Калий при сердечной недостаточности

Нередкой проблемой при сердечной недостаточности (СН) является гиперкалиемия, которая может препятствовать назначению достаточных доз препаратов, ингибирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которые обладают доказанной способностью улучшать прогноз таких пациентов. К ним относятся такие классы препаратов, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и, в особенности, антагонисты альдостерона типа спиронолактона.  

В Лас-Вегасе ежегодной научной конференции Американского общества специалистов по сердечной недостаточности (Heart Failure Society of America, HFSA) обсуждались результаты применения двух новых несистемных пероральных препаратов на полимерной основе, которые связывают калий в желудочно-кишечном тракте. Ожидается, что препараты такого типа смогут предотвращать или лечить гиперкалиемию у пациентов с СН, а также улучшить переносимость лекарств, которые воздействуют на РААС, и сделать возможным их назначение тем пациентам, которые или вообще не переносят препараты этих классов, или могут принимать их лишь в субоптимальных дозах. 

В рамках данной конференции были представлены результаты анализа подгрупп в рамках двух рандомизированных исследований, на основании которых можно предположить, что препараты этого типа могут снижать уровни калия (К) в сыворотке крови, не вызывая развитие гипокалиемии, и помогают поддерживать в нормальном диапазоне уровни калия у пациентов с сердечной недостаточностью, которые в соответствии с современными рекомендациями принимают препараты, подавляющие активность РААС. Также ожидается, что назначение подобных средств сможет уменьшить необходимость пищевых ограничений для пациентов с сердечной недостаточностью и, таким образом, улучшить их качество жизни.

В отношении первого из обсуждаемых препаратов, патиромера, представляющего собой ионообменный полимер, были представлены результаты анализа подгруппы пациентов с СН, которые участвовали в его основном исследовании III фазы клинических испытаний. В целом, в данном исследовании изучалась эффективность и безопасность патиромера у 243 пациентов с гиперкалиемией и хронической патологией почек, которые получали, по меньшей мере, один ингибирующий РААС препарат. 

В первой фазе данного исследования, проводившейся в условиях простого ослепления, 102 пациента с сердечной недостаточностью и 141 человек без СН принимали патиромер в двух различных дозах, назначавшихся исходя из исходного уровня калия в сыворотке крови. В течение четырех недель наступило быстрое и устойчивое снижение уровня калия в сыворотке как у пациентов с СН [снижение на 1,06 мэкв/л, p0,001], так и без нее [снижение на 0,98 мэкв/л, p0,001]. По прошествии четырех недель у трех четвертей пациентов в обеих группах гиперкалиемии не отмечалось. Хотя бы одно нежелательное явление было зафиксировано соответственно у 41% и 51% пациентов, при этом наиболее часто среди них встречались запоры, которые отмечались у 11% пациентов в обеих группах и соответствовали легкой или умеренной степени. Гипокалиемия отмечалась в обеих группах у 3% участников.

Во второй фазе исследования 107 пациентов из первой фазы, которые на момент начала исследования имели уровень калия в сыворотке крови в диапазоне 5,5 мэкв/л и 6,5 мэкв/л, и к четвертой неделе снизили его до уровня 3,8 – 5,5 мэкв/л, а также, все еще принимали и патиромер, и препарат, подавляющий РААС, были рандомизированы на две группы. Первая из них должна была продолжать лечение по той же схеме (n=55), а вторая перейти с патиромера на плацебо (n=52). В общей сложности эти две группы включали 49 больных с сердечной недостаточностью и 58 пациентов без сердечной недостаточности. Период наблюдения составил восемь недель.

Замена патиромера на плацебо привела к достоверному повышению уровня сывороточного калия по сравнению с продолжением приема данного полимера, которое наступало как у больных с сердечной недостаточностью, так и у лиц без нее. Также независимо от наличия СН, принимавшие патиромер препараты имели достоверно более низкую вероятность развития рецидива гиперкалиемии (которая в данном исследовании определялась как уровень сывороточного K 5,5 мэкв/л).

