции – пирроксаном.
При осложненных кризах обязательна госпитализация для полного купирования и устранения опасной для жизни симптоматики в профильное отделение по характеру осложнения и состоянию больного. При необходимости больного помещают в блок интенсивной терапии кардиологического или неврологического профиля.
Явления гипертонического криза у 16% больных купируются в основном в течение 6- 12 часов, у 20% – к концу первых суток и у 52% – к концу вторых суток.
Критерии купирования включают исчезновение клинических проявлений криза, снижение артериального двления до нормального или так называемого рабочего уровня, нормализацию показателей мозгового кровообращения и положительную динамику электрокардиграммы. Улучшение самочувствия больных сопровождается снижением сосудистого мозгового сопротивления, уменьшением венозного застоя и повышением объемной скорости мозгового кровотока.
Клинический опыт убеждает, что для стабилизации эффекта, достигнутого при купировании криза, монотерапия недостаточна, нужна комбинированная терапия антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, р-адреноблокаторами, а при явлениях задержки жидкости – и диуретиками.
Стабилизирующую терапию желательно индивидуально подбирать под мониторным контролем артериального давления. По влиянию на колебания диастолического артериального давления наилучшие результаты дают, например, р-адренергические блокаторы и пролонгированные формы антагонистов кальция, при использовании которых стандартное отклонение показателей мониторного контроля артериального давления составило 6,9 и 6,8 мм рт. ст. соответственно. При использовании нифедипина стандартное отклонение было большим – 8,6 мм рт. ст. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента квинаприл занимает промежуточное положение со стандартным отклонением 8,0 мм рт. ст.
Колебания систолического артериального давления – наименьшие при использовании р-адренергических блокаторов (стандартное отклонение – 11,6 мм рт. ст.), а наибольшие – на фоне применения квинаприла (стандартное отклонение – 16,5 мм рт. ст.).
Складывается представление, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента предпочтительнее применять в комбинации с антагонистами кальция, р-адренергическими блокаторами, а при необходимости и с мочегонными препаратами.
У значительной части пожилых больных, несмотря на адекватное снижение артериального давления, церебральный венозный застой удается устранить только к концу 2-й недели лечения. Мозговое сосудистое сопротивление хотя и имеет тенденцию к нормализации, но так и не достигает нормы, несмотря на применение гипотензивных средств. Скорость мозгового объемного кровотока при быстром снижении артериального давления повышается и на короткое время отражает фазу гиперперфузии мозга, что позднее чаще всего также устанавливается на уровне ниже нормального.
Новые статьи
» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз – хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.
Основной источник заражения стронгилоидозом – больной человек. Некоторые… перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез у человека – это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз – кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого – перианальный зуд, возникающий на… перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз – кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.
Аскаридоз – один из самых распространенных гельмин… перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти
Источник
Гипертоническую болезнь вполне справедливо называют пандемией XXI века. Одно из ее грозных осложнений – гипертонический криз. Чтобы грамотно и быстро его купировать, необходимо знать общие правила снижения давления.
Что это такое?
Гипертонический криз – это быстрый и резкий скачок давления до высоких цифр. Он может быть:
- неосложненный;
- осложнённый.
К осложненному ГК относят приступ, который сопровождается развитием неотложных сердечно-сосудистых состояний:
- нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда;
- транзиторным нарушение мозгового кровоснабжения;
- инсультом;
- гипертонической энцефалопатией;
- расслаивающей аневризмой аорты;
- преэклампсией и эклампсией у беременных.
Кроме того, угрожающими жизни пациента считают скачки давления на фоне:
- аневризм;
- субарахноидальных кровоизлияний и травм головного мозга;
- феохромацитомы;
- при приеме амфетаминов.
Медицинская помощь в таких случаях должна быть оказана в течение часа.
Если вышеперечисленные осложнения не обнаружены, гипертонический криз считается неосложненным, его купирование должно быть в течение суток.
Купирование гипертонического криза необходимо проводить обязательно.
Как проявляется?
Ведущими симптомами, сопровождающими повышение артериального давления, являются:
- снижение работоспособности;
- боль в затылке;
- треск и шум в ушах;
- онемение пальцев рук;
- чувство усиленного сердцебиения;
- страх смерти и паника;
Пациента может беспокоить как один из вышеперечисленных симптомов, так и их сочетание.
Иногда человек, особенно пожилой, не чувствует высокого давления.
Стандарты купирования ГК
Оказание неотложной помощи медицинскими работниками регламентировано международными стандартами. Существуют состояния, при которых направление в стационар является обязательным.
- Впервые выявленный неосложненный ГК.
- Высокая артериальная гипертония неясного генеза.
- Некупирующийся гипертонический криз.
- Повторный или осложненный гипертонический криз.
