Ком в груди после инфаркта

Оценку болевого синдрома, развивающегося после инфаркта миокарда (ИМ), иногда затрудняют изменения на ЭКГ, а также расплывчатые описания симптомов самими пациентами, которые могут либо чересчур внимательно относиться к своим ощущениям, либо полностью отрицать наличие симптомов. В задачу клинициста входит умение отличить рецидивирующую стенокардию или ИМ от боли неишемического генеза, обусловленной перикардитом, ТЭЛА или некардиальными причинами.

Важно, чтобы при обследовании больного проводили повторные осмотры, повторные регистрации ЭКГ, а также оценку реакции на прием нитроглицерина сублингвально в дозе 0,4 мг (неинвазивные методы обследования больных с симптомами легкой или средней степени обсуждены далее).

а) Повторные ишемия и инфаркт как причина дискомфорта и боли в груди. В сравнении с фибринолизом при проведении первичного ЧКВ у больных ИМ↑ST снижается частота постинфарктной стенокардии без повторного ИМ. Применение антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии значительно снижает частоту повторных ишемических событий после фибринолиза до уровня, сравнимого с наблюдаемым после первичного ЧКВ. При появлении изменений сегмента ST и зубца Т в отведениях, в которых после ИМ сформировался зубец Q, можно предположить окклюзию изначально проходимого сосуда, повторную окклюзию ранее восстановленного или стентированного сосуда или коронарный спазм.

б) Диагностика. Дифференциальная диагностика расширения зоны ИМ и развития ИМ в другом участке миокарда сложна, особенно в течение 24 час после первого события. При расширении зоны ИМ или развитии ИМ в новой зоне используют термин «повторный инфаркт». Необходимо учитывать, что повышение уровня кардиоспецифичных маркеров может быть обусловлено первым ИМ, а изменения на ЭКГ в результате рецидива ИМ сложно отличить от тех, которые возникли при первом ИМ. При повторном подъеме сегмента ST на ЭКГ в течение первых 18-24 час после первого ИМ, когда уровень кардиоспецифичных маркеров еще не пришел в норму, необходимо исключить рецидив ИМ.

При появлении дискомфорта в прекордиальной области необходимо провести дифференциальную диагностику перикардита, при котором должен присутствовать специфичный шум трения перикарда и отсутствовать эффект после приема нитроглицерина. Через 24 час рецидив ИМ можно диагностировать с помощью повторной оценки уровня кардиоспецифичных маркеров, а также при появлении на ЭКГ новых зубцов Q. Рецидив ИМ наиболее характерен для пациентов с СД и ИМ в анамнезе. Основными ангиографическими предикторами развития повторного ИМ у больных, которым выполняли первичное ЧКВ, являются конечный стеноз > 30% после реваскуляризации, диссекция КА после ЧКВ, а также внутрикоронарный тромбоз после ЧКВ.

У больных СД, а также при СН высокого класса но Killip, скорее всего, произойдет рецидив ИМ.

в) Прогноз. Независимо от характера постинфарктной стенокардии (непрерывная или ограниченная) важен факт ее наличия, поскольку постинфарктная стенокардия увеличивает у таких больных риск смерти в ближайшие сроки. Смертность также увеличивается, если рецидивирующая стенокардия сопровождается изменениями на ЭКГ и нарушениями гемодинамики. Рецидив ИМ, обусловленный во многих случаях повторной окклюзией инфаркт-связанной артерии, также оказывает серьезное влияние на прогноз, увеличивая риск развития осложнений (ХСН, сердечной блокады) в период госпитализации в 3-4 раза и влияя на раннюю и отдаленную смертность. Как правило, увеличение показателей смертности связано с увеличением площади поражения миокарда.

Алгоритм лечения ишемии или инфаркта после инфаркта миокарда
Алгоритм лечения ишемии/инфаркта после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST).

бета-АБ — бета-адреноблокаторы; ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация;

ИМ — инфаркт миокарда: КШ — коронарное шунтирование; ФВ — фракция выброса;

ФЛТ — фибринолитическая терапия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство;

ЭКГ — электрокардиограмма.

в) Лечение. Как и в случае лечения острой фазы ИМ↑ST, алгоритм терапии эпизодов рецидивирующей стенокардии в покое базируется на анализе ЭКГ в 12 отведениях. Пациентов, у которых отмечается повторный подъем сегмента ST, следует направлять на срочную катетеризацию и ЧКВ. Если ЧКВ недоступно, необходимо повторить фибринолиз.

Во время организации лечебного процесса можно решить вопрос о необходимости установки ВАБК для стабилизации состояния больного. У больных с подозрением на рецидивирующую ишемию, но без гемодинамических нарушений необходимо рассмотреть возможность купирования болевых эпизодов нитроглицерином сублингвально или в/в, а также терапии бета-АБ для снижения ЧСС до 60 уд/мин.

При развитии на фоне рецидивирующей ишемии гипотензии, признаков ХСН или желудочковой аритмии показаны срочная ангиография и реваскуляризация.

В предшествующих исследованиях не удалось продемонстрировать преимуществ направления пациента на катетеризацию и реваскуляризацию как в ранние, так и в поздние сроки, через 1 или 2 сут. Но необходимо учитывать, что эти исследования проводили, когда оборудование для ангиографического исследования и материалы были менее совершенны по сравнению с теми, которые используют сейчас: не было ингибиторов ГП IIb/IIIa, а в арсенале врачей отсутствовали стенты.

В современных исследованиях, в которых сравнивали результаты первичного ЧКВ и ЧКВ, выполняемого в максимально ранние сроки после предварительной фармакологической терапии, также не было продемонстрировано, что упрощенное ЧКВ более эффективно, чем первичное ЧКВ. В некоторых исследованиях выявлены тенденции к увеличению частоты случаев смерти и массивных кровотечений при проведении упрощенного ЧКВ.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях в отношении ИМ↑ST придерживаются стандартной инвазивной тактики задержки ЧКВ на несколько часов (как минимум на 12 час) после проведения фибринолиза. И хотя сегодня отсутствуют крупномасштабные РКИ, которые подтвердили бы правильность данной тактики, считается, что достаточно результатов и небольших исследований.

Среди больных, которым после фибринолиза в обычном порядке выполняли ЧКВ, отмечались более низкие показатели смертности, рецидивов ишемических событий и частоты выполнения реваскуляризации сосуда-мишени по сравнению с результатами консервативной стратегии и направления на ЧКВ только при появлении симптомов рецидива. Более широкое применение ЧКВ, кроме спасительного ЧКВ, названное Dauerman и Sobel фармакоинвазивной реканализацией, нуждается в более глубоком изучении, однако уже на данном этапе ясно, что такой метод позволяет значительно снизить смертность и частоту развития осложнений после ИМ↑ST.

Концепция фармакоинвазивной стратегии при ИМ↑ST (фибринолиз с последующим ЧКВ, обычно с задержкой) многообещающа, поскольку позволяет решить проблему временно’й задержки в проведении первичного ЧКВ и объединить фармакологический и механический подходы к лечению.

Наконец, в связи с расширенным применением ЧКВ у больных ИМ↑ST клиницисты должны со вниманием относиться к проблеме тромбоза стента как к одной из причин рецидива ишемии. Тромбоз стента может развиваться остро (в течение нескольких часов или суток после установки стента) или в подострой форме (в течение многих месяцев после стентирования).

Стратегия реперфузии при инфаркте миокарда
Сравнение различных подходов к реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST).

(А) Выбор между фармакологической и механической стратегиями реперфузии при ИМ↑ST.

(Б) Стратегия, при которой все пациенты получают фармакологическую реперфузию, которая широкодоступна и быстроприменима и за которой следует проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Если ЧКВ выполняют сразу после фармакологической реперфузии, это считают упрощенным ЧКВ,

если ЧКВ рутинно выполняют через несколько часов после фармакологической реперфузии, это считают фармакоинвазивной стратегией.

– Читать “Выпот в перикарде, перикардит после инфаркта миокарда”

Оглавление темы “Нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда.”:

Фибрилляция желудочков при инфаркте миокарда – прогноз, лечение
Синусовая брадикардия при инфаркте миокарда и ее лечение
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) при инфаркте миокарда и ее лечение
Блокада пучка Гиса при инфаркте миокарда и ее лечение
Показания для электрокардиостимулятора (ЭКС) при инфаркте миокарда
Синусовая тахиркадия при инфаркте миокарда и ее лечение
Фибрилляция, трепетание предсердий при инфаркте миокарда и их лечение
Боль и дискомфорт в груди после инфаркта миокарда
Выпот в перикарде, перикардит после инфаркта миокарда
Синдром Дресслера (Dressler) после инфаркта миокарда

Источник

Инфаркт – одна из форм ишемической болезни сердца. Боль во время него возникает, когда кровоснабжение сердечной мышцы прекращается вследствие блокировки просвета венечной артерии разорвавшейся атеросклеротической бляшкой. Кризис кровотока может наступить из-за спазма сосуда (сильный стресс, употребление кокаина), но подобные случаи довольно редки. Современная медицина в состоянии предотвратить летальный исход и восстановить проходимость коронарных артерий, однако это не гарантирует, что инфаркт не возникнет снова.

