Клинические рекомендации по ишемическому инсульту

Профилактика первичная

• Рекомендуется регулярный скрининг АД и соответствующая терапия при артериальной гипертензии (модификация образа жизни и медикаментозная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Повышенное АД вносит наибольший самостоятельный вклад в популяционный сердечно-сосудистый риск, и контроль АД занимает центральное место в любой успешной стратегии снижения риска инсульта. Установлено, что при повышении диастолического АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития инсульта возрастает в 1,95 раза. Оптимальный уровень систолического АД – 140 мм рт. ст. и диастолического АД – 90 мм рт. ст. Для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек целевые значения АД составляют < 130/80 мм рт. Применение препаратов различных классов, включая диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), вызывает сходную редукцию риска инсульта и кардиальных событий.

• Рекомендуется профилактика и лечение сахарного диабета (СД), так как это заболевание независимо увеличивает риск ишемического инсульта в 1,8-6 раз. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендуется осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии:

Нарушение толерантности к глюкозе также является независимым фактором риска инсульта. Однако нормализация уровня глюкозы крови,  интенсивный гликемический контроль (целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,0%) не приводит к дополнительному уменьшению риска инсульта, хотя и сопровождается уменьшением числа случаев инфаркта миокарда (ИМ) и смертельных исходов.

• Рекомендуется для уменьшения риска первого инсульта у взрослых пациентов с СД при гиперлипидемии применение статинов или фибратов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии:

Пациенты с сахарным диабетом (СД) характеризуются прогрессирующим течением атеросклероза и преобладанием проатерогенных факторов риска, прежде всего, таких, как АГ и нарушения липидного обмена.

• Рекомендуется коррекция уровня холестерина (ХС) (изменение образа жизни, гиполипидемические препараты). У пациентов с коронарной патологией рекомендуется отдавать предпочтение лечению статинами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Доказана прямая связь между повышенным уровнем ХС и увеличением риска ишемического инсульта. Также выявлена обратная связь между значениями ХС липопротеинов высокой плотности и риском ишемического инсульта. Применение статинов у лиц с коронарной патологией сопровождается снижением относительного риска ишемического инсульта на 19-32%. Польза применения гиполипидемической терапии с помощью других препаратов (фибратов, ниацина и эзетимиба) для профилактики инсульта не доказана.

• Рекомендуется отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется рациональное питание при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, диета и повышение физической  активности для снижения веса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано при малоподвижном образе жизни повышение физической активности, связанное с выполнение программ физических упражнений легкой интенсивности: здоровые взрослые всех возрастов должны тратить 2-2,5 часа в неделю на обычную физическую активность или аэробную тренировку умеренной интенсивности или 1,5-2 часа на более интенсивные физические упражнения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Недостаточная физическая активность связана с повышенным риском общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, сердечно-сосудистой заболеваемости и инсульта. По данным мировых исследований, риск инсульта или смерти среди физически активных мужчин и женщин в среднем на 25-30% ниже по сравнению с наименее активными людьми. Протективный эффект физических нагрузок может быть обусловлен снижением АД и благоприятным воздействием на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая СД и избыточную массу тела.

Профилактика вторичная

• Рекомендовано раннее (не позднее 48 часов ОНМК) начало вторичной профилактики ТИА и ишемического инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

У пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА, риск развития повторных  инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25-30%. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель от его развития, повторной ТИА – в течение первых трех дней. В связи с этим вторичная профилактика должна быть начата как можно раньше: сразу после диагностики ТИА и не позднее 48 часов после развития ишемического инсульта. Индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 20-30%. Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта включают как нелекарственные методы (коррекция факторов риска, модификацию образа жизни), так и лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромботические средства,  статины) и хирургические методы лечения.

• Рекомендуются для снижения риска повторного ОНМК скрининг АД и соответствующая антигипертензивная  терапия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуются целевые значения АД < 130/80 мм рт. ст. для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Могут быть использованы различные классы антигипертензивных средств с учетом индивидуальных особенностей; рекомендуется включение в терапию диуретиков, комбинации диуретика и ингибитора ангиотензипревращающего фермента. Применение эпросартана, более эффективно во вторичной профилактике ИИ и ТИА, чем применение нитрендипина.

• Рекомендуется пациентам, перенесшим ишемический инсульт, проведение антитромботической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Пациентам с подтвержденной ТИА должны быть начаты немедленно ацетилсалициловая кислота или клопидогрел, каждый в нагрузочной дозе 300 мг и затем по 75 мг, а также сделаны все остальные назначения для вторичной профилактики инсульта. При некардиоэмболическом инсульте (атеротромботическом, лакунарном и инсульте с неясной причиной) рекомендуются антитромбоцитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте – непрямые антикоагулянты. Если при кардиоэмболическом инсульте невозможен или противопоказан прием непрямых антикоагулянтов, то рекомендуются антитромбоцитарные средства.