В остальных случаях состояние признается не требующим стационарного лечения, терапия проводится в домашних условиях или в поликлинике.
При лечении неосложенного ГК необходимо постепенно снижать давление на 20-25% от исходного за первые 2 часа. Затем в течение 6 часов необходимо добиться целевого уровня. Для этого чаще всего применяются пероральные препараты. Они должны соответствовать следующим критериям:
- обладать быстрым началом действия – не более 15-30 минут и продолжительностью эффекта до 6 часов;
- всегда приводить к предсказуемому результату;
- иметь возможности широкого применения и отсутствие большого количества противопоказаний;
- отличаться низкой вероятностью побочных эффектов.
| Препарт | Дозы | Начало действия | Период полувыведения | Противопоказания |
| Каптоприл | 12,5-25 мг | 15-60 мин | 1,9 час | стеноз почечной артерии, почечная недостаточность, беременность. |
| Фуросемид | 40-80 мг | 1-2 час | 0,5-1,1 час | тахикардия. |
| Клонидин | 0,075-0,15 мг | 30-690 мин | 4-6 час | тахикардия, гипотония. |
| Нифедипин | 10-20 мг | 15-30 мин | 10-30 мин | тахикардия, гипотония. |
| Метопролол | 25-100 мг | 30-45 мин | 3-4 час | бронхоспазм, AV блокада I–III степени |
| Пропранолол | 10-20 мг | 15-30 мин | 3-6 час | бронхиальная астма, AV блокада I–III степени |
| Моксонидин | 0,4 мг | 30-60 мин | 6-8 час | выраженные нарушения сердечного ритма |
Чтобы избежать необратимых изменений со стороны сердца, мозга и других внутренних органов для купирования осложненных кризов необходимо достаточно быстрое снижение уровня давления примерно на 25 % от исходного. При таком быстром снижении артериального давления больной должен лежать, чтобы предотвратит возможную гипотонию.
Для лечения таких пациентов используются следующие парентеральные препараты:
- нитропруссид натрия;
- нитроглицерин;
- эналаприлат;
- фуросемид;
- метопролол;
- эсмолол;
- уропидил;
- клонидин.
Пошаговый алгоритм
Важно учесть, что в молодом возрасте симптоматика криза достаточно выражена при относительно невысоком давлении. Напротив, у пожилых, даже значительный подъем АД, зачастую не вызывают типичных симптомов.
Алгоритм действий следующий:
В первую очередь постарайтесь успокоиться. Вызовите бригаду скорой помощи. Примите полулежачее положение. Это позволит депонировать основную часть крови в нижних конечностях и снизить нагрузку на сердце.
Если у вас ранее случались подобные скачки давления, вспомните какие препараты вам помогли с эти справится и примите их. Зачастую, вовремя оказанная самопомощь позволяет избежать грозных сердечно-сосудистых осложнений.
Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии должна проводиться через тот промежуток времени, который нужен для начала действия препарата – от 15 до 30 минут.
Сообщите приехавшей бригаде скорой помощи какие именно препараты и в каких дозировках вы принимали, как давно болеете гипертонической болезнью, какой линии базовой терапии придерживаетесь и принимаете ли таблетки регулярно. Это поможет врачу и фельдшеру выбрать дальнейшую тактику лечения и определить необходимость госпитализации.
Транспортировка в стационар проводится в лежачем положении!
Лечение
Чтобы быстро и адекватно снизить артериальное давление в домашних условиях применяют:
- успокоительные;
- бета-блокаторы;
- диуретики;
- блокаторы медленных кальциевых каналов.
Успокоительные
Среди успокоительных лекарственных средств достаточно эффективны:
- Валериана лекарственная. Ее препараты не входят в официальный протокол лечения гипертонии, но могут назначаться для усиления эффекта основной терапии при повышенной тревожности, гипервозбудимости, длительном стрессе.
- Пустырник содержит большое количество активных веществ. Резерпин снижает АД посредством действия на нервную систему. Рутин и папаверин воздействуют на гладкую мускулатуру сосудов, помогая снять спазм.
- Корвалол – многокомпонентное средство, оно содержит в себе фенобарбитал, бромсодержащие вещества, масло перечной мяты. Фенобарбитал оказывает успокаивающее действие, снижает частоту сердечных сокращений. Бромистые соединения и масло перечной мяты обладают спазмолитическим действием, что позволяет снять сосудистый спазм и снизить давление.
При гипертоническом кризе примите 2 таблетки валерианы – это усилит седативный эффект других лекарственных препаратов.
Препараты пустырника также имеют седативное действие, которое необходимо если человек нервничает или испытывает чувство страха.