Причина боли

Даже если инфаркт развился на фоне полного благополучия, пациенту ставят диагноз ИБС, который требует постоянного наблюдения и контроля с помощью препаратов. Когда после перенесенного прежде инфаркта снова болит сердце – это тревожный знак. Сердечный приступ возникает в двух случаях:

в реваскуляризированной венечной артерии образуется закупорка (рецидивирующий ИМ);
очаг некроза наступает вследствие закупорки другой артерии (повторный ИМ).

Рецидивирующий инфаркт происходит от 72 часов до 8 дней после первичного. В это время пациент зачастую лежит в стационаре и может быстро получить полный объем медицинской помощи.

Опасность представляет повторный инфаркт, который случается через 28 дней после выписки. Это происходит, когда больной не следует рекомендациям лечащего врача и самостоятельно прекращает прием назначенных медикаментов. Если появляются боли в сердце после инфаркта миокарда, пациент должен знать алгоритм действий для сохранения здоровья и жизни.

Свойства и характеристики симптомов: как распознать проблему

Типичные признаки инфаркта миокарда:

интенсивный болевой синдром;
иррадиация боли в левую руку, лопатку, зубы;
изжога, тошнота, рвота;
одышка;
холодный пот;
слабость, помутнение сознания.

Однако существуют несколько вариантов начала инфаркта миокарда с симптомами более обширного диапазона. Их легко спутать с другими заболеваниями и состояниями, что приводит к плачевным последствиям.

Болевой (ангинозный) вариант встречается чаще. Симптоматика, как при приступе стенокардии, – тяжесть центральной части грудной клетки и надчревной области, иррадиирующая в левую руку, лопатку, шею, зубы нижней челюсти. Часто такую боль характеризуют как «кинжальную», «кол в груди». Она пульсирует, интенсивность снижается и возрастает, но не прекращается. Возникает страх смерти, возбуждение и беспокойство. У молодых людей ощущения боли очень яркие, а у пожилых пациентов они притуплены, из-за чего инфаркт часто не диагностируют вовремя.
Абдоминальный вариант характерен болью в надчревной области, тошнотой и рвотой, вздутием живота и повышением температуры. Возникают перебои в работе сердца, удушье, посинение кожных покровов.
Аритмический вариант проявляется безболевым сбоем ритма и проводимости, ощутимым сердцебиением, потерей сознания.
Цереброваскулярный вариант протекает на фоне артериальной гипотензии или гипертензии, встречается у больных с неврологическими патологиями. Сопровождается головной болью, слабостью, нарушением сознания, зрения, тошнотой и рвотой, потерей сознания вплоть до комы. У пожилых пациентов проявляется психозом.
Астматический тип часто возникает при повторном инфаркте миокарда у больных с сердечной недостаточностью. Сопровождается резкой внезапной одышкой или удушьем, посинением кожных покровов, отеком легких (отделение пенистой розовой мокроты).
Бессимптомная форма – самая непростая для диагностики. Характерны жалобы на слабость, нарушение сна, раздражительность, неприятные ощущения в области сердца. Чаще встречается у пожилых людей, особенно у болеющих сахарным диабетом.

Подробнее о том, какие атипичные формы сердечного приступа встречаются и как их распознать читайте в статье по ссылке.

Что делать

Грудная боль – грозный симптом, который требует немедленной реакции. Очень важно иметь при себе запас «Нитроглицерина». Это может спасти жизнь, когда болит сердце при инфаркте. Алгоритм доврачебных действий:

Вызовите неотложную медицинскую помощь.
Примите горизонтальное положение с приподнятой головой.
Возьмите одну-две таблетки «Нитроглицерина» под язык (существует в виде спрея).
Повторите прием медикамента через пять минут.
Если боль не проходит 20 минут, выпейте 160-325 мг (1-2 таблетки) ацетилсалициловой кислоты («Аспирина»).

Для лишенного кровоснабжения каждая минута на счету, поэтому на этапе экстренной помощи действуют активно: купируют болевые ощущения сильными обезболивающими, подают кислород, проводят тромболитическую терапию. О том, как правильно от А до Я оказать неотложную помощь при инфаркте, читайте в соответствующей статье.

Специализированная помощь состоит из медикаментозной тромболитической терапии и хирургических методов восстановления проходимости венечных артерий. Доказали эффективность такие варианты лечения: коронарная пластика, стентирование и шунтирование. Инфаркт – одна из форм ишемической болезни сердца. Боль при нем возникает, когда кровоснабжение сердечной мышцы прекращается вследствие блокировки просвета венечной артерии разорвавшейся атеросклеротической бляшкой. Кризис кровотока наступает и из-за спазма сосуда (сильный стресс, употребление кокаина), но подобные случаи редки. Современная медицина в состоянии предотвратить летальный исход и восстановить проходимость коронарных артерий, однако это не гарантирует, что инфаркт не возникнет снова.

Чтобы избежать повторного возникновения инфаркта, тщательно пересматривают привычный уклад и убирают из него неблагоприятные факторы. Курение, пассивный образ жизни, питание, включающее большое количество животных жиров и поваренной соли, провоцируют повтор инфаркта.

Шаги вторичной профилактики, которые советует Всемирная организация здравоохранения:

«Аспирин». Ежедневный рутинный прием 75 мг средства (существует множество препаратов, содержащих такую дозировку в таблетке, поэтому лечение будет необременительным и войдет в привычку). Бета-блокаторы, ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) уменьшают риск ишемии миокарда.
Статины. Снижают уровень холестерина в крови, препятствуют развитию или усугублению атеросклероза.
Прекращение курения. Для уменьшения тяжести синдрома отмены эффективны никотиновые пластыри и жевательные резинки, методики самовнушения.
Физическая активность. Достаточно больше ходить пешком и подниматься по лестнице вместо лифта. Объем возможных дополнительных физических нагрузок определяет врач, основываясь на данных методов исследований состоятельности сердечной мышцы (сцинтиграфии миокарда с нагрузкой).
Правильное питание. Добавить в рацион рыбу, фрукты и овощи, цельнозерновой хлеб и крупы, животные жиры заменить растительными. Уменьшить до минимума употребление соли, исключить досаливание готовых блюд.

Выводы

Перенесенный инфаркт требует внимательного отношения к здоровью с пониманием того, какую фундаментальную роль выполняет сердечная мышца в организме человека, и относиться к ее состоянию бережно. Повторные инфаркты ухудшают сократительную функцию сердца, влияют на проводимость, что негативно сказывается на качестве жизни. Умения распознать симптомы инфаркта и оказать себе помощь до приезда неотложки значительно увеличивают шанс на выживание и быструю реабилитацию.

Источник

Боли в груди при инфаркте миокарда. Характеристика болей при инфаркте миокарда.

Следующие признаки позволяют ставить этот диагноз.

– Длительность боли (от нескольких минут до нескольких дней), не уступающей нитроглицерину. Боли ощущаются во всей груди, преимущественно слева, но иногда также и справа. Характерно, однако, что боль не строго локализована. Боль стягивающая, ощущаемая как стеснение в груди. Иногда боль иррадиирует преимущественно в область плеча и по внутренней стороне левой руки. Иногда она ощущается во всей левой руке, иногда же только в плече и предплечье или строго ограниченно в локтевом сгибе. Отдача боли в обе руки встречается менее часто. Еще реже боли ощущаются только в правой руке. В некоторых случаях типична отдача в обе половины нижней челюсти, также в спину и живот. Боли в животе особенно часто ведут к таким ошибочным диагнозам, как перфоративная язва, холецистит, панкреатит и т. д. Боли могут усиливаться при движениях тела, но зависимость здесь, однако, далеко не столь отчетлива, как при обычной стенокардии. Эту зависимость особенно можно наблюдать в стадии угрожающего инфаркта, когда, вероятно, уже развились незначительные некрозы миокарда. Бывают также безболевые инфаркты, но в противоположность прежним представлениям безболевые инфаркты исключительно редки. На 220 случаев инфаркта миокарда Roseman отметил такие инфаркты только в 4,5 %. При отсутствии боли главный симптом — одышка; наблюдается также коллапс.

