Крылов хирургия геморрагического инсульта
В структуре нарушений мозгового кровообращения кровоизлияния в мозг составляют 14,1% [1]. Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте (ГИ) обычно производят при подкорковых (лобарных) и латеральных (путаменальных) внутримозговых гематомах (ВМГ), когда проявляются синдромы внутричерепной гипертензии, компрессии и дислокации мозга. При ВМГ задней черепной ямки операции проводят при сдавлении ствола мозга и IV желудочка, а также при развитии острого окклюзионного синдрома. Удаление ВМГ, расположенных супратенториально, проводят при их объеме 30 мл и более, при локализации в задней черепной ямке – 15 мл и более. На показания к операции при ГИ влияет ряд факторов: прорыв крови в желудочки мозга, распространение гематомы на стволовые структуры, уровень бодрствования, сопутствующая патология. Операции при ВМГ выполняют у 10-25% пациентов от общего числа больных с ГИ.
Существует 4 основных метода хирургического лечения пациентов с ГИ.
1.Энцефалотомия и открытое удаление гематомы. Метод позволяет удалить ВМГ, быстро устранить компрессию и дислокацию головного мозга, выполнить ревизию полости гематомы под непосредственным визуальным контролем. Однако применение энцефалотомии предполагает нанесение дополнительной травмы веществу головного мозга, что значительно увеличивает риск неблагоприятных исходов у пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями глубинной локализации.
2. Пункционная аспирация гематомы. Используя только пункцию и аспирацию, удалить ВМГ полностью не представляется возможным, так как жидкая ее часть составляет не более 20%. Этот метод не может быть применен у пациентов с обширными ВМГ или у больных в тяжелом состоянии, но может быть использован для удаления подострых и хронических ВМГ, когда бо’льшая часть гематомы состоит из жидкой части и рыхлых сгустков. Методика может быть дополнена механическим разрушением сгустков крови или их аспирацией под давлением [2].
3. Локальный фибринолиз ВМГ. Метод предполагает после пункционной аспирации жидкой части гематомы введение в ее полость тромболитического препарата, например проурокиназы для растворения сгустков крови. После растворения плотной части гематомы оставшееся ее содержимое удаляют через установленный в полость ВМГ катетер. Процесс фибринолиза занимает от 1 до 4 сут [3].
Оба метода – пункционная аспирация и локальный фибринолиз – имеют такие преимущества, как минимальная интраоперационная травматизация мозга, возможность выполнения вмешательства без микрохирургического оборудования. Недостатками являются невозможность быстрого удаления большей части гематомы, что делает их непригодными у больных в тяжелом состоянии с нарастающей компрессией мозга, а также высокий риск гнойно-септических осложнений при длительном дренировании ВМГ и/или желудочков мозга [4].
4. Эндоскопическое удаление ВМГ. Методика позволяет при миниинвазивном доступе производить быструю аспирацию ВМГ и осуществлять интраоперационный визуальный контроль радикальности удаления гематомы. Метод длительное время не получал широкого распространения в хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, так как для удаления гематом необходимо соблюдать определенные технические условия, в частности, создание стойкой оптически прозрачной среды и хорошей освещенности зоны манипуляций. Эндоскопические операции в нейрохирургической практике выполняют чаще при внутрижелудочковых опухолях и аденомах гипофиза, окклюзионной гидроцефалии.
Результаты одного из первых исследований, посвященных удалению гипертензивных ВМГ, были опубликованы в 1989 г. L. Auer и соавт. [5]. Целью исследования было определение роли эндоскопического метода в лечении пациентов с ВМГ; для удаления гематом авторы применяли систему ультразвуковой дезинтеграции, встроенную в 6-миллиметровый эндоскоп. Использование многоканальных эндоскопов малого диаметра позволило выполнять вмешательства при глубинных кровоизлияниях без дополнительной травмы вещества мозга.
Дальнейшее совершенствование эндоскопической техники, появление прозрачных тубусов, систем аспирации-ирригации, применимых с эндоскопом малого диаметра (5-7 мм), позволило улучшить обзор полости гематомы и более эффективно аспирировать плотные сгустки [6-8].
Цель данной работы – оценка возможности применения метода видеоэндоскопии при удалении гипертензивных кровоизлияний.
Проведен анализ результатов хирургического лечения 35 пациентов, 23 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 20 до 68 лет, с гипертензивными ВМГ, оперированных с 01.01.11 по 31.12.12 с использованием метода видеоэндоскопии. Больные были переведены в Институт скорой помощи из неврологических отделений других стационаров. В 1-е сутки от начала заболевания госпитализированы 10 больных, на 2-е сутки – 8, на 3-е сутки – 4, 5 пациентов – на 14-е сутки, позже 14 сут (17-36-е сутки) – 8 больных. У 33 (94%) пациентов отмечен длительный гипертонический анамнез, у 2 больных кровоизлияние произошло на фоне приема антикоагулянтов по поводу кардиальной патологии.