Абсолютные изменения (медиана) уровня К в сыворотке крови через четыре недели по сравнению с исходным уровнем, у пациентов из групп плацебо или патиромера, в зависимости от наличия СН

Конечные точки

Плацебо

Патиромер

Группа сердечной недостаточности

n=22

n=27

K в сыворотке крови, динамика за 4 нед. (ммоль/л)

+0,74

+0,10*

Рецидив гиперкалиемии (%)

52

8*

1 нежелательное явление (%)

64

56

Группа без сердечной недостаточности

n=30

n=28

K в сыворотке крови, динамика за 4 нед. (ммоль/л)

+0,78

-0,05*

Рецидив гиперкалиемии (%)

66

23*

1 нежелательное явление (%)

40

39

*p0,001 по сравнению с группой плацебо

Одним из анализируемых параметров было время до необходимости отмены ингибитора РААС, которая обычно была связана с непереносимостью. Среди пациентов с сердечной недостаточностью примерно половина участников группы плацебо к восьми неделям прекратила прием этих препаратов, в то время как в группе патиромера это не потребовалось практически никому. 

По заключению исследователей, патиромер показал достаточную безопасность, без существенных различий между группами активного лечения и контроля. В группе плацебо умер один пациент, в группе патиромера смертей не было. Редкие случаи преходящей гипокалиемии легко корректировались как у пациентов с СН, так и без нее. 

Разумеется, следует понимать, что в данном исследовании не изучались твердые клинические конечные точки, так что пока остается неясным, может ли лечение патиромером улучшить прогноз таких пациентов, хотя он действительно обеспечивает возможность блокады РААС. Кроме того, неизвестно, эффективнее ли он, чем другие стратегии борьбы с гиперкалиемией – диета с низким содержанием калия, увеличение дозировок петлевых диуретиков и отмена повышающих уровень К медикаментов и пищевых добавок.

Вторым из обсуждавшихся препаратов стало соединение на основе силиката циркония, известное как ZS-9. В исследовании III фазы четыре различных дозировки ZS-9 изучались у 753 пациентов с гиперкалиемией. В первые 48 часов препарат получали все пациенты, после чего проводилась рандомизация на группы активного лечения и плацебо. Назначение препарата обеспечивало быстрое снижение уровней К, без развития значительной гипокалиемии. В целом профиль побочных эффектов был примерно аналогичен плацебо. Включение пациентов в исследование происходило главным образом в США и Австралии, при этом 40% участников имели сердечную недостаточность и 65% принимали ингибирующие РААС препараты (29% от пациентов с СН). У пациентов без сердечной недостаточности в основе гиперкалиемии лежали другие заболевания, такие как хроническая почечная недостаточность и сахарный диабет. Наиболее часто использовавшимися препаратами, которые воздействуют на РААС, были ИАПФ и БРА, но 6% пациентов получали также антагонисты альдостерона.

Во время начальной фазы исследования в течение первых 48 часов на фоне трех из четырех дозировок ZS-9 наблюдалось высокодостоверное снижение уровня сывороточного калия; в группе плацебо достоверной динамики не было, и наиболее низкая доза ZS-9 (1,25 г) оказалась аналогичной плацебо.

Абсолютные различия уровня К в сыворотке крови между тремя дозировками ZS-9 и плацебо через 48 часов лечения (первичная конечная точка эффективности)

Конечная точка

2,5 г

5 г

10 г*

Когорта в целом

n=141

n=157

n=143

К сыворотки крови, динамика за 48 часов (ммоль/л)

-0,46

-0,54

-0,73

Пациенты с СН

n=54

n=64

n=59

К сыворотки крови, динамика за 48 часов (ммоль/л)

-0,46

-0,52

-0,78

Пациенты с СН, получающие ингибиторы РААС

n=38

n=45

n=46

К сыворотки крови, динамика за 48 часов (ммоль/л)

-0,51

-0,53

-0,80

*p0,0001 для всех трех различий в группе 10 г ZS-9 по сравнению с плацебо, а в группе 5 г по сравнению с плацебо – для общей группы, все остальные различия были достоверными, но при более высоких значениях p

Во второй фазе исследования, которая продолжалась еще 12 дней, 542 пациента из 1 фазы, которые достигли нормального уровня калия на фоне ZS-9, были рандомизированы на группы продолжения приема препарата или перехода на плацебо. При этом лечение ингибиторами РААС сохранялось. В этой фазе получавшие активное лечение пациенты сохраняли нормокалиемию, при этом к концу исследования средний уровень К в сыворотке в группе, которая получала ZS-9 в дозе 5 г, составлял примерно 4,7 мэкв/л (по сравнению с примерно 5 мэкв/л на фоне плацебо, p=0,0075), а в группе 10 г – 4,5 мэкв/л (по сравнению с примерно 5 мэкв/л для плацебо, p0,0001). 

Профиль нежелательных явлений у препарата был достаточно благоприятным. Так, при его приеме в дозе 5 г частота любых нежелательных явлений составила 22% в группе активного лечения и 24% в группе плацебо, для нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта эти цифры составили 8% и 7%, соответственно. На фоне дозы 10 мг общая частота нежелательных явлений составила 33% (25% для плацебо), а желудочно-кишечных нежелательных явлений – соответственно 5% и 0%.

Как и в исследовании с патиромером, твердые конечные точки в данном исследовании не анализировались. Кроме того, оба исследования охватывали лишь небольшое число пациентов с сердечной недостаточностью и достаточно короткий период наблюдения. Наконец, существует еще один аспект, делающий необходимым дальнейшее более пристальное изучение описанного подхода. Дело в том, что по соображениям безопасности во всех основных исследованиях ингибиторов РААС при сердечной недостаточности гиперкалиемия служила критерием исключения. Поэтому, строго говоря, на данный момент неизвестно, улучшают ли эти классы препаратов прогноз у пациентов с уровнем калия более 5 мэкв/л, и соответственно, мы не знаем, насколько полезной является способность связывающих калий препаратов делать возможным назначение ингибиторов РААС этой категории больных. 

Источник.

Калий – важный внутриклеточный элемент, который необходим для нормальной деятельности мягких тканей организма. Железы внутренней секреции, капилляры, сосуды, клетки нервов, мозга, почек, печени, сердечные и другие мышцы не могут полноценно функционировать без этого элемента. Калий присутствует в 50% всех жидкостей в организме.

Роль калия и его основные функции

Основная роль калия в организме (совместно с натрием) – поддержание функционирования клеточных стенок. Еще одна крайне важная обязанность элемента – сохранение концентрации основного питательного вещества для сердца (магния) и его физиологических функций.

Калий нормализует сердечный ритм, сохраняет кислотно-щелочной баланс крови, является противосклеротическим средством: предотвращает накопление солей натрия в клетках и сосудах.

Калий способствует снабжению мозга кислородом, повышая умственную активность, принимает участие в передаче нервных импульсов, снижает кровяное давление, очищает организм от токсинов и шлаков, помогает при лечении аллергических заболеваний.

Калий поддерживает энергетический уровень организма, повышает выносливость и физическую силу.

Калий способствует выделению с мочой из организма натрия и жидкости, регулирует внутриклеточное осмотическое давление, играет важную роль в проведении и передаче нервных импульсов. Он участвует в образовании ацетилхолина, синтезе белков буферных систем организма, обмене углеводов, повышает тонус поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, влияет на активность ряда ферментов, оказывает щелочное действие на организм.

Соли калия необходимы для нормального функционирования всех наших мягких тканей: сосудов, капилляров, мышц, а особенно мышцы сердечной, клеток мозга, печени, почек, желез внутренней секреции и других органов. Калий входит в состав внутриклеточных жидкостей (50% всех солей в организме – соли калия). Соли калия способствуют выведению из организма лишней воды, помогают ликвидировать отеки, задержку выделения мочи, необходимы для лечения водянки.

Калий – противосклеротическое средство, т.к. мешает солям натрия накапливаться в сосудах

и клетках. Предотвращает утомление, а также снижает риск развития синдрома хронической усталости. Сторонникам низкокалорийных диет, любителям напряженных физических упражнений и пожилым людям особенно важно поддерживать оптимальный уровень калия в организме.

Потребность организма в калии зависит от веса тела, физической активности, физиологического состояния, климата и места проживания. Рвота, продолжительные поносы, обильное потение, использование мочегонных повышают потребность организма в калии.

Дефицит калия в организме может возникать при передозировке мочегонных препаратов и гликокортикоидных гормонов, частой рвоте, поносе, обильном потоотделении гиперфункции коры надпочечников. Гипокалиемия ведет к мышечной слабости, апатии, сонливости, атонии кишок, тошноте, рвоте, отекам, олигурии (увеличени, а также расширению границ сердца, появлению аритмий, артериальной гипотензии, изменениям на ЭКГ.

Гиперкалиемия может возникать при остром гломерулонефрите, гипофункции коры надпочечников, при лечении спиронолактоном и др. Она проявляется физическим и умственным возбуждением, парестезиями конечностей, бледностью кожи, уменьшением гидрофильности тканей, увеличением диуреза и повышенным выведением натрия с мочой, изменениями на ЭКГ.

Самыми богатыми источниками калия являются: сухофрукты, свежие фрукты и овощи, ягоды, проросшее зерно, бобовые и недробленое зерно, орехи, картофель, шпинат, все виды капусты, свекла, виноград, хлеб, цитрусовые (помело), листья мяты, семечки подсолнуха, бананы. Калия также достаточно много в рыбе и молочных продуктах.

Усвоение калия облегчает витамин В6, затрудняет — алкоголь.

Следует употреблять в пищу продукты, богатые калием, на протяжении всего дня. Апельсины, бананы и печеный картофель издавна являются общепризнанными источниками калия. Поэтому регулярно включайте их в свой ежедневный рацион.

В сезон созревания бахчевых включайте дыни и арбузы в свое меню. Они являются ещё одним источником калия. Используйте на все сто процентов сезон созревания этих плодов и ешьте их как можно больше. Для разнообразия вкусовых ощущений можно изготавливать из них сок.

В течении года, а особенно в зимний период, обязательно включайте в свой рацион сухофрукты, бананы и апельсины. Будучи отличными источниками калия, они помогут решить проблему его нехватки, когда нет возможности кушать свежие овощи и фрукты.

Плоды авокадо содержат очень много калия и служат превосходным дополнением к различным салатам. Кроме того, авокадо содержит высококачественный белок и весьма важные для организма жирные кислоты.

Употребляя только что приготовленные соки из свежих овощей, вы снабдите свой организм существенным количеством калия. К примеру, один стакан свежеприготовленного морковного сока содержит приблизительно 800 мг этого макроэлемента.

Супы, приготовленные из бобовых – еще один способ внести в свой рацион калий.

Для того чтобы сохранить в продуктах питания максимальное количество калия, рекомендуется готовить их на пару либо отваривать в минимальном объеме воды. Ни в коем случае не употребляйте калий в виде каких-либо химических соединений или лекарственных форм: это приведет к раздражению пищеварительного тракта, а при больших дозах это даже может стать опасным для жизни.

Физиологическая потребность в Калии, мг в сутки:

В методических рекомендациях МР 2.3.1.2432-08 о нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации от 18.12.2008 г. приводятся следующие данные:

Верхний допустимый уровень потребления Калия не установлен.

Продукты богатые калием, K

Полный список продуктов вы можете посмотреть в приложении “Мой здоровый рацион”

Источник: abcslim.ru