• Рекомендуется применение комбинации ТЛТ:

1. Ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики ИИ в дозе от 75 до 325 мг в сутки.
2. Клопидогрел применяется по 75 мг в сутки. Небольшое преимущество клопидогрела над ацетилсалициловой кислотой наиболее значимо у больных с сахарным диабетом, клиническими проявлениями атеросклероза в разных сосудистых бассейнах.
3. Комбинация клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой не рекомендуется в рутинной практике, так как сопровождается существенным увеличением геморрагических осложнений.
4. Комбинация клопидогрела и 100 мг ацетилсалициловой кислоты показана пациенту, который перенес не только ТИА или ИИ, но и стентирование коронарных артерий, мелкоочаговый инфаркт миокарда (без образования зубца Q) или имеет нестабильную стенокардию в течение не менее 9 месяцев.
5. Дипиридамол 200 мг замедленного высвобождения назначается два раза в сутки, не имеет достоверных преимуществ над ацетилсалициловой кислотой. Назначение дипиридамола целесообразно в случаях непереносимости ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела или резистентности к этим препаратам.
6. Комбинация дипиридамола замедленного высвобождения 200 мг и 25 мг ацетилсалициловой кислоты назначается 2 раза в сутки, имеет незначительное преимущество над аспирином. Эта комбинация не эффективнее приема одного клопидогрела.
7. Рекомендуется терапия антикоагулянтами пациентам, перенесшим кардиэмболический инсульт.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Непрямые антикоагулянты рекомендуются больным с фибрилляцией предсердий, искусственным клапаном сердца или другой причиной кардиоэмболического ИИ. Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными аникоагулянтами.

• Рекомендуется назначение Варфарина  по 2,5–10 мг/сут с достижением и постоянным поддержанием и контролем МНО 2-3, используется при различной этиологии  кардиоэмболического инсульта.
• Рекомендована профилактика ОНМК при неклапанной фибрилляции предсердий новыми пероральными антикоагулянтами, которые не уступают по эффективности варфарину, но имеют более низкую частоту внутричерепных кровотечений. Применение новых пероральных антикоагулянтов не требует, в отличие от варфарина, регулярного контроля МНО. Если не показана антикоагулянтная терапия необходимо проводить антиагрегантную терапию.
• Дабигатрана этексилат назначается по 150 мг или 110 мг (при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин) в сутки в два приема, в дозе 150 мг 2 раза в сутки дабигатран этексилат значительнее, чем варфарин, снижает частоту повторного ИИ. Кроме того, дабигатран этексилат рекомендуется использовать для профилактики ТГВ и ТЭЛА в дозе 150 мг х 2 раза в день.
• Ривароксабан рекомендуется применять по 20 мг или 15 мг (при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин) один раз в сутки. Кроме того, ривароксабан может быть использован для профилактики и лечения ТГВ и ТЭЛА.
• Апиксабан рекомендуется применять по 5 мг или 2,5 мг (при 2 и более из нижеперечисленных критериев: возраст 80 лет и старше, вес 60 кг и меньше, уровень креатинина 133 ммоль/л и больше) 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендована повторная оценка патофизиологических механизмов ОНМК и факторов риска инсульта у пациентов, перенесших инсульт на фоне приема антитромбоцитарных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется терапия станинами у пациентов с некардиоэмболическими инсультами. Целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами, составляет 1,8 ммоль/л.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Доказанной эффективностью для профилактики ишемического инсульта обладают статины. Статины рекомендуются больным, перенесшим некардиоэмболический ИИ или ТИА, имеющим признаки церебрального атеросклероза или уровень общего холестерина 5,6 ммоль/л и выше Статины назначаются и при отсутствии клинических проявлений ишемической болезни сердца, гиперхолестеринемии.

• Рекомендуется регулярно контролировать уровень глюкозы  с достижением уровня глюкозы, близкого к нормальному (5,6 ммоль/л). Коррекцию гликемии рекомендуется сочетать с гипоуглеводной диетой и повышением физической активности, назначением индивидуальной фармакотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, диета для снижения веса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется лечение расстройств дыхания во сне (сонные апноэ) при помощи чрезмасочной аппаратной СРАР–терапии (СИПАП-вентиляции), обеспечивающей поддержание постоянного положительного давления воздухоносных путей, что позволяет нормализовать ночное дыхание и улучшить дневное самочувствие пациентов с синдромом сонных апноэ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется операция КЭАЭ пациентам с гемодинамически значимыми  стенозами сонных артерий 70-99% на базе центров с показателями периоперационных осложнений менее 6%.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Рекомендуется каротидная эндартерэктомия симптомной артерии в течение 6 месяцев от момента ОНМК (при стенозе 70-99% диаметра ВСА гомолатеральному инфаркту или ТИА). Рекомендовано как можно более раннее выполнение операций КЭАЭ после ишемического события, в идеале – в течение первых двух недель. Каротидная эндартерэктомия симптомной артерии может быть проведена при умеренной степени (50-69% диаметра) стеноза ВСА при отсутствии выраженных сочетанных заболеваний, наличии дополнительных факторов риска, например, у мужчин.

• Рекомендуется эндоваскулярное закрытие овального окна у больных с криптогенным инсультом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b)