В схему обследования больных входило обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ) головного мозга, а пациентам с подострым и хроническим течением заболевания – и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Кроме стандартного исследования выполняли КТ или МРТ в режиме «Навигатор» для использования безрамной навигационной установки во время операции. У 12 пациентов моложе 45 лет и с субкортикальной ВМГ выполняли церебральную ангиографию для исключения сосудистой мальформации.
У всех пациентов было компенсированное или субкомпенсированное состояние. У 14 (40%) больных нарушения уровня бодрствования не было, у 21 (60%) – снижено до оглушения разной степени выраженности (13-14 баллов по шкале комы Глазго). У всех больных имелась грубая очаговая симптоматика в виде нарушений движений и чувствительности в конечностях, гемианопсии, нарушений речи, расстройств поведения, патологических рефлексов, мозжечковых расстройств. Синдром внутричерепной гипертензии был выявлен у 16 (46%) пациентов. Клиническую картину дислокационного синдрома наблюдали у 17 (49%) больных.
У 28 больных были выявлены путаменальные гематомы, у 3 – таламические, у 3 – мозжечковые, у 1 – субкортикальная. Объем гематом колебался от 14 до 84 см3. У 7 (20%) пациентов ВМГ сочеталась с внутрижелудочковым кровоизлиянием.
Показанием к хирургическому лечению в остром периоде кровоизлияния являлись компрессия и дислокация головного мозга, а в отсроченном периоде – малая эффективность консервативного лечения и сохраняющийся грубый неврологический дефицит [9].
Методика выполнения хирургического вмешательства
Под эндотрахеальным наркозом после выполнения небольшого линейного разреза кожи длиной 3-4 см и скелетирования кости в проекции гематомы накладывали фрезевое отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывали разрезом не более 1,0 см.
Для точного введения эндоскопа в полость гематомы применяли безрамную навигационную установку по ранее описанной методике [10] (рис. 1).
Рисунок 1. Определение траектории введения эндоскопа при удалении ВМГ. а – общий вид операционного поля (интраоперационная фотография). Пойнтером навигационной установки определяется направление пункции ВМГ; б – построение трехмерной реконструкции расположения ВМГ и расчет траектории пункции путаменальной гематомы (фотография с навигационной установки). Сам эндоскоп также регистрировали в навигационной системе, что позволяло контролировать его положение в режиме реального времени.
Мишенью пункции на навигаторе выбирали центр ВМГ. После пункции и удаления жидкой части гематомы и рыхлых сгустков полость заполняли физиологическим раствором. Затем под визуальным и виртуальным контролем отмывали и аспирировали более плотные сгустки. Внутримозговой этап операции занимал не более 15-30 мин.
На 21-е сутки после операции на момент выписки из нейрохирургического отделения у 7 больных отмечен полный регресс неврологических нарушений, у 6 сохранялась умеренная инвалидизация, у 17 – глубокая инвалидизация. Умерли 5 (14%) больных. Результаты хирургического лечения прооперированных больных оказались сопоставимыми с данными других исследователей (табл. 1).
Исходы лечения статистически значимо зависели от уровня бодрствования перед операцией, локализации кровоизлияния, наличия и степени выраженности поперечной дислокации мозга, наличия рецидивов кровоизлияния.
Зависимость результатов лечения от уровня бодрствования представлена в табл. 2.
В группе больных без нарушения бодрствования было достоверно (p<0,01) больше пациентов с полным регрессом неврологических нарушений и не было летальных исходов.
Зависимость результатов лечения от расположения кровоизлияния представлена в табл. 3.
У больных с субкортикальными и мозжечковыми гематомами получены только хорошие результаты (p<0,05).
У этих пациентов до операции было компенсированное состояние. У пациентов с глубинными кровоизлияниями, как правило, было более тяжелое состояние, и после операции у них чаще были выраженный неврологический дефицит (55% наблюдений) и летальные исходы (16%). Тем не менее именно у этих пациентов эндоскопическое вмешательство было наиболее эффективным, поскольку при открытой операции послеоперационная летальность при глубинных ВМГ достигает 60% [20] (рис. 2-4).
Рисунок 2. КТ больного с подострой таламической гематомой. а – до операции (11-е сутки от начала заболевания). Объем высокоплотной части ВМГ 14 см3, поперечная дислокация 9 мм; б – 1-е сутки после операции. Гематома тотально удалена.
Рисунок 3. КТ больного с левосторонней путаменальной гематомой. а – до операции (5-е сутки от начала заболевания). Объем ВМГ 32 см3, поперечная дислокация 6 мм, компрессия базальных цистерн; б – 2-е сутки после операции. В полости удаленной гематомы содержимое, близкое к плотности цереброспинальной жидкости. Смещения срединных структур нет.
Рисунок 4. КТ больного с гематомой мозжечка. а – до операции (2-е сутки от начала заболевания). Объем ВМГ 14 см3, деформация околостволовых цистерн, компрессия IV желудочка; б – 1-е сутки после операции. Гематома удалена.
Между исходами хирургического лечения и степенью выраженности поперечной дислокации мозга имелась прямая зависимость (табл. 4).
При увеличении степени дислокации возрастало (p<0,05) число летальных исходов и глубокой инвалидизации: у 5 пациентов из 11 при дислокации менее 4 мм, у 9 пациентов из 15 при дислокации 4-6 мм, у 7 пациентов из 8 при дислокации 7-9 мм.
Результаты лечения также зависели от наличия рецидивов кровоизлияния (табл. 5).
Из 4 (11%) больных, перенесших повторное кровоизлияние, умерли 3 (p<0,01).
Причинами летальных исходов в 3 наблюдениях были отек и дислокация мозга вследствие повторного кровоизлияния, в 1 – острый инфаркт миокарда, в 1 – пневмония.
Таким образом, факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с ГИ методом эндоскопии являлись угнетение бодрствования, рецидив кровоизлияния, поперечная дислокация более 6 мм.
Метод эндоскопии чаще применяют при путаменальных и подкорковых кровоизлияниях, реже – при таламических [5, 6]. M. Auer и соавт. в 1989 г. [5] при удалении подкорковых гематом отметили значительное снижение летальности, а у пациентов с путаменальными и таламическими гематомами – тенденцию к снижению инвалидизации по сравнению с консервативным лечением. Показатель послеоперационной летальности у данных авторов на начальном этапе развития метода был высоким – 42%.
По мнению большинства авторов, эндоскопический метод, несомненно, имеет преимущества по сравнению с открытыми операциями – время выполнения вмешательства сокращается, а травматичность уменьшается. D. Cho и соавт. [14] применили метод эндоскопии у 30 пациентов с гипертензивными кровоизлияниями – объем удаленной гематомы составил 87±8%. По мнению авторов, методика позволяет снизить летальность, частоту послеоперационных осложнений, а также улучшить функциональные исходы. T. Nishihara и соавт. [16] использовали метод эндоскопии у 27 пациентов с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями.
По мнению авторов, методика значительно сокращает длительность операции при сохранении радикальности удаления гематомы. У 9 из 27 (33%) оперированных пациентов наблюдался хороший функциональный исход. T. Nishihara и соавт. [7] считают эндоскопический метод сопоставимым по эффективности декомпрессии мозга с краниотомией, но значительно менее травматичным и позволяющим сократить время вмешательства. C. Chen и соавт. [6] полагают, что метод эндоскопии применим у пациентов с путаменальными кровоизлияниями.
Несмотря на обнадеживающие результаты, значительного числа приверженцев видеоэндоскопии в хирургии ВМГ пока нет. Во многом это обусловлено настороженным отношением нейрохирургов к новому виду вмешательства. Большинство исследований основаны на анализе небольшого числа наблюдений, чаще рассматриваются особенности техники эндоскопических операций и инструментария или другие методы хирургии ГИ.
На основании нашего опыта можно заключить, что эндоскопическое удаление гипертензивных ВМГ является миниинвазивным, эффективным и перспективным методом хирургического лечения ГИ, позволяющим значительно уменьшить послеоперационную летальность.
Источник
Âàðèàíòû ïðèîáðåòåíèÿ
Àâòîð: Êðûëîâ Â.Â. Äàøüÿí Â.Ã./Áóðîâ Ñ.À. Ïåòðèêîâ Ñ.Ñ. Îïèñàíèå:  ìîíîãðàôèè îñâåùåíû ýïèäåìèîëîãèÿ, êëàññèôèêàöèÿ, äèàãíîñòèêà, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå, òåõíèêà âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, íåéðîìîíèòîðèíã ãèïåðòåíçèâíûõ âíóòðèìîçãîâûõ êðîâîèçëèÿíèé, èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, îðãàíèçàöèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè áîëüíûì. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëåíî íàèáîëåå ñîâðåìåííûì ìåòîäàì õèðóðãèè ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà. Ìîíîãðàôèÿ íàïèñàíà â ñîîòâåòñòâèè ñ Ôåäåðàëüíîé ïðîãðàììîé Ñîâåðøåíñòâîâàíèå îêàçàíèÿ ïîìîùè áîëüíûì ñ ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, êîòîðóþ èñïîëüçóþò ïðè ïðîâåäåíèè ìàñòåð-êëàññîâ ïî õèðóðãèè çàáîëåâàíèé ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è êóðñîâ ïîäãîòîâêè ñïåöèàëèñòîâ ïî ýòîé ïðîãðàììå. Êíèãà äëÿ íåéðîõèðóðãîâ, íåâðîëîãîâ, ðåàíèìàòîëîãîâ è âðà÷åé ñìåæíûõ ñïåöèàëüíîñòåé, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ è ñòóäåíòîâ. |
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
Источник