Как принимать нитраты после инфаркта
Нитраты при инфаркте миокарда. Нитраты в первые часы инфаркта миокарда
Нитроглицерин и нитраты “как класс” в рекламе не нуждаются. Нитроглицерин под язык! — каждому клиницисту знакомо его “волшебное” действие при лечении стенокардии, впервые описанное в 1879 г. д-ром Murrell. Нашим врачам известен также изосорбида динитрат для внутривенного введения, который отсутствует пока в клинической практике США.
Назначение нитратов позволяет:
– снизить пред- и постнагрузку за счёт смешанной вазодилятации (тем самым уменьшить потребность миокарда в кислороде);
– улучшить венечный кровоток (в том числе коллатеральный) за счёт прямой вазодилятации;
– предупредить коронароспазм;
– снизить агрегационную способность тромбоцитов.
До эпохи гигантомании в проведении клинических исследований и в дотромболитическую эру было собрано достаточно доказательств эффективности нитроглицерина при лечении инфаркта миокарда. Отметим, например, работу В. I. Jugdutt и др. (1988). Эти авторы у 310 больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST изучали эффективность длительного (в течение 36 ч) внутривенного капельного введения нитроглицерина (в малой дозировке для предупреждения выраженной гипотензии).
Всем больным проводили эхокардиографию при поступлении, спустя 6, 24, 48 ч, а также 10 сут. Терапия нитроглицерином приводила к уменьшению величины инфаркта миокарда (по данным активности КФК в крови), а также снижала частоту развития осложнений, способствовала более быстрому восстановлению функции левого желудочка и замедлению процессов его ремоделирования. У больных передним инфарктом миокарда достоверно уменьшалась внутрибольничная смертность, а также смертность через 3 и 12 мес.
Анализ обобщённых результатов дотромболитических исследований эффективности нитратов при инфаркте миокарда показал, что внутривенное назначение нитроглицерина позволяет снизить риск смерти на 35 % (2042 пациента, S. Yusuf et al., 1988). При использовании нитратов per os, в частности изосорбида мононитрата, также отмечена тенденция к снижению летальности при инфаркте миокарда (L. G. Fitzgerald, E. D. Bennett, 1990).
При терапии нитратами снижение внутрибольничной смертности происходило в основном в течение первой недели.
В двух больших исследованиях, проведенных в эру тромболизиса, — ISIS-4 и GISSI-3 (подробнее о них в разделе “Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента”) не наблюдалось достоверного снижения смертности на фоне лечения нитратами. В ISIS-4 изучали эффективность приёма изосорбида мононитрата (при рандомизации 30 мг препарата длительного действия, затем ещё 30 мг через 10— 12 ч, после чего по 60 мг в сутки в течение 6 недель), а в GISSI-3 — нитроглицерина (на протяжении первых суток вводили внутривенно, затем ежедневно использовали пластырь — 10 мг в течение 4 недель). В качестве примера приводим результаты исследования GISSI-3.
Однако эти данные нельзя считать “приговором” нитратам при лечении инфаркта миокарда, так как в обоих этих исследованиях больше половины больных из контрольной группы также принимали нитраты.
– Также рекомендуем “Внутривенное применение нитроглицерина. Изосорбида динитрат при инфаркте миокарда”
Оглавление темы “Лекарственная терапия инфаркта миокарда”:
1. Купирование болевого синдрома. Методы обезболивания при инфаркте миокарда
2. Аспирин в первые дни инфаркта миокарда. Дозировки аспирина при инфаркте миокарда
3. Длительность приема аспирина при инфаркте миокарда. Клопидогрел при инфаркте миокарда
4. Нитраты при инфаркте миокарда. Нитраты в первые часы инфаркта миокарда
5. Внутривенное применение нитроглицерина. Изосорбида динитрат при инфаркте миокарда
6. Показания к применение адреноблокаторов. Типы адреноблокаторов при инфаркте миокарда
7. Длительный прием адреноблокаторов. Эффективность адреноблокаторов при инфаркте миокарда
8. Урежение пульса на фоне адреноблокаторов. Дозировки бета-блокаторов после инфаркта миокарда
9. Сердечная недостаточность после инфаркта миокарда. Терапевтическая ценность инфаркта миокарда
10. Эффективность карведилола. Бета-блокаторы при сахарном диабете
Источник
Без препаратов из группы органических нитратов сложно представить терапию ишемической болезни сердца. Эти лекарства применяются для профилактики и снятия болевого синдрома за грудиной при стенокардии и инфаркте.
Классификация
К нитратам относят три препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Иногда в эту же группу включают молсидомин. Хотя по структуре он и не является нитратом, механизм его действия также опосредуется через оксид азота и расширение сосудов.
По длительности действия эти лекарства делят на:
- короткодействующие (до 1 часа);
- умеренно пролонгированные (действуют 1-6 часов);
- значительно пролонгированные (от 6 до 24 часов).
В зависимости от путей поступления лекарства в организм различают формы нитратов:
- вводимые в полость рта (оральные): таблетки, аэрозоли, пластинки;
- принимаемые внутрь (пероральные): таблетки и капсулы;
- инъекционные: растворы для длительного медленного внутривенного введения.
В аптеках можно найти такие препараты нитратов:
- нитроглицерин: Нитро и Нитро Поль Инфуз (для в/в инфузий), Нитроглицерин, Нитрогранулонг, Нитрокор, Нитролонг, Нитроминт, Нитронг Форте, Нитроспрей, Нитроспринт, Перлинганит, Сустак Форте, пленки Тринитролонг;
- изосорбида динитрат: Динисорб, Изакардин, Изокет, Кардикет, Нитросорбид;
- изосорбида-5-мононитрат: Монизол, Моно Мак, Моно Ром Ретард, Монолонг, Моносан, Моночникве и Моночинкве ретард, Оликард 60 Ретард, Пектрол, Эфокс 20, Эфокс Лонг.
Названия с указаниями «лонг», «форте», «ретард» относятся к препаратам продленного действия.
Молсидомин продается под названиями Корватон, Сиднофарм и Диласидом.
Механизм действия
Нитраты расширяют венечные артерии, улучшая приток крови к клеткам миокарда
Нитраты вызывают расширение артерий сердца. Это увеличивает приток крови к миокарду и снабжение его кислородом. В результате боль или дискомфорт за грудиной проходят.
Кроме того, нитраты расширяют вены во всем организме. При этом они начинают вмещать больше крови. Это снижает количество крови, возвращающееся к сердцу, тем самым уменьшая нагрузку на него.
Такой эффект обусловлен высвобождением из этих соединений оксида азота, прямо расслабляющего сосудистую стенку.
Еще одно свойство этих лекарств – способность снижать склеивание (агрегацию) тромбоцитов и улучшение текучести крови. В результате такого комплексного действия сердце гораздо лучше переносит нагрузку, а ишемия миокарда возникает при более значительном усилии.
В среднем антиангинальное (противоболевое) действие нитратов сильнее, чем препаратов других групп. Однако у разных больных эффективность и длительность такого влияния существенно различаются. Так, одна и та же дозировка препарата у одного пациента действует в течение 8 часов, а у другого – лишь одного часа. Поэтому важен постепенный медленный подбор необходимой больному дозировки и режима приема лекарства.
Особенности применения нитратов с разной длительностью действия
Для снятия приступа стенокардии самое популярное средство – таблетки нитроглицерина, которые принимают под язык. При стенокардии они помогают в течение 1-3 минут. Если после приема нитроглицерина боль длится полчаса и больше, то это, скорее всего, кардиалгия или торакалгия (за исключением случаев инфаркта миокарда).
Если после приема 1-й таблетки боль за грудиной не прошла, через 5 минут нужно принять еще одну таблетку, а при отсутствии эффекта еще через 5 минут принять третью. Если это не помогло, нужно срочно вызвать «Скорую помощь».
Для снятия приступов удобнее, чем таблетки, применять аэрозоли Нитроспрей, Нитроминт. Во-первых, в баллончиках нитроглицерин не выдыхается и не теряет эффективность. Во-вторых, так он удобнее в применении. Наконец, мельчайшие капли аэрозоля быстрее всасываются в кровь, чем частички таблетки.
Пластинки Тринитролонг могут не только прекратить приступ, но и предотвратить его появление на срок до 5 часов. Поэтому их можно наклеивать на десну за 15 минут перед предполагаемой нагрузкой, например, походом в магазин.
Удобны пластыри с нитроглицерином:
- они обеспечивают равномерное поступление препарата в кровь в течение всего дня;
- нитроглицерин всасывается в кровь, не попадая в печень;
- на ночь пластырь можно убрать, что обеспечивает «безнитратное окно», в течение которого чувствительность клеток к нитроглицерину восстанавливается.
Существуют накожные формы изосорбида динитрата в форме аэрозоля. Его распыляют на кожу 1-2 раза в день, причем его эффект сохраняется до суток. Недостатком этой формы является быстрое «привыкание» и снижение эффективности. Поэтому такие накожные аэрозоли могут применяться лишь при нестабильной стенокардии в первые несколько дней болезни.
Пластинки изосорбида динитрата по 20 мг нужно помещать на десну трижды в день, а по 40 мг – два раза в сутки. Их действие более мягкое и постепенное, чем у таблеток.
Из таблетированных препаратов изосорбида динитрата наиболее распространен нитросорбид, а также формы продленного действия (Кардикет-ретард).
Изосорбид-5-мононитрат действует дольше, чем динитрат, но его эффект слабее. Поэтому необходима большая дозировка. Используются ретардные формы 1 раз в день в дозировке как минимум 50 мг.
Толерантность и синдром отмены
При постоянном уровне нитратов в организме коронарные артерии постепенно перестают на них реагировать, и эффект лекарств исчезает. Основной способ преодоления толерантности к нитратам – создание «безнитратного окна», то есть промежутка, когда в крови нет этого препарата. Например, обычные таблетки для этого назначают не 4 раза в день, а 2-3 раза. Важным способом профилактики толерантности является использование пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата.
В клинике часто используют «спорадическое» применение нитратов, когда их назначают перед планируемой физической нагрузкой.
Основной опасностью, связанной с прерывистым режимом приема, является синдром отмены. Он возникает при резком прекращении поступления нитратов. Например, после завершения внутривенного введения или отклеивания кожного пластыря возможно учащение и усиление приступов боли за грудиной.
Для профилактики синдрома отмены желательно использовать пролонгированные формы, прием которых можно назначать 1 раз в день.
Учитывая высокую эффективность этой группы лекарств, а с другой стороны – феномены привыкания и отмены, нитраты при ИБС назначают только тем больным, которые не могут без них обойтись.
Нитраты при ИБС
Нитраты быстро и эффективно устраняют приступы стенокардии
При стабильной стенокардии каждый больной легко предсказывает, сможет ли он перенести какую-то нагрузку, или она вызовет боль. Поэтому при I-II функциональных классах стенокардии нитраты назначаются только перед нагрузкой для предотвращения приступа. При этом используется обычный нитросорбид, назначать продленные формы нет необходимости.
При частых приступах, соответствующих III-IV функциональным классам, лучше назначить продленный изосорбида динитрат (например, Кардикет-ретард) 2 раза в день.
При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата в дозе 40-60 мг 1-2 раза в день.
При инфаркте миокарда или нестабильном течении назначается длительная медленная внутривенная инфузия нитроглицерина. При этом необходимо каждый час контролировать уровень АД, и при его снижении до 110 мм рт. ст. и ниже уменьшать скорость введения или на время приостанавливать инфузию.
Активность нитратов усиливается при их одновременном применении с антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторами, ингибиторами АПФ.
Побочные эффекты и противопоказания
Вероятные побочные эффекты:
- развитие толерантности;
- головная боль, головокружение;
- покраснение лица;
- учащение сердцебиения;
- снижение давления, обморок.
Нитраты увеличивают риск обморока у больных с гипертрофической кардиомиопатией и тяжелым аортальным стенозом. Они противопоказаны при таких сопутствующих заболеваниях:
- любые формы шока и коллапса со снижением систолического давления менее 100 мм Hg, диастолического – менее 60 мм Hg;
- инфаркт миокарда со снижением АД;
- констриктивный вариант перикардита;
- сердечная тампонада;
- отек легких, вызванный ядовитыми газами или другими отравляющими веществами;
- повышенное внутричерепное давление (геморрагический инсульт, травма мозга);
- закрытоугольная глаукома, сопровождающаяся высоким внутриглазным давлением;
- индивидуальная непереносимость.
Источник
Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда.Улучшение кровообращения зон инфаркта, перинфаркта и ограничение зоны некроза (которая является важной детерминантой прогноза) достигается 3 путями: ранней реперфузией миокарда, снижением его энергетических потребностей и манипуляциями с источниками энергии, синтезируемой в миокарде. Дополнительные факторы, способные ограничить зону некроза в связи с реперфузией, — уменьшение коронарного спазма, улучшение систолической гемодинамики (повышение перфузионного давления и снижение КДД в ЛЖ) и стимулирование развития коллатералей. Быстрое вмешательство с целью защиты ишемизированного миокарда и сохранение его перфузии могут обеспечить достаточное время для анатомических и физиологических механизмов, которые ограничивают зону некроза. Показано, что больные, пережившие обширный инфаркт миокарда, часто имели впоследствии заметную дисфункцию ЛЖ и бульшую летальность, чем перенесшие мелкоочаговый ИМ без тенденции к развитию сердечной декомпенсации. Вазодилатация коронарного русла, снижение венозного возврата крови, постнагрузки на миокард ЛЖ (соответственно выравнивание дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью миокарда) и АД улучшают перфузию ишемизированных зон. С этой целью, особенно при трансмуральных ИМ, рецидивирующих ангинозных болях, сохранении ишемии миокарда, высоком АД, ОЛЖН и выраженной брадикардии (ЧСС менее 50 уд/мин), внутривенно капельно вводят нитроглицерин или перлинганит (0,1% раствора со скоростью 1 мл/ч), или изокет (со средней скоростью 10—15 капель в минуту или 30— 100 мкг/мин), или нитропруссид натрия (капельно медленно под контролем АД). Начальная скорость — 5 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин скорость введения повышают на 5 мкг/мин. САД при этом не должно падать ниже 100 мм рт. ст. (А) Посткондиционирование при ИМ↑ST. Экспериментальный протокол клинического исследования посткондиционирования (ПостК). Как правило, чем раньше ввели нитроглицерин, тем больше его эффект (препарат целесообразно вводить еще на догоспитальном этапе). Далее нитроглицерин вводят 2—5 дней в зависимости от наличия болевых приступов. Затем (после стабилизации состояния больного) дают внутрь в адекватной дозе нитраты пролонгированного действия: изосорбида динитрат по 20 мг через 4 ч (суточная доза 120 мг). Вопрос об отмене нитратов у больных с инфарктом миокарда решают через 1—2 месяца (по мере стабилизации состояния пациента). Потом нитраты принимают по необходимости. В Западной Европе стандарт лечения неосложненного инфаркта миокарда таков: ранняя первичная ангиопластика (или внутривенный тромболизис), внутривенно нитроглицерин, внутрь аспирин. Эта комбинация резко повышает эффективность лечения ИМ. Затем при неосложненном течении ИМ в период постельного режима (первые 5-7 дней) показан постоянный прием Р-АБ, аспирина и гепарина. Консервативное лечение инфаркта миокарда ПЖ сводится к заполнению внутрисосудистого ложа в целях повышения преднагрузки и МОС. Некоторым больным необходимо вливать несколько литров жидкости в течение 1 ч. Важное значение имеет гемодинамический контроль (целевое венозное давление должно быть 15 мм рт. ст.), так как избыточное введение жидкости больному со значительным повреждением ПЖ может привести к дальнейшему снижению преднагрузки на ЛЖ и МОС. Если заполнение сосудистого ложа не привело к заметному росту УОС и ФВПЖ, то показано введение инотропных ЛС (добутамин). ПЧКА, приводящая к реперфузии коронарной артерии, снабжающей ПЖ, значительно улучшает его функцию и клинический статус больных ИМ ПЖ с брадиаритмией, снижает 30-дневную летальность. Иногда используют ВАБК, но этот метод в большей степени влияет на ЛЖ. У большей части больных ИМ ПЖ, переживших острый период, через 48—72 ч наступает самостоятельное улучшение. В случае появление КШ, резистентного к лечению, иногда проводят иссечение предсердия, что убирает негативное влияние перемещения межжелудочковой перегородки на наполнение ЛЖ. – Также рекомендуем “Ингибиторы АПФ в лечении инфаркта миокарда. Магния сульфат при лечении инфаркта миокарда.” Оглавление темы “Принципы лечения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.”: |
Источник
Взаимодействие лекарств
Речь идет не о химических добавках в пищевые продукты. Нитратами среди медиков называют лекарственные препараты, которые используются для лечения различных форм ишемической болезни сердца.
С течением времени они утратили свои позиции в плане высокого прогностического значения. Но до сих пор едва ли получится найти альтернативу Нитроглицерину или его аналогам для купирования приступа сердечной боли на догоспитальном этапе или при лечении постоянно повторяющихся болевых эпизодов.
По классификации описываемая группа препаратов отнесена к антиангинальным. Этот термин означает, что лекарственные препараты (нитраты) направлены на то, чтобы купировать стенокардические боли (грудную жабу).
Благоприятным сочетанием является совместное назначение нитратов и бета-адреноблокаторов или блокаторов медленных каналов кальция. Возникает потенцирование антиангинального эффекта.
Кардиологи по всему миру считают это рациональной комбинацией. Главное, чтобы совместно не назначались адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
Из нерациональных комбинаций считается одновременное назначение с препаратами группы силденафила. Эти средства используются при лечении легочной гипертензии и эректильной дисфункции (импотенции).
Совместное применение повышает риски развития шокового состояния и усугублению ишемии, возникающей как парадоксальная реакция.
Следует мониторировать показатели гемодинамики при совместном лечении антиаритмическими препаратами и средствами, являющимися донорами оксида азота. Большое внимание необходимо уделить совместному назначению Хинидина или Новокаинамида с нитратами.
При лечении нитратами очень важно консультироваться с доктором. Самостоятельный прием возможен только после его рекомендаций. Ведь существуют опасные побочные эффекты, а также противопоказания. Применение лекарств в этих случаях только усугубит состояние.
Атропин, фенобарбитал, питуитрин, муколитики существенно снижают эффект нитроглицерина. Алкоголь, трициклические антидепрессанты, хинидин, новокаинамид, антигипертензивные средства усиливают гипотензивное действие нитратов.
Эффективность нитратов ослабляют гистамин, ацетилхолин, норадреналин.
При ишемической болезни сердца нитраты и молсидомин используют в комплексной терапии с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, так как при этом достигается устранение и уменьшение рефлекторной тахикардии, потенцирование антиангинального эффекта.
Нецелесообразно сочетать препараты нифедипина короткого действия с нитратами в связи с высокой вероятностью чрезмерного снижения артериального давления и провокации рефлекторной тахикардии. Ацетилсалициловая кислота ведет к повышению уровня нитроглицерина в крови и усиление его действия. Нитроглицерин может ослаблять действие гепарина, который вводится внутривенно, что требует коррекции дозы.
Препаратов —
608; Торговых названий —
80; Действующих веществ —
6
Из этой статьи вы узнаете: общую схему лечения сердечной недостаточности медикаментами, на что направлено действие препаратов, названия эффективных таблеток и уколов, практические рекомендации по их применению.
Главный принцип, на котором базируется лечение сердечной недостаточности – она не является отдельным заболеванием. Этим синдромом обозначают невозможность сердца перекачивать кровь по сосудам (неспособность выполнять свою функцию). Ею осложняются все тяжелые сердечные болезни.
Консервативное медикаментозное лечение (препараты, таблетки, уколы) – единственный эффективный способ помочь больному. Вылечить сердечную недостаточность без медикаментозных препаратов невозможно. Но безграмотный их прием также не эффективен!
Результаты лечения сердечной недостаточности при помощи медикаментов зависят от нескольких факторов:
- От выраженности симптомов этого состояния (степень сердечной недостаточности) – чем они сильнее выражены, тем тяжелее вылечиться (при 1–2 степени это возможно, при 3–4 – можно уменьшить симптомы, улучшить состояние больного, но полное излечение невозможно).
- От соблюдения всех рекомендаций по лечению (постоянный или систематический прием препаратов) – если пренебрегать ими, даже легкая сердечная недостаточность неизбежно будет утяжеляться.
- От основного заболевания сердца – если его не лечить, или оно тяжело протекает – избавиться от сердечной недостаточности невозможно.
Составлением лечебной программы, подбором препаратов и их дозировки занимается врач-кардиолог или терапевт.
Восстановление нарушенных функций сердца происходит путем влияния на основные механизмы запуска болезни и устранение симптомов. Направления лечения и соответствующие группы препаратов описаны в таблице.
Использованные источники: okardio.com
Механизм действия нитратов
Исходя из названия понятно, что в основе описываемых препаратов лежит действие нитрогруппы — NO3. В условиях кровотока она превращается в оксид азота — вещество, являющееся мощным вазодилататором.
Иными словами, использование нитратов первоначально приводит к расширению просвета сосудов, улучшая кровоток.
Оксид азота связывается с рецепторным аппаратом эндотелиальной выстилки вен и артерий. При этом активируется гуанилатциклаза — специфический внутриклеточный фермент.
Его работа приводит через целый каскад сложных биохимических превращений к уменьшению содержания кальция внутри гладкомышечной клетки. Итог — расслабление мышечного волокна.
В результате уменьшения тонуса вен в них депонируется больше крови, а значит, снижается ее приток к сердцу. Тем самым при назначении нитратов достигается ограничение преднагрузки. В меньшей мере снижается и постнагрузка — ведь расширяются не только венозные стволы, но и артерии с артериолами.
Сердечный кровоток также под действием нитратов улучшается. Питание ишемизированных участков миокарда вновь становится близким к полноценному. Увеличивается количество коллатеральных (окольных) путей кровоснабжения, что немаловажно в условиях хронической ишемии.
Режим дозирования препаратов зависит от того, какая цель преследуется доктором:
- Для купирования острой загрудинной боли достаточно принять таблетку нитроглицерина или дозу нитроспрея под язык. При неэффективности с интервалом в пять минут нужно проделать то же самой дважды и вызывать скорую помощь.
- Если пациент хочет обезопасить себя от возможных дискомфортных ощущений за грудиной при предстоящей нагрузке или на фоне ожидаемой стрессовой ситуации. Но тогда принимать Нитроглицерин нецелесообразно из-за небольшой продолжительности действия и быстроты наступления эффекта. Лучший выход – за час до предстоящего события принять препарат из группы изосорбидов. Это позволит избежать боли и других неприятных сердечных эквивалентов.
При втором функциональном классе стенокардии препаратами выбора считаются также пролонгированные препараты – доноры оксида азота.
Основное нежелательное явление, возникающее при назначении Нитроглицерина, Нитросорбида и других представителей этой группы – головная боль. Некоторые пациенты отмечают выраженные неприятные ощущения в затылочной или теменной области.
Основная причина возникающего дискомфорта – снижение тонуса вен, в том числе венул головы и черепа. Депонируется большее, чем обычно, количество крови. Это вызывает так называемый гипертензионный синдром.
Второй механизм развития боли – снижение артериального давления. Возникает выраженная гипотония, но уже на артериолярном уровне. Предотвратить развитие описываемого нежелательного явления можно только, если назначать нитраты при артериальном давлении выше 120/80 мм.рт.ст.
Бороться с гипотензией следует сначала немедикаментозно. Достаточно порекомендовать пациенту занять горизонтальное положение с поднятыми вверх ногами. При неэффективности предпринятых мер используют инотропные препараты.
Особенно опасно назначение нитратов при наличии обструкции выносящего тракта левого желудочка. Применение Нитроглицерина в этой клинической ситуации чревато усугублением симптоматики, появлением одышки и обморочных состояний.
Пациентам с патологией клапанов описываемые лекарственные средства также не показаны. У больных с аортальным стенозом, к примеру, появляются сильные боли в загрудинной области и нарушения ритма. С осторожностью нитраты рекомендуют и при сужении левого атриовентрикулярного отверстия.
Нитраты взаимодействуют с SН-группами гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что ведет к высвобождению оксида азота (NО) — мощного эндотелиального релаксирующего фактора. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы, что приводит к увеличению в гладкомышечных клетках цГМФ, а следовательно к снижению содержания в клетке ионов кальция, а следовательно, вазодилатации, улучшение микроциркуляции.
Нитратоподобные средства — молсидимин (корватон, сиднофарм) — относятся к группе сиднониминов. Это неактивное вещество, которое после биотрансформации в печени метаболизируется в вещество, которое выделяет NO. Таким образом, сосудорасширяющий эффект молсидимина осуществляется без участия SН-групп, поэтому толерантности к нему не развивается.
Основные механизмы антиангинального действия вазодилататоров:
- Расширяя вены, нитраты уменьшают преднагрузку на сердце, снижается конечное диастолическое давление и ударный объем сердца.
- Дилатация артериол ведет к уменьшению нагрузки на сердце и увеличение сердечного выброса при уменьшении потребности миокарда в кислороде.
- Коронаролитический эффект способствует перераспределению кровоснабжения в сторону ишемизированных отделов миокарда, особенно субэндокардиальных отделов.
- Фибринолитичий эффект реализуется путем высвобождения активатора плазминогена из сосудистой стенки.
- Дезагрегантное и сосудорасширяющий эффект осуществляется за счет выделения нитратами простациклина I2.
- Нитраты проявляют спазмолитическое действие на мышцы внутренних органов.
Препарат, способ применения | Разовая доза, мг | Начало действия, мин | Время действия эффекта |
Нитроглицерин | |||
Таблетки под язык | 0,3-0,8 | 2-5 | 10-30 мин |
Аэрозоль в ротовую полость | 0,4-0,8 | 2-5 | 10-30 мин |
Депо-таблетка внутрь | 6,5-19,5 | 20-45 | 2-6 год |
2% мазь (крем) накожно | 7,5-30 | 15-60 | 2-8 год |
Пластырь (диск) накожно | 5-20 | 30-60 | До 24 год |
Изосорбит-динитрат | |||
Таблетки под язык | 2,5-10 | 5-20 | 45-120 мин |
Аэрозоль в ротовую полость | 1,25-2,5 | 1-2 | 45-120 мин |
Депо-таблетка внутрь | 10-60 | 15-45 | 2-6 год |
Ретард-таблетки (капсулы) | 20-120 | 60-90 | 12-24 год |
10% мазь на кожу | 50-100 | 30-45 | 8-12 год |
Аэрозоль на кожу | 30-120 | 30-60 | 12-24 год |
Изосорбид-5-мононитрат | |||
Обычная таблетка | 20-40 | 30-60 | 3-6 год |
Ретард-таблетки (капсулы) | 30-120 | 60-90 | 12-24 год |
Молсидомин | 2-4 | 2-10 | 5-8 год |
Нитраты имеют много побочных эффектов. Преимущественно они объясняются повышением венозного кровенаполнения головного мозга и его кавернозных синусов — головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, гипотония; универсальная вазодилатация — ортостатический коллапс, рефлекторная тахикардия (повышение ЧСС более, чем на 10-15 уд / мин от исходной ), что возникает из-за активации симпатического отдела нервной системы и может увеличить потребность миокарда в кислороде; метглобинемия как