Бета-блокаторы
При гипертоническом кризе эти препараты действуют на организм следующим образом: уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, регулируют сердечную проводимость. Все это приводит к антиишемическому эффекту. Наиболее часто применяют:
- Метопролол – представитель группы липофильных бета блокаторов, он хорошо всасывается из желудка, максимальная концентрация в плазме крови наблюдается достаточно быстро, через 1-2 часа. Этот препарат и его действия на организм хорошо изучены, так как именно он применялся в большинстве крупных клинических исследований. Поэтому чаще всего именно метопролол является препаратом выбора среди бета-блокаторов.
- Пропранолол – его отличительные черты заключаются в быстром всасывании. Всего через 15-20 минут он уже обнаруживается в плазме крови. Максимальная концентрация достигается через 1,5 – 2 часа. Однако этот препарат не селективный, а значит, количество побочных веществ, по сравнению с метопрололом, значительно возрастает.
- Небиволол – бета-блокатор третьего поколения. Это высокоселективный липофильный препарат, обладающий хорошими сосудорасширяющими свойствами. При сравнении с другими бета-блокаторами не только мягко уменьшает давление, но и снижает уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы. Длительность действия небиволола составляет – 24 часа, поэтому его принимают один раз в сутки, что также является несомненным плюсом.
Диуретики
Применение диуретиков при гипертонических кризаз обосновано тем, что они быстро снижают объем циркулирующей крови, уменьшая нагрузку на сердце.
- Основной и самый популярный диуретик для купирования – лазикс. Это связано с его быстрым мочегонным действием, которое при парентеральном введении начинается через 5 мин. Выводится он почками.
- Торасемид относится к петлевым диуретикам. Его отличительной особенностью является биодоступность, длительный период полувыведения – примерно 24 часа. Он реже вызывает гипокалиемию. При парентеральном введении эффект наступает через 15 мин. При пероральном – начало действия, такое же как у фуросемида, через 1 час. Выводится из организма через почки и печень.
Блокаторы кальциевых каналов
- Нифедипин – препарат выбора при неосложненном ГК без тахикардии. Успешно применяется для купирования криза у беременных. При рассасывании под языком терапевтический эффект развивается через 5-10 минут и продолжается 4-6 часов. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия.
- Верапамил применяют при осложненном гипертоническом кризе, если имеется противопоказания к применению бета- блокаторов. Используют парентеральную форму препарата. Пероральный прием при гипертоническом кризе не показан.
У детей и беременных
При гипертоническом кризе у беременной женщины врач всегда оценивает пользу для матери и вред для малыша. Многие препараты проникают через плацентарный барьер, вызывая тератогенное действие. Для плода высокое давление также очень опасно. При купировании криза у беременных применение парентеральных препаратов предпочтительнее пероральных, поскольку прекращением внутривенной инфузии легче предотвратить случайную гипотонию.
Гипертонический криз у беременной может вызвать эклампсию. Не занимайтесь самолечением!
Протокол купирования гипертонического криза у детей практически не отличается от схемы лечения взрослых.
Действия скорой помощи
Сотрудники скорой помощи обязательно измерят вам давление, пульс, снимут ЭКГ. Также у вас спросят о том, как долго вы болеете гипертонической болезнью, какие препараты принимаете, переносили вы ранее инфаркт миокарда и инсульт, выяснят что беспокоит, проверят ваш неврологический статус.
Постараются купировать ваш гипертонический криз пероральными или парентентеральными препаратами. При оценке вашего состояния врачи определяются в необходимости госпитализации.
Неосложненный гипертонический криз не является показанием для госпитализации.
Реабилитация
Гипертонический криз – грозное осложнение гипертонической болезни, после которого пациент еще длительное время может чувствовать слабость, разбитость, головную боль. Поэтому в реабилитационном периоде необходимы следующие мероприятия:
- Соблюдайте режим труда и отдыха. Нормализуйте сон, введите ежедневные прогулки на свежем воздухе.
- Откажитесь от вредных привычек – забудьте о курении и алкоголе.
- Пересмотрите свой режим питания, употребляйте меньше мучных и кондитерских изделий, отдавайте предпочтение легким нежирным блюдам.
- Избегайте стрессовых ситуаций, психоэмоциональных и физических перегрузок.
- Обязательно принимайте назначенные вам лекарственные препараты.
Полезное видео
На видео ниже вы узнаете полезную информацию об оказании первой помощи при гипертоническом кризе:
Гипертонический криз – это всегда стресс для нашего организма. Купировать его обязательно. Если вы длительно страдаете гипертонией обязательно имейте под рукой антигипертензивные препараты быстрого действия.
Во всех медицинских рекомендациях сказано, что правильно подобранная терапия гипертонической болезни достоверно снижает количество кризов. Соблюдайте рекомендации вашего врача, не пропускайте прием препаратов. И помните, профилактировать заболевание гораздо легче, чем лечить!
Источник