Карта вызова смп с инфарктом

Боли
уменьшились. Отмечается улучшение. В
10:10 больной доставлен в п/о больницы №2
на носилках.
***

I 21.0 — Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда — пример написания карты вызова

Пациент, 52 года

Повод к вызову – Боль в груди (неизвестной этиологии)

Жалобы, анамнез заболевания

Жалобы на общую слабость, давящую боль за грудиной, жжение, с иррадиацией в левое плечо, спину (между лопаток), потливость.

Приступ отмечает около 30 минут, боль возникла во время физической нагрузки, принял валидол 1 таб, корвалол 40 капель, без эффекта. Подобное состояние впервые.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь II ст. Регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, беталок 50 мг/сут.

Комфортное АД – 140/90

Физикальное обследование

Состояние – средней тяжести;

Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – возбужден;

Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;

Кожные покровы – бледные, влажные, чистые;

Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;

Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;

Зев – спокойный, миндалины нормальные;

Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;

Периферические отеки отсутствуют;

Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;

Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.

Основная патология

Сознание сохранено, пациент возбужден, мечется в постели. Кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях удовлетворительных качеств, ритмичный.

Глюкоза крови – 6,8 ммоль/л

Тропонин- тест – отрицательный

Электрокардиография

15-35 – Ритм синусовый 96 в минуту. Признаки ишемии и повреждения передне-перегородочного, верхушечного отделов передней стенки (элевация ST 4-5 мм V1 – V4). Реципрокные изменения (депрессия ST 1-2 мм II, III, aVF).

15-50 – Ритм синусовый 62 в минуту. Снижение элевации ST V1 – V4. Положительная динамика с предыдущей ЭКГ.

16-30 – Ритм синусовый 64 в минуту.

Диагноз бригады СМП

ИБС. Острый передний инфаркт миокарда, острейшая стадия.

Лечебные мероприятия

• ингаляция кислорода через носовые катетеры
• 15-36 – катетеризация периферической вены
• 15-37 – Изокет-спрей s/l по 1 дозе через 5 минут – 3 дозы (без эффекта)
• 15-38 – Тав. Acidi acetylsalicylici 250 mg p/os
• 15-38 – Тав. Plavix 300 mg p/os
• 15-39 – Sol. Clexani 4000 ED в/в
• 15-40 – Sol. Metalyze 10000 ED – 50 mg в/в
• 15-42 – Betaloc 10 mg в/в
• 15-45 – Sol. Morphini hydrochloride 1% — 1 ml в/в дробно
• ЭКГ-мониторинг
• госпитализация на носилках в региональный сосудистый центр.

Результат лечения

Улучшение. Болевой синдром купирован введением морфина, за время транспортировки не возобновлялся.

www.ambu03.ru

Инфаркт Миокарда

Категория: Неотложная кардиология

При болевом варианте ИМ диагностическим значением обладают интенсивность болевого синдрома (если аналогичные боли возникали и раньше, при ИМ они особенно интенсивные), продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15 – 20 минут), неэффективность сублингвального приёма нитратов. Необходимо помнить, что при ИМ кроме болевого существуют и другие клинические варианты.

Поэтому отсутствие убедительной клинической картины не есть доказательство отсутствия ИМ. Что касается диагноза «инфаркт миокарда с зубцом Q» или без него. В любом случае больной подлежит госпитализации в палату (блок) интенсивной терапии ( реанимации ) инфарктного отделения. Окажется инфаркт с зубцом Q или нет – вопрос должен решаться, когда больной госпитализирован. В типичных случаях диагностика не вызывает сомнения. Однако, когда ЭКГ-картина малоубедительна – предпочтение отдается клиническим проявлениям. В подобных ситуациях гипердиагностика оправдана, но лишь при условии, что врач ясно изложил ход своих рассуждений и эксперту будет понятно, почему врач поступил именно таким образом. Как-то один врач на замечание эксперта по поводу того, что больной не был госпитализирован, ответил: «А с чем я его повезу, ведь на ЭКГ ничего нет!» В зависимости от диагноза решается и тактическая задача. Больной госпитализируется на носилках после адекватного обезболивания.

Инфаркт миокарда (ИМ) это некроз участка сердечной мышцы при нарушении ее кровоснабжения.

Непосредственной причиной ИМ чаще всего является разрыв атеросклеротической бляшки, приводящий к сегментарному спазму и тромбированию коронарной артерии. ИМ делятся на:

А – По глубине поражения ( на основе ЭКГ-изменений ):

Трансмуральный или крупноочаговый – с зубцом Q, с подъемом ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

Нетрансмуральный или мелкоочаговый, без зубца Q, проявляется отрицательными зубцами Т.

Б.- По клиническому течению:

Неосложненный и осложненный.