– Повышение температуры до 38°, реже до 39°, наступает по затихании первоначального шока, следовательно, на 2-й день и держится в зависимости от обширности инфаркта от нескольких дней до 1— 2 недель.

– Лейкоцитоз, появляющийся в первые часы, через день—два снова нормализуется.

– Падение артериального давления, степень которого дает важные указания о тяжести инфаркта, имеет также и прогностическое значение. Чем обширнее инфаркт, тем обычно выраженнее гипотония. Этот симптом особенно ценен, если известна величина артериального давления перед инфарктом.

– Шум трения перикарда имеет очень большое диагностическое значение.

– Нарушение сахарного обмена: гипергликемия и реже гликозурия никогда не достигают значительной степени и через несколько дней проходят. Если нарушение остается дольше, речь идет о сахарном диабете, который предрасполагает к инфаркту миокарда.

боли в груди при инфаркте

– Повышение РОЭ наблюдается только во второй фазе инфаркта миокарда, т. е. через 1—2 дня. При совершенно свежем инфаркте РОЭ нормальна. С-реактивный белок (этот белок, реагируя in vitro с С-полисахаридом пневмококков, дает осадок) обнаруживается как при инфаркте миокарда, так и при остром суставном ревматизме. Диагностического значения почти не имеет.

– Активность сывороточной трансаминазы (нормально 4—40 единиц) повышается при инфаркте миокарда через 6—12 часов от начала закупорки коронарных сосудов (в 2—15 раз выше нормы; достигает наибольшей величины через 24—48 часов, снижается до нормы через 4—7 дней). Повышенная активность наблюдается также при поражениях печени, гангрене мышц, после операций, при дерматомиозите (Mason и Wroblewski).

– Изменения ЭКГ. При инфаркте надо различать ранние и поздние изменения; первые появляются только через несколько часов после инфаркта, так что совершенно свежий инфаркт (до 24 часов) иногда на ЭКГ еще не отражается и, следовательно, отрицательная ЭКГ не исключает очень свежего инфаркта. Но также и более старые небольшие инфаркты в так называемых немых зонах не отражаются на ЭКГ. Таким образом, динамика электрокардиографической картины, т. е. изучение серийных записей ЭКГ, более важно при диагностике инфаркта миокарда, чем разовый снимок.

Различают несколько форм инфарктов. Обе классические формы — обширные инфаркты передней и задней стенки — дают в ранних стадиях в отведениях с конечностей противоположную картину.

При инфаркте передней стенки сердца в первой стадии сегмент S — Т приподнят в I отведении и в меньшей степени также и во II отведении, в III же отведении сильно снижен. В грудных отведениях (V1 —V6) исчезает зубец R и одновременно повышается сегмент S — T.

В более поздних стадиях (через несколько часов или дней) в тех отведениях, в которых в острой стадии был повышен сегмент S — Т, образуется зубец Q, повышенный сегмент S — Т медленно снижается, но зубец Т с удлинением интервала Q — Т становится все более отрицательным.

Отрицательный зубец Т может сохраняться месяцами или постоянно. Изменение комплекса QRS в грудных отведениях (отсутствует R) обратно, можно сказать, уже не развивается.

Грудные отведения имеют особое значение, так как отведения с конечностей могут иногда оставаться «немыми», и диагноз тогда надо ставить по изменениям в грудных отведениях.

Видео урок причин боли в груди у мужчин и женщин

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Виды инфаркта миокарда. Диагностика боли при инфаркте миокарда.”

Оглавление темы “Диагностика болей в грудной клетке.”:

1. Боль при стенокардии. Диагностика боли в груди при стенокардии.

2. Изменения коронарных сосудов. Причины поражения миокарда.

3. Боли в груди при инфаркте миокарда. Характеристика болей при инфаркте миокарда.

4. Виды инфаркта миокарда. Диагностика боли при инфаркте миокарда.

5. Боли в грудной клетке при перикардите. Диагностика болей при перикардите.

6. Доброкачественный перикардит неизвестной этиологии. Боли при аневризмах.

7. Заболевания пищевода. Боли в грудной клетке при заболеваниях пищевода.

8. Артериальная гипертония. Клиника гипертонической болезни.

9. Игрушки, – главное не навредить ребенку.

10. Первичная гипертония. Характеристика первичной гипертонии.

11. Вторичная гипертония. Причины вторичной гипертонии.

Источник