Классификация острой сердечно сосудистой недостаточности по killip
Острая сердечная недостаточность, ОСН – полиэтиологический синдром, при котором происходят глубокие нарушения насосной функции сердца.
Сердце теряет способность обеспечивать кровообращение на уровне, необходимом для поддержания функционирования органов и тканей.
Давайте подробно разберем классификацию острой сердечной недостаточности.
Основные виды
В кардиологии применяют несколько способов классификации проявлений острой сердечно-сосудистой недостаточности. По типу нарушения гемодинамики различают застойную и гипокинетическую острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок).
В зависимости от локализации поражения патология подразделяется на правожелудочковую, левожелудочковую и смешанную (тотальную).
Левожелудочковая
При поражениях левого желудочка в малом кругу кровообращения образуется застой. Давление в системе легочной артерии повышается, при повышении давления сужаются легочные артериолы. Внешнее дыхание и насыщение крови кислородом затруднены.
Жидкая часть крови начинает выпотевать в легочную ткань или в альвеолы, развивается интерстициальный отек (сердечная астма) или альвеолярный отек. Сердечная астма — это тоже форма острой недостаточности.
Затруднение дыхания проявляется одышкой, нарастающей до удушья, у некоторых пациентов наблюдается дыхание Чейна-Стокса (прерывистое дыхание с периодическими остановками).
В положении лежа одышка усиливается, больной пытается сидеть (ортопноэ). На ранних стадиях в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы, переходящие в мелкопузырчатые.
Нарастающая обструкция мелких бронхов проявляется сухими хрипами, удлинением выдоха, симптомами эмфиземы. На альвеолярный отек указывают звонкие влажные хрипы над легкими. В тяжелой стадии дыхание больного становится клокочущим.
Больного мучает сухой кашель, по мере прогрессирования патологического состояния отделяется скудная мокрота, переходящая в пенистую. Мокрота может быть окрашена в розовый цвет.
Кислородное голодание провоцирует ускорение сокращений миокарда, у больного развивается тахикардия. Кожа бледнеет, выступает обильный пот, на периферических участках тела наблюдается выраженный цианоз.
Показатели АД остаются в пределах нормы или понижаются. Левожелудочковая форма развивается как осложнение ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, аортального порока, артериальной гипертензии.
Правожелудочковая
Острая правожелудочковая недостаточность развивается при пневмотораксе, декомпрессионной болезни, эмболии ствола или ветвей легочной артерии, тотальной пневмонии. При нарушении функций правого желудочка застой образуется в большом круге кровообращения. У больного развивается одышка, на вдохе заметно набухание яремных вен.
Печень увеличивается и уплотняется из-за застоя крови в воротной системе, становится болезненной.
Выступает обильный холодный пот, проявляется акроцианоз и периферические отеки.
По мере прогрессирования отечность распространяется выше, начинается выпот жидкой части крови в брюшную полость – асцит.
У некоторых пациентов нарушается функционирование желудка — развивается застойный гастрит. АД резко понижается вплоть до развития кардиогенного шока. В ответ на прогрессирующую нехватку кислорода в тканях увеличиваются частота дыхания и сердцебиения.
При тотальной сердечной недостаточности наблюдаются симптомы обеих форм.
Классы по Киллипу
В основу классификации положены клинические проявления патологии и ее рентгенологические признаки. На основании этих данных выделяют четыре стадии патологии по нарастающей степени тяжести:
- I – признаки сердечной недостаточности не проявляются;
- II – в нижних отделах легочных полей выслушиваются влажные хрипы, проявляются признаки нарушений легочного кровообращения;
- III – влажные хрипы выслушиваются более, чем на половине легочных полей, выраженный отек легких;
- IV – кардиогенный шок, проявляются признаки сужения периферических сосудов, цианоз, систолическое АД понижено до 90 мм рт. ст. и ниже, проступает пот, нарушена выделительная функция почек.
Классификация острой сердечной недостаточности по Killip разработана для оценки состояния пациента при инфаркте миокарда, но может применяться в случаях патологических состояний, возникших по другим причинам.
По клинической степени тяжести
Предложена в 2003 году для оценки состояния пациентов при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности. В основу положены симптомы нарушения периферического кровообращения и аускультативные признаки застойных явлений в малом кругу. По этим критериям выделяются четыре класса тяжести состояния:
- I – застойные явления не определяются, периферическая циркуляция крови в норме. Кожные покровы сухие и теплые.
- II – выявляются симптомы застоя крови в легочном круге, видимых признаков нарушения венозного оттока нет. Кожные покровы теплые и влажные.
- III – определяется недостаточность периферического кровообращения без сопутствующего нарушения венозного оттока в малом круге. Кожные покровы сухие и холодные.
- IV – признаки недостаточности периферического кровообращения сопровождаются застойными явлениями в легких.
Возможны несколько клинических вариантов течения патологии:
- Декомпенсированная, развивается как осложнение хронической формы патологии или по иным причинам. Симптомы и жалобы больного соответствуют типичной клинике умеренной ОСН.
- Гипертензивная СН. АД сильно повышено при относительно сохранившейся функции левого желудочка. На рентгеновских снимках признаков отека легких не наблюдается. Симптомы и жалобы пациента типичны для ОСН.
- Отек легких. Проявляется нарушениями ритма и частоты дыхания, в легких выслушиваются хрипы, ортопноэ, газообмен в легких затруднен. На рентгеновских снимках подтверждается скопление жидкости в легких.
- Кардиогенный шок. Крайнее проявление синдрома малого сердечного выброса. Систолическое АД понижается до критических значений, кровоснабжение тканей и органов сильно нарушено. У пациента проявляются симптомы прогрессирующего нарушения функции почек.
- Синдром повышенного сердечного выброса. Сопровождается проявлениями застоя крови в малом круге кровообращения. Конечности больного теплые, возможно понижение АД.
- Правожелудочковая. Объем сердечного выброса понижен, давление в артериальном русле повышено. Повышается давление в яремных венах, застой в воротной системе печени приводит к развитию гепатомегалии.
Любая возможная классификация является в той или иной степени условной и предназначена для упрощения диагностики и выбора тактики лечения в экстренных ситуациях.
Более подробную информацию о сердечной недостаточности вы узнаете из этого видео:
Источник
Классификация Киллип при инфаркте оценивает прогноз смертности в течение последующих 30 дней после ОКС при наличии изменений во внутренних органах.
Киллип-классификация, созданная в 1967 году, является одной из систем, которые позволяют составить краткосрочный прогноз у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, при нахождении их в стационаре.
Она сыграла фундаментальную роль в классической кардиологии и долгое время использовалась в качестве стратифицирующего критерия во многих других исследованиях.
Термин «острая сердечная недостаточность» (ОСН) используется для описания внезапного развившегося патологического состояния, связанного с падением сократительной способности сердца (например, ОСН может развиваться при инфаркте миокарда).
Классификация ОСН по механизму, анатомической зоне поражения и прочим градациям используется для определения характера и локализации повреждения сердечной мышцы, определения тактики ведения пациента.
Сегодня она используется реже. Причина — новые возможности и выявленные стратифицирующие факторы, которые дают более точный прогноз.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Виды ОСН
Анатомически выделяют правожелудочковую, левожелудочковую и тотальную сердечную недостаточности. Соответственно, название говорит о пораженном отделе миокарда.
Левожелудочковая СН провоцирует застой в большом круге кровообращения и ухудшает работу внутренних органов, правожелудочковая связана с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения и оказывает влияние на работу легких. Тотальная СН является наиболее опасной и, как правило, приводит к развитию необратимых последствий — возникают отек легких, асцит, увеличиваются печень и селезенка, нарушается функция почек. Левожелудочковая сердечная недостаточность встречается наиболее часто.
По происхождению выделяют миокардиальный, перегрузочный и смешанный варианты сердечной недостаточности. Первый связан непосредственно с поражением кардиальной мышцы вследствие ее инфаркта, гипертрофии или миокардита. Перегрузочный вариант встречается из-за возникшего усиления гемодинамической нагрузки. Как правило, это случается по причине увеличения вязкости крови или давления в сосудистом русле.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Также имеется классификация СН с гипокинетическим типом гемодинамики. Выделяют:
- рефлекторный шок — характеризуется болевым синдромом в области сердца, купируется приемом анальгетиков;
- аритмический шок — связан с нарушением сердцебиения;
- кардиогенный шок — наблюдается у лиц старше 60 лет при поражении сердечной мускулатуры более 40%.
По клиническому течению принято использовать подразделение ОСН по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско:
- I стадия (HI) — скрытая сердечная недостаточность. Пациент предъявляет жалобы на одышку и сердцебиение только при усиленной физической нагрузке. Гемодинамика не изменена.
- II стадия — выраженная, длительная недостаточность кровообращения. Человек испытывает одышку, высказывает жалобы на боли в сердце при физической нагрузке и иногда в покое. Выделяют стадии А и Б.
- Н IIА стадия — одышка и чувство трепетания в груди даже при умеренной физической нагрузке. Слабый цианоз. Больной предъявляет жалобы на сухой кашель, отхождение мокроты, в легких можно услышать крепитацию. В вечерние часы появляются отеки ног. Постепенно снижается трудоспособность
- Н IIБ стадия — одышка в покое. Ухудшение симптоматики, жалобы носят стойкий характер. Трудоспособность утрачивается почти полностью.
- III стадия (Н III) — конечная. Внутренние органы претерпевают необратимые изменения. Лечение не приносит эффекта.
Обратите внимание
Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам предстоит проходить аккредитацию с 2021 года, разъяснила замминистра здравоохранения Татьяна Семенова в журнале «Заместитель главного врача».
Классификация по Киллип
Классификация по Киллип основывается на исследовании, проведенном в США в 1967 году. Оценивалась группа пациентов, которая включала 250 человек в возрасте от 28 до 94 лет, 72% составляли мужчины. Все они перенесли инфаркт миокарда и находились на лечении в стационаре.
Пациенты были распределены по категориям:
- 1 класс — лица без клинических проявлений сердечной недостаточности;
- 2 класс — лица с незначительными хрипами в легких, слабо выраженная СН;
- 3 класс — пациенты с большим количеством хрипов в легких, выделением мокроты, более выраженная СН;
- 4 класс — лица, находящиеся в состоянии кардиогенного шока или с гипотензией (давление менее 90 мм рт. ст.) и явлениями периферического вазоспазма (олигурия, цианоз или потоотделение).
Классификация Киллип при инфаркте оценивала прогноз смертности в течение последующих 30 дней после ОКС при наличии изменений во внутренних органах.
Классификации по Киллип и прогноз
Класс по Киллип | Количество пациентов в первоначальном исследовании (общее количество — 250) | Клиническая картина/насыщение крови кислородом | Показатель смертности, % |
I | 81 | Нет признаков СН/норма | 6 |
II | 96 | Легкая или умеренная недостаточность ЛЖ/слегка снижено | 17 |
III | 26 | ОСН, отек легких/уменьшено | 38 |
IV | 47 | Кардиогенный шок/сильно снижено | 81 |
Современная стратификация риска у больных с ОСН
Прогноз дальнейшего течения ОСН можно выставлять уже на этапе оказания срочной медицинской помощи, а затем в отделении интенсивной терапии, в терапевтическом стационаре и при выписке. Стратификация помогает не только понять дальнейший ход событий, но и определить тактику лечения пациента, необходимость его перемещения в другие отделения.
Классификация по Киллип может использоваться при ОСН в результате инфаркта миокарда. Наряду с ней применяется система J. Forrester. Для определения состояния пациента оценивают значение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и систолический индекс (СИ).
Классификация степени тяжести инфаркта миокарда по J. Forrester
Класс | ДЗЛА (мм рт. ст.) | СИ (л/мин/м2) | Клинические проявления |
1 | меньше 18 | меньше 2,2 | Норма |
2 | Застой в легких | ||
3 | больше 2,2 | Гиповолемия, недостаточность ПЖ | |
4 | больше 18 | Недостаточность ЛЖ, кардиогенный шок |
В настоящее время предложено большое количество шкал и отдельных показателей для оценки риска неблагоприятного исхода у пациентов с ОСН. Чаще всего используются следующие алгоритмы:
- Шкала оценки смерти от ОСН в неотложной помощи. Здесь учитываются такие параметры, как возраст, АД, ЧСС, насыщение крови кислородом, уровень креатинина крови, значения калия, сердечного тропонина, наличие злокачественных опухолей. Шкала используется для принятия решений о тактике ведения пациентов в отделениях неотложной помощи.
