Кинезотерапия у больных инфарктом миокарда

Физические упражнения — неотъемлемая часть методов лечения больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Рассмотрим различные аспекты программ реабилитации при заболеваниях сердца

Контингент больных

Программы реабилитации при заболеваниях сердца предназначены для лиц, страдающих стенокардией, перенесших инфаркт миокарда, подвергавшихся обходному шунтированию коронарных артерий и чрескожной транслюминальной пластической операции. Стенокардия характеризуется болевыми ощущениями в области грудины, обусловленными ишемией желудочка вследствие окклюзии одной или нескольких коронарных артерий. Боль возникает, когда потребность сердца в кислороде (определяемая как двойное произведение = систолическое артериальное давление х ЧСС) превышает показатель, который может обеспечить венозный кровоток. Предотвратить приступ стенокардии или уменьшить боль помогает нитроглицерин, расслабляя гладкие мышцы вен, тем самым снижая венозный возврат и, следовательно, нагрузку на сердце. Лица, страдающие стенокардией, могут также принимать бета-блокаторы, например пропранолол (индералк), снижающие ЧСС и/или ДК на нагрузку; в этом случае симптомы стенокардии могут возникать на последующих этапах выполнения работы. Благодаря двигательной активности уровень физической подготовленности больного повышается и его ЧСС и двойное произведение на данную интенсивность нагрузки снижаются. Это позволяет выполнять более интенсивную физическую нагрузку, не испытывая боли в области сердца.

Инфаркт миокарда. У лиц, перенесших инфаркт миокарда, наблюдаются патологические изменения в сердце (поражение желудочковой мышцы) вследствие окклюзии одной или нескольких коронарных артерий. Степень нарушения функции левого желудочка зависит от массы временно пораженного желудочка. Больные, перенесшие инфаркт миокарда, как правило, принимают лекарственные препараты (бета-блокаторы) для снижения работы сердца и контроля раздражимости ткани сердца, чтобы предотвратить возникновение аритмии. Как правило, для этих больных характерен такой же тренировочный эффект, как и для лиц, не перенесших инфаркт.

Обходное шунтирование коронарных артерий. При выполнении этой операции подкожную вену или артерию молочной железы вшивают в коронарные артерии над или под закупоренным участком; 50—70 % лиц, страдавших хронической стенокардией, после обходного шунтирования коронарных артерий не испытывают болевых ощущений. Улучшение кровоснабжения желудочков, как правило, приводит к улучшению функции левого желудочка и увеличению способности выполнять физическую нагрузку. Регулярная двигательная активность, несомненно, приносит пользу таким больным.

Чрескожная транслюминальная пластическая операция. Некоторые больные подвергаются чрескожной транслюминальной пластической операции, направленной на открытие закупоренных артерий. Во время этой операции в коронарную артерию вводят катетер с баллончиком на конце. Баллончик надувается и выталкивает бляшку назад к стенке артерии.

Тестирование

Существуют определенные категории больных ССЗ, которых нецелесообразно и даже опасно подвергать нагрузочному тестированию. У тех, кого можно подвергать нагрузочному тестированию, снимают ЭКГ (12 отведений), измеряют артериальное давление, RPE. Критерием прекращения теста со ступенчатым повышением нагрузки являются различные патологические признаки (например, снижение сегмента ST) и симптомы (например, стенокардия). На основании реакций организма на тест со ступенчатым повышением нагрузки определяют необходимость проведения дополнительных тестирований: использование радиоактивных молекул для оценки перфузии (201таллий) и способности желудочка выбрасывать кровь или непосредственной ангиографии для определения проходимости венечных сосудов.

Программа физических занятий

Основная программа реабилитации при заболеваниях сердца напоминает программу для физически здоровых людей, о которой упоминалось выше, тем, что включает в себя проведение разминки путем выполнения упражнений на растягивание, выполнение физических нагрузок, направленных на повышение выносливости при заданной ЧСС, выполнение упражнения для развития силы и заключительную разминку. Однако, учитывая тот факт, что лица, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, находятся в очень плохой физической форме, для достижения заданной ЧСС требуется выполнение физических нагрузок низкой интенсивности. Кроме того, поскольку большинство пациентов принимают различные препараты, многие из которых понижают ЧССмакс, заданную ЧСС следует определять по результатам теста со ступенчатым повышением нагрузки; формула «220 минус возраст» в этом случае не используется. Занятия обычно начинают с выполнения упражнений низкой интенсивности, чередуя их с периодами отдыха (1 мин — упражнение, 1 мин — отдых), постепенно увеличивая продолжительность выполнения упражнений. Программы реабилитации при заболеваниях сердца осуществляют в больницах и клиниках под пристальным наблюдением специалистов. После того как больной завершит 8-12-недельную II фазу программы, он может приступить к III фазе за пределами больницы под менее пристальным наблюдением.

Какую пользу приносят эти программы больным?

Влияние программ двигательной активности

Вряд ли вызывает сомнения тот факт, что в результате двигательной активности сердечно-сосудистая система больных сердечно-сосудистыми заболеваниями улучшается. Об этом свидетельствуют: увеличение МПК, достижение более высокой интенсивности работы без проявлений ишемии, увеличение способности выполнять субмаксимальную нагрузку в течение более продолжительного времени. Улучшение липидных профилей (пониженное общее содержание холестерина и более высокий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности) не является результатом только двигательной активности, определенную роль в этом играют снижение массы тела и ограничение содержания насыщенных жиров в рационе питания.

Программу реабилитации нельзя рассматривать как обычную фитнес-программу. Она, осуществляется под присмотром врачей и кроме физических нагрузок, включает также соответствующую диету, использование различных препаратов.

Источник

Реабилитация после инфаркта миокарда (ИМ) – это целая программа по восстановлению здоровья после сердечно-сосудистого события. Реабилитационные мероприятия должны начинаться с момента поступления пациента с инфарктом в стационар.

На каждом этапе есть свои задачи, но все они служат одной цели – быстро и качественно восстановить все функции, пострадавшие из-за болезни. Особенно это касается работы системы кровообращения, восстановления физической активности и трудоспособности. Самые важные принципы – последовательность и непрерывность.

Для каждого пациента разрабатывается свой комплекс реабилитационных мер. Сроки и интенсивность реабилитации после инфаркта зависят от скорости и качества оказания первой медицинской помощи, тяжести заболевания, состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, класса тяжести, особенностей профессиональной деятельности и других факторов.

Так, пациенты с ИМ легкой степени и с низким сердечно-сосудистым риском могут пройти ускоренную программу за 7-10 дней (включая раннюю выписку в течение 3-5 суток), а при обширном инфаркте и высоком риске осложнений сроки могут увеличиться до 28-30 дней и больше.

Задачи реабилитации

Восстановление деятельности сердечно-сосудистой системы.
Профилактика повторного ИМ и других осложнений.
Психологическая поддержка и адаптация.
Подготовка к привычным ежедневным нагрузкам и возвращение к работе.

Этапы реабилитации

Все этапы проводятся под наблюдением специалистов, начиная от бригады реаниматологов в палате интенсивной терапии (ПИТ) и заканчивая врачом-кардиологом в поликлинике.

1 этап. Стационарный

Начинается с момента поступления в больницу (блок кардиореанимации, ПИТ, кардиологическое отделение). Основные мероприятия: диагностика, лечение после восстановления проходимости коронарных сосудов, оценка прогноза и риска осложнений ИМ1.

2 этап. Стационарный реабилитационный

Занимает весь острый период ИМ (до 28 суток) после перевода пациента в специализированное реабилитационное или инфарктное отделение, а затем в санаторий кардиологического профиля. Здесь становится возможной более интенсивная физическая активность.

3 этап. Амбулаторный

Проводится в поликлинике и дома под контролем кардиолога и врача лечебной физкультуры. На первый план выходит профилактика повторного инфаркта, ишемической болезни сердца, лечение атеросклероза. Диспансерное наблюдение продолжается в течение года и дольше.

Деление на этапы обусловлено, в том числе, и периодами течения болезни:

Острейший период – до 6 часов,
Острый ИМ – до 7 дней после приступа,
Стадия рубцевания – до 28 суток,
Стадия сформировавшегося рубца – с 29 суток после приступа.

Реабилитация охватывает все аспекты здоровья пациента: физического, психологического, социального. Она включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапия, коррекция образа жизни и рациона, постепенное возвращение к двигательной активности и психологическую поддержку.

Эффективность реабилитации влияет на выживаемость пациентов после ИМ и качество жизни.

Физическая реабилитация

На всех этапах восстановления после ИМ расширение физической активности – одна из самых важных составляющих. Безусловно, определенные ограничения позволяют уменьшить нагрузку на миокард, снизить его потребности в кислороде и создать условия для скорейшего заживления.

Однако необоснованное затягивание строгого постельного режима может увеличить риск тромбоэмболических осложнений, способствует развитию застойной пневмонии, нарушает работу пищеварительной системы и приводит к слабости мышц. Все это влияет на сроки реабилитации и снижает качество жизни.

На стационарном этапе после того, как сняли острую боль и справились с ранними осложнениями, определяют степень тяжести ИМ. Учитывается глубина, локализация и распространенность очага поражения сердечной мышцы, выраженность сердечной недостаточности и наличие осложнений. Именно этот показатель влияет на то, какую программу реабилитации предложат пациенту.

В последующем, в зависимости от динамики и показателей работы сердечно-сосудистой системы, пациента переводят с одной ступени активности на другую. Оценивают уровень артериального давления, данные электрокардиограммы, наличие аритмии, а также индивидуальную переносимость нагрузок.

Этапы и примерные сроки физической реабилитации:

I.

В первые сутки после госпитализации чаще всего назначается строгий постельный режим, который со второго дня расширяют и дополняют лечебной гимнастикой, состоящей из индивидуально подобранных упражнений. Постепенно пациент может увеличивать время, когда он может сидеть, стоять, а позже и ходить по отделению. Обычно через 7-18 дней разрешаются прогулки до 2-3 км в медленном темпе и занятия на велотренажере.

В конце этапа рассчитывается уровень сердечно-сосудистого риска. Для этого проводится повторное электрокардиографическое обследование, определяется выраженность атеросклеротических изменений, оцениваются способности сердца на ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца).

II.

После перевода в реабилитационное отделение или санаторий проводят пробы с физической нагрузкой. По их результатам выбирают оптимальную физическую нагрузку и ее вид. Также учитывают методы восстановления кровотока в коронарных артериях, скорость освоения различных ступеней активности на предыдущем этапе и общее состояние.

В комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) постепенно включают ходьбу в более быстром темпе, плавание, занятия на тренажерах.

III.

На амбулаторном этапе определяющим является функциональный класс ишемической болезни сердца (ИБС), который устанавливают с помощью исследования, в ходе которого оценивается рост потребления кислорода при физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил тест — ходьба по «бегущей дороге»).

Этот тест отражает не только работу сердечно-сосудистой системы, но и дыхательной.

В зависимости от функционального класса ИБС лечебная физкультура проводится в тренирующем или щадящем режиме.

Исследования показывали, что чем дольше проводится физическая реабилитация, тем лучше отдаленные результаты – в большей степени снижается риск повторного ИМ и смерти.

Психологическая реабилитация

Любое заболевание – это стресс. Срочная госпитализация, необходимость продолжительного лечения, а иногда и хирургического вмешательства, резкое ограничение активности нередко становятся причинами довольно серьезных изменений психики. Поэтому на всех этапах реабилитации проводится психологическая и психотерапевтическая работа с пациентом.

Большую роль в восстановлении играет настрой самого пациента, отношение и поддержка близких.

Важно также преодолеть страх перед физическими нагрузками и сформировать адекватную оценку своих возможностей. Пациенты по-разному относятся к своему состоянию. Есть те, кто боится сделать лишнее движении и затягивает реабилитацию, и те, кто недооценивает тяжесть болезни и слишком быстро стремится вернуться к привычному ритму.

Задача врача – дать объективную оценку, разъяснить задачи каждого этапа реабилитации и допустимый уровень активности.

На этапе амбулаторного наблюдения важно предупредить развитие невроза и депрессии, которые встречаются у многих пациентов и могут негативно отразиться на адаптационных возможностях.

Немедикаментозные методы профилактики

После инфаркта миокарда атеросклероз, который чаще всего является причиной сосудистых катастроф, продолжает развиваться. Чтобы предупредить его прогрессирование и повторный ИМ, нужно свести к минимуму действие факторов риска. Для этого применяют немедикаментозные и медикаментозные методы вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС).

К немедикаментозным методам, кроме физической реабилитации, относят коррекцию образа жизни.

Полный отказ от курения, как активного, так и пассивного

Доказано, что никотин и другие химические соединения повреждают внутреннюю оболочку сосудов (эндотелий) и способствуют повышению уровня «плохого» холестерина, то есть липопротеидов низкой плотности.

Кроме того, курение приводит к спазму сосудов и росту артериального давления, что может провоцировать новые приступы ИБС. Данные исследований показали, что отказ от курения снижает риск смерти на 36%!

Отказ или минимальное употребление алкоголя

От алкогольных напитков в первую очередь страдает сердце: появляется тахикардия, аритмия, повышается АД, токсическое действие этанола может привести к очередному инфаркту или внезапной смерти. Допустимая доза – 30 г в сутки для мужчин и не более 20 г для женщин.

Контроль веса и здоровое питание

Необходимо сбалансировать рацион так, чтобы поддерживать нормальную массу тела и обмен веществ. Основные принципы: снижение животных жиров, замена их на растительные продукты, не содержащие холестерин.

Предпочтение стоит отдавать овощам, фруктам, орехам, нежирным сортам мяса и морской рыбе, цельнозерновым крупам. Исключаются копчености, консервы, жареное, соленое. Контролировать вес удобно с помощью индекса массы тела (результат от деления массы в кг и роста в метрах в квадрате).

Он должен быть в пределах 25-27 кг/м. Кроме того, оценивается окружность талии: для мужчин этот показатель не должен превышать 94 см, у женщин – 80 см.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства используются для предупреждения приступов стенокардии, контроля артериального давления, свертываемости крови, липидного обмена, лечения аритмии и хронической сердечной недостаточности.

Основные группы препаратов

1. Бета-адреноблокаторы

Назначаются практически всем пациентам после ИМ, независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Уменьшают потребность миокарда в кислороде и снижают риск внезапной смерти, а также способствуют увеличению продолжительности жизни.

2. Антиагреганты

Предупреждают образование тромбов в сосудах, снижают воспаление во внутренней сосудистой оболочке, уменьшают риск развития сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов).

3. Статины

Снижают уровень атерогенного холестерина (липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП), предупреждая прогрессирование атеросклероза и формирование новых атеросклеротических бляшек в сосудах. Доказано, что уменьшение концентрации ХС-ЛПНП на 1 ммоль/л снижает риск смерти от ИБС и ее осложнений на 34%, а также потребность в оперативном лечении4.

4. Нитропрепараты

Применяются, если у пациента сохраняются приступы стенокардии, или на электрокардиограмме регистрируются признаки безболевой ишемии.

5. Антиаритмические препараты

Назначаются при необходимости для лечения различных видов аритмий, которые иногда встречаются у пациентов, перенесших ИМ.

6. Гипотензивные средства

Назначаются в случае необходимости лечения гипертонической болезни, обычно подбирается несколько препаратов, сочетание которых дает оптимальный результат для каждого пациента.

Лекарственная терапия проводится под наблюдением врача-кардиолога. До выписки пациенты встречаются с врачом ежедневно, затем 1-2 раза в месяц в первый год и 1 раз в три месяца во второй. Периодически нужно повторять ЭКГ, анализ крови на липиды, пробы с физической нагрузкой и другие обследования по необходимости.

Комплексная программа реабилитации при соблюдении всех принципов помогает пациентам восстановиться в более короткие сроки, улучшить качество жизни, предупредить повторный инфаркт и другие осложнения.

Литература

Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению./Под редакцией Ф.И.Беляева. – Иркутск. – 2015. – 24 с.
Острый коронарный синдром/Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Учебное пособие./ Хохлунов С.М., Дупляков Д.В. – ООО «Научно-технический центр». – Самара. – 2018. – 199 с.
Перепеч Н.Б. Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, лечение, реабилитация (лекция 3).//Кардиосоматика. – 2016. – №03-04. – С.111-121.
Нестеров Ю.И. Терапия восстановительного периода инфаркта миокарда (лекция).//«Земский врач». – 2012. – №2(13). – С.5-10.
Sarah Lewington et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths // Lancet 2007; 370: 1829–39

Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/reabilitaciya/