В. По локализации:

Инфаркт левого желудочка: передний, нижний ( задний ), перегородочный.

Инфаркт правого желудочка.

На догоспитальном этапе диагноз острого инфаркта миокарда (или ОКС с подъёмом ST), ставится на основании клинической картины и изменений ЭКГ. Косвенным признаком ИМ, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, может быть остро возникшая блокада ножек пучка Гиса, разумеется при соответствующей клинической картине [19]. Наиболее характерные места локализации и иррадиации болевых ощущений при ИМ приведены на следующем рисунке ( Рис. 33 ).

Повседневная работа скорой помощи дает богатый материал, который может быть использован для разбора дефектов, а значит для обучения. Известный отечественный терапевт, кардиолог, большой знаток скорой помощи, профессор Л. А. Лещинский в своей рецензии на книгу В. А. Фиалко написал:

« Изучайте чужие ошибки, чтобы меньше делать своих !»

Приведем еще один пример, который был предметом разбора на заседании ЛЭК, функционирующей на станции более 50 лет

Б-я М, 76 лет, вызов поступил в 5 часов, 29мин. Прибытие – 5 ч. 43 мин.

Жалобы: боли в грудной клетке по всей поверхности, «мурашки» в обеих руках по коже и кончикам пальцев, головная боль диффузного характера, боль при попытке вдохнуть полной грудью.

Анамнез: боли в грудной клетке, позвоночнике беспокоят давно. Сегодня утром проснулась от чувства онемения в спине, попыталась повернуться и почувствовала резкую боль в спине. Никаких таблеток не принимала. ( Стиль написания карты сохранен).

Данные объективного обследования: Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. Грудная клетка гиперстенична, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен во всех отделах. Артериальное давление – 180/100 мм. Рт. ст. ( при обычном для больной – 120/80 ), частота пульса 75 в 1 мин. Больной была записана ЭКГ ( См. рис. 34 ).

Заключение: Признаки неполной блокады левой ветви пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка. ЭКГ для сравнения нет. Больной назначено: клофелин – 2т, нитроглицерин. После терапии артериальное давление снизилось до 160/80 мм.( Купирован ли болевой приступ – неизвестно ).

Диагноз: Гипертоническая болезнь, криз II, остеохондроз позвоночника. Больная оставлена дома, вместо передачи вызова в поликлинику, врач записала: «Участкового врача вызовут сами». Освобождение бригады в 6 часов 06 минут. Время, затраченное на вызов – 23 минуты. Всего через 20 минут ( 6 часов 26 минут ) поступает повторный вызов.

Жалобы: на давящие боли за грудиной, интенсивные, с иррадиацией в обе руки, волнообразного характера.

Анамнез: Заболела ночью, когда появились боли за грудиной, принимала нитроглицерин, без эффекта. В анамнезе: ИБС, стенокардия напряжения II – III функциональный класс, ГБ II Б, кризовое течение. Врач отметила, что скорая помощь вызвана повторно. На повторно снятой электрокардиограмме: признаки повреждения миокарда переднеперегородочной области с переходом на верхушку ( Рис. 35 ).

Второй врач вызвала кардиологическую бригаду для уточнения диагноза « Инфаркт миокарда». Врач специализированной бригады записал: (См. стр. 70).

Жалобы: на интенсивные давящие боли  в загрудинной области, без иррадиации, общую слабость.

Анамнез: Данные  жалобы появились впервые в 23 часа, продолжались минут 30, купировались приемом нитроглицерина.   Сегодня утром, около 5 часов проснулась из-за  похожих  давящих  болей.  Прием нитроглицерина – без эффекта. Вызвала скорую помощь. Поле терапии, проведенной второй линейной бригадой боли прошли, больная уснула.  К моменту приезда спецбригады больная очнулась, снова жалуется на давящие боли.

Объективно: Частота пульса – 45 уд.в 1мин, АД 60/40 мм. рт. ст. (обычное-140/80 ) . После проведенной терапии  больная обезболена, артериальное давление стабилизировалось на уровне 100/60 мм , затем 110 70 мм.                                           С диагнозом ИБС, острый первичный инфаркт миокарда  передне- перегородочной, верхушечной локализации, боковой стенки левого желудочка, шок I,  больная госпитализирована  в кардиологический центр. По информации, полученной из кардиоцентра, состояние больной оставалось тяжелым, в течение 5-ти суток находилась в блоке реанимации.

Проанализируем данный  случай.  Заслуживает внимания тот факт, что  объем информации, полученной у одной и той же больной,  находится в прямой зависимости от  квалификации врача, который эту информацию получал.  Сравним:  у первого врача – приступ начался утром, никаких таблеток не принимала.  Врач спецбригады – боли появились вечером, около 23 часов, продолжались минут 30, купированы приемом нитроглицерина.  Диагноз первого врача – Гипертоническая болезнь, криз. Остеохондроз позвоночника.  Диагноз второго врача, который она поставила буквально  через  30 минут – Инфаркт миокарда. ( Это молодой врач, недавно окончившая интернатуру  по скорой помощи ). Ее диагноз был подтвержден  врачом  спецбригады,  а позже и  в кардиологическом центре.  Вполне возможно, что  у больной остеохондроз  грудного отдела также имеет место. Но не была проведена дифференциальная диагностика, с ИБС, которую в возрасте 76 лет исключить нельзя,  да попытки провести эту дифференциацию и не было. Хотя ответ лежал бы  на поверхности: вечером нитроглицерин помог, утром при похожих болях  эффекта уже не было. Приведенный  пример  еще одно подтверждение  сказанному  выше:  поверхностный, формальный сбор анамнеза, типа «заболел тогда-то, принимал то-то»,  ничего не дает для получения информации, необходимой для  того, чтобы составить представление о больном и значит  для постановки правильного диагноза.  И если первый врач  не получила нужных данных, в результате чего и поставила неправильный диагноз,  а значит поступила и тактически неправильно – оставила больную дома, виновата она сама.  Возможности у всех  трех врачей были одинаковые, тем более, что по мере прогрессирования болезни состояние больной ухудшалось:  к моменту приезда специализированной бригады артериальное давление упало до 60/40 мм. рт. ст.  и это дало право врачу спецбригады  диагностировать шок – I.  Что касается  повышения артериального давления, которое  первый врач расценила как криз, это, конечно, была компенсаторная гипертензия,   которой организм  стремился улучшить регионарное  кровообращение, в данном случае – коронарное.  Поэтому назначение  антигипертензивного  препарата   ( клофелин ) показано не было, если не сказать больше.  Еще одна деталь. Информация, содержащаяся в карте первого  врача  (без данных ЭКГ !) была введена в дифференциально-диагностическую  компьютерную программу СОМИВЦ «Неотложная кардиология».  Был получен ответ: «Спонтанная  стенокардия. Наиболее вероятный диагноз». И это еще одно подтверждение  того факта,  что даже тех скудных данных, которые содержались в первой карте было  достаточно для постановки правильного  диагноза (даже без ЭКГ).

При  подобных разборах  оппоненты   любят возражать,  аргументируя тем, что когда известен результат,  легко выискивать, «к  чему бы придраться», в данном случае, к отсутствию убедительных данных на первой ЭКГ. Действительно, при беглом взгляде на первую  запись  трудно обратить на что-нибудь внимание.  Ведь неизвестно,  чем закончится данный эпизод.  Но все дело в том, что  на ЭКГ нужно смотреть не в начале знакомства с больным, а … в конце.   А «в начале было слово»,  т. е. жалобы, анамнез. Пристальное  внимание к ЭКГ  должны  вызвать ведущие жалобы  больного и тщательно собранный и проанализированный анамнез и, прежде всего,  анамнез приступа.  И не просто  формальный анамнез, как перечень не связанных между собой фактов, на что мы указывали выше, а  именно сравнительный анализ этих фактов,  именно  тогда   особенно пристально и следует рассматривать ЭКГ, т. е. нужно прогнозировать ситуацию,  обращая внимание на каждую «мелочь», особенно, если есть возможность  сравнения.  Если  такой возможности нет, любые изменения, имеющиеся  на ЭКГ, должны восприниматься, как  свежие.  Это и поможет избежать ошибок. Тем более, если известно,  что вечером приступ купировался нитроглицерином,  а утром при похожем характере и локализации болей он уже не помог,  что еще нужно  для того, чтобы диагностировать или хотя бы заподозрить реальную угрозу и  принять правильное тактическое решение ?  Нужна ли для этого  динамика  на ЭКГ ? Создается  впечатление, что эта запись появляется   как какое-то  средство защиты  врача  от безграмотного заключения!

Разобранный пример еще раз подтвердил ту истину, что  клиническому проявлению болезни нужно отдавать  предпочтение перед ее  электрокардиографическим   отображением.

В известной  монографии украинских авторов «Ишемическая болезнь сердца у молодых» [6] приводится  перечень  клинических симптомов, предшествующих инфаркту миокарда (Рис. 36), и  первые симптомы  инфаркта миокарда (Рис. 37). Авторы дают также процентные соотношения указанных симптомов.    Приведенные схемы  могут оказать существенную помощь в  ранней диагностике  этого грозного заболевания даже без использования данных ЭКГ.

Назад в раздел

www.03-ektb.ru

I 20.0 – Нестабильная стенокардия – пример написания карты вызова

Пациент, 64 года

Повод к вызову – Боль в груди (в анамнезе ИБС)

Жалобы, анамнез заболевания

Жалобы на общую слабость, давящую боль за грудиной, жжение, с иррадиацией в левое плечо, спину (между лопаток), потливость, чувство нехватки воздуха.

Ухудшение самочувствия около 6 часов, боль возникла в покое, усиливается при малейшей физической нагрузке, кратковременные облегчения после приема изокета-спрея. Принимал изокет-спрей около 10 доз, бисопролол 10 мг, лизиноприл 10 мг, кардиомагнил 1 таб. Подобное состояние не впервые, ранее лечился стационарно. При физических нагрузках отмечает нечастые кратковременные приступы загрудинной боли, купируются в покое после приема нитратов, через 5-10 мин.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. ПИКС (2012 г.). Сахарный диабет II типа. Цереброваскулярная болезнь.

Регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, кардиомагнил 1 таб/сут, манинил 1 таб/сут.

Комфортное АД – 140/90

Физикальное обследование

Состояние – средней тяжести;

Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;

Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;

Кожные покровы – бледные, сухие, чистые;

Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;

Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;

Зев – спокойный, миндалины нормальные;

Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;

Периферические отеки отсутствуют;

Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;

Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.

Основная патология

Сознание сохранено, пациент адекватен. Кожные покровы бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях удовлетворительных качеств, ритмичный.

Глюкоза крови – 6,5 ммоль/л

Тропонин- тест – отрицательный

Электрокардиография

15-35 – Ритм синусовый 86 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки субэпикардиального повреждения передней стенки (депрессия ST I, II, aVL, V1-V4 1-2 мм). Отрицательная динамика с прежними ЭКГ.

15-50 – Ритм синусовый 64 в минуту. Без динамики с предыдущей ЭКГ.

16-30 – Ритм синусовый 64 в минуту. Без динамики с предыдущей ЭКГ.

Диагноз бригады СМП

ИБС. Нестабильная стенокардия III B (по Браунвальду). Постинфарктный кардиосклероз.

Лечебные мероприятия

• ингаляция кислорода через носовые катетеры
• 15-36 – катетеризация периферической вены
• 15-37 – Изокет-спрей s/l по 1 дозе через 5 минут – 4 дозы (без эффекта)
• 15-38 – Тав. Acidi acetylsalicylici 250 mg p/os
• 15-38 – Тав. Plavix 300 mg p/os
• 15-39 – Sol. Clexani 4000 ED в/в
• 15-42 – Sol. Betaloc 10 mg в/в
• 15-45 – Sol. Morphini hydrochloride 1% — 1 ml в/в дробно
• ЭКГ-мониторинг
• госпитализация на носилках в региональный сосудистый центр.

Результат лечения

Улучшение. Болевой синдром купирован введением морфина, за время транспортировки не возобновлялся.

www.ambu03.ru

I 47.1 – Наджелудочковая тахикардия – пример написания карты вызова

Пациент, 66 лет

Повод к вызову – Аритмия

Жалобы, анамнез заболевания

Жалобы на общую слабость, сердцебиение.

Приступ сердцебиения отмечает около 1 часа, возник в покое, применяла вагусные пробы, медикаментозное лечение не принимала. Данное состояние не впервые, повторяются 1-2 раза в месяц, связаны с нарушением ритма сердца, ранее обращалась в 03, обследовалась стационарно, ритм восстанавливали в/в введением АТФ, верапамила.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Сахарный диабет II типа.

Регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, кардиомагнил 1 таб/сут, метформин 1 таб/сут.

Комфортное АД – 130/80

Физикальное обследование

Состояние – средней тяжести;

Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;

Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;

Кожные покровы – физиологической окраски, сухие, чистые;

Тоны сердца – приглушены, ритмичные, частые, шумов нет. Пульс на периферических артериях – слабого наполнения, ритмичный, частый;

Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;

Зев – спокойный, миндалины нормальные;

Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;

Периферические отеки отсутствуют;

Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;

Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.

Основная патология

Сознание сохранено, пациент адекватен. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частые. Пульс на периферических артериях слабого наполнения, ритмичный, частый.

Электрокардиография

17-17 – Суправентрикулярная тахикардия с ЧСС 170 в мин.

17-25 – Ритм синусовый 92 в минуту. Признаков острой коронарной патологии нет. Без динамики с прежними ЭКГ.

Диагноз бригады СМП

ИБС. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Лечебные мероприятия

• 15-42 – Sol. ATF 10 mg в/в болюс
• ЭКГ-мониторинг
• Рекомендовано обратиться к участковому врачу.

Результат лечения

Улучшение. Сердцебиение купировано, восстановлен синусовый ритм.

www.ambu03.ru