- Уровень сывороточного тропонина в крови в момент госпитализации.
- Концентрация в крови мозгового натрийуретического пептида — определяется через 48 часов после госпитализации, при выписке и затем во время амбулаторного лечения. Уменьшение значений в динамике ассоциировано со снижением риска смерти и необходимости госпитализации в первые 6 месяцев после ОСН.
На прогноз в целом оказывает влияние общее состояние здоровья пациента. Не изученным остается вопрос о роли результатов УЗИ сердца для составления прогноза у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Острая сердечная недостаточность угрожает жизни человека. Во многом от правильности действий медперсонала зависит прогноз болезни. Классификация по Киллип была одной из первых систем, которая помогала стратифицировать всех пациентов с ОСН.
В настоящее время используются и другие шкалы. Информативны относительного кратко- и долгосрочного прогноза значения тропонина и натрийуретического пептида в крови.
Источник
ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, типичных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах лёгких, застой в тканях). Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию ХСН. При быстром развитии ОСН в отличие от постепенно нарастающей симптоматики и острой декомпенсации ХСН обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме.
Клинические варианты ОСН
- Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация ХСН) – маловыраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или ГК.
- Гипертензивная ОСН – симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.
- Отёк лёгких (подтверждённый при рентгенографии грудной клетки) — тяжёлый респираторный дистресс с влажными хрипами в лёгких, ортопноэ и, как правило, с насыщением артериальной крови кислородом меньше 90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.
- Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотония (САД <90мм рт.ст. или снижение АДср >30мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза меньше 0,5 мл/(кг-ч). Симптоматика может быть связана с наличием бради- или тахиаритмий, а также с выраженной сократительной дисфункцией ЛЖ (истинный кардиогенный шок). В последнем случае ЧСС обычно превышает 60 уд/мин и нет тяжёлых тахиаритмий. Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого СВ и кардиогенный шок — различные стадии одного процесса.
- СН с высоким сердечным выбросом – симптомы ОСН у больных с высоким СВ, обычно в сочетании с тахикардией, тёплыми кожными покровами и конечностями, застоем в лёгких и иногда низким АД (септический шок).
- Недостаточность ПЖ — синдром низкого СВ в сочетании с повышенным давлением в ярёмных венах, с увеличением печени и артериальной гипотонией.
Для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ применяются классификации Т. Killip (1967) и J.S. Forrester (1977).
Классификация Т. Killip основана на учёте клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести.
Стадия I – нет признаков СН.
Стадия II – СН (влажные хрипы в нижней половине лёгочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в лёгких).
Стадия III – тяжёлая СН (явный отёк лёгких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину лёгочных полей).
Стадия IV – карджиогенный шок (САД 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).
Классификация J.S. Forrester основана на учете клинических признаков, характеризующих выраженность периферической гиперфузии, наличия застоя в легких, сниженного СИ ≤2,2 л/(мин*м²) и повышенного ДЗЛА >18 мм рт.ст. Выделяют норму (группа I), отек легких (группа II), гиповолемический и кардиогенный шок (группы III и IV соответственно).
Классификация “клинической тяжести” предложена для больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН. Она основана на оценке периферической перфузии и застоя в лёгких при аускультации.
Класс I – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в лёгких («тёплые и сухие»).
Класс II – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в лёгких (“теплые и влажные”).
Класс III – признаки периферической гипоперфузии без застоя в лёгких (“холодные и сухие”).
Класс IV – признаки периферической гипоперфузии с застоем в лёгких («холодные и влажные»).
Широкое внедрение в практику этой классификации требует повсеместного накопления клинического опыта.
Острая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Опубликовал Константин Моканов
Источник