Клинический протокол лечения острого инфаркта миокарда

Протокол оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом c подъемом ST (инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия)

I21 Острый инфаркт миокарда

I22 Повторный инфаркт миокарда

Как сообщили УНИАН в Минздраве, это утверждено приказом ведомства от 02.07.2014 № 455 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST».

Согласно с Унифицированным клиническим протоколом, который базируется на принципах «доказательной медицины», принципиально меняется системный подход в оказании помощи пациентам с острым инфарктом миокарда. Принципиальные изменения коснулись этапа специализированной помощи таким пациентам.

Протокол разработан на основе адаптированного клинического наставления, основанного на доказательствах «Острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST», что базируется на актуальных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца с глубоким анализом результатов крупномасштабных исследований и возможности их внедрения в медицинскую практику отечественной системы здравоохранения.

Основной целью протокола является создание системы лечения пациента, которая бы исключала ошибки и потерю времени на любом из этапов, поскольку время, когда возможна эффективная помощь при данном заболевании исчисляется в минутах. Положения протокола направлены на создание последовательного и эффективного лечения больных с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, установления приоритетов при выборе тактики лечения, начиная сразу после появления первых симптомов заболевания как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Детально разработан алгоритм направления пациента с острым коронарным синдромом в городской и сельской местностях, пошаговые действия семейных врачей, врачей экстренной медицинской помощи и отделений интенсивной кардиологической помощи, интервенционных хирургов, реабилитологов.

В украинскую кардиологию вместе с Унифицированным клиническим протоколом вводятся европейские подходы реперфузийной терапии, основанные на проведении первичных перкутанных коронарных вмешательств (инвазивная, катетерная технология) в первые часы от начала симптомов заболевания. Внедрение Унифицированного клинического протокола позволит не только существенно снизить смертность в стационаре, но и будет способствовать развитию и внедрению высокотехнологичных методов лечения и медицинской реабилитации в клиническую практику путем разработки в учреждениях здравоохранения локальных протоколов медицинской помощи (клинических маршрутов пациентов) на основе Унифицированного клинического протокола и внедрение и мониторинг соблюдения локальных протоколов при оказании медицинской помощи пациентам.

Унифицированный клинический протокол является долгожданным результатом работы мультидисциплинарной рабочей группы Минздрава, которая плодотворно работала в течение года. Конечной целью воплощения протокола в практику является значительное снижение уровня смертности и осложнений заболеваний до европейских показателей.

Инфаркт миокарда – это одна из форм ишемической болезни сердца, представляющая собой некроз сердечной мышцы, обусловленный резким прекращением коронарного кровотока вследствие поражения венечных артерий.

По данным статистики, только в США за год регистрируется около миллиона новых случаев инфаркта сердечной мышцы, примерно треть больных умирает, причем около половины смертей происходит в течение первого часа после развития некроза в миокарде. Все чаще среди заболевших присутствуют трудоспособные люди молодого и зрелого возраста, причем мужчин в несколько раз больше, чем женщин, хотя к 70 годам эта разница исчезает. С возрастом число больных неуклонно растет, среди них все больше появляется женщин.

Однако нельзя не отметить и положительных тенденций, связанных с постепенных снижением летальности благодаря появлению новых способов диагностики, современных методов лечения, а также усилению внимания к тем факторам риска развития заболевания, которые мы сами в силах предотвратить. Так, борьба с курением на государственном уровне, пропаганда основ здорового поведения и образа жизни, развитие спорта, формирование у населения ответственности в отношении своего здоровья заметно способствуют предотвращению острых форм ИБС, и, в том числе, инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда представляет собой некроз (омертвение) участка сердечной мышцы по причине полного прекращения тока крови по коронарным артериям. Причины его развития хорошо известны и описаны. Результатом различных исследований проблемы ишемической болезни сердца стало выявление множества факторов риска, одни из которых от нас не зависят, а другие под силу каждому исключить из своей жизни.

Как известно, немаловажную роль в развитии многих заболеваний играет наследственная предрасположенность. Ишемическая болезнь сердца — не исключение. Так, наличие среди кровных родственников больных ИБС или другими проявлениями атеросклероза в разы увеличивает риск появления инфаркта миокарда. Артериальная гипертензия, различные обменные нарушения, например, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, также являются весьма неблагоприятным фоном.

Существуют и так называемые модифицируемые факторы, способствующие острой ишемической болезни сердца. Иначе говоря, это те условия, которые возможно либо полностью исключить, либо существенно уменьшить их влияние. В настоящее время, благодаря глубокому пониманию механизмов развития заболевания, появлению современных способов ранней диагностики, а также разработке новых лекарственных препаратов стало возможным бороться с нарушениями обмена жиров, поддерживать нормальные значения артериального давления и показатель сахара в крови.

Не стоит забывать, что исключение курения, злоупотребления алкоголем, стрессов, а также хорошая физическая форма и поддержание адекватного веса тела существенно снижают риски возникновения сердечно-сосудистой патологии в целом.

Причины инфаркта сердца условно делятся на две группы:

1. Значительные атеросклеротические изменения в коронарных артериях;
2. Неатеросклеротические изменения в венечных артериях сердца.

Проблема атеросклероза на сегодняшний день приобретает угрожающие масштабы и носит не только медицинский, но и социальный характер. Это обусловлено многообразием его форм, проявления которых способны значительно осложнять жизнь таких больных, а также потенциально опасны смертельным исходом. Так, коронарный атеросклероз обусловливает появление ишемической болезни сердца, одним из тяжелейших вариантов которой станет инфаркт миокарда.

Гораздо более редко, не более 5-7 % случаев, в качестве причины инфаркта миокарда могут выступать неатеросклеротические изменения питающих его сосудов. Например, воспаление артериальной стенки (васкулит), спазм, эмболия, врожденные аномалии развития сосудов, склонность к гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови) также могут приводить к нарушению кровотока в венечных артериях.

Стоит отметить, что лишь инфаркт, возникший в результате атеросклероза, является самостоятельной болезнью (нозологией) и одной из форм ИБС. В остальных случаях, когда имеет место неатеросклеротическое поражение, некроз миокарда будет лишь синдромом, осложняющим другие болезни (сифилис, ревматоидный артрит, травмы органов средостения и др.).

Для того чтобы разобраться в сущности этого коварного заболевания, необходимо напомнить основные особенности строения сердца. Еще со школьной скамьи каждый из нас знает, что оно представляет собой мышечный орган, основной функцией которого является перекачивание крови в большой и малый круги кровообращения. Сердце человека четырехкамерное – имеет два предсердия и два желудочка. Стенка его состоит из трех слоев:

• Эндокард – внутренний слой, подобен таковому в сосудах;
• Миокард – мышечный слой, на который ложится основная нагрузка;
• Эпикард – покрывает сердце снаружи.

Вокруг сердца находится полость перикарда (сердечной сорочки) — ограниченное пространство, содержащее незначительное количество жидкости, необходимой для его движения во время сокращений.

При инфаркте миокарда обязательно поражается средний, мышечный, слой, а эндокард и перикард хоть и не всегда, но довольно часто также вовлекаются в патологический процесс.

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа симптомов и признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин ОКС используется при первом контакте с больными, как предварительный диагноз. Различают ОКС со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

при нижних и заднедиафрагмальных инфарктах дополнительно:

4. Мониторирование электрокардиографических данных;
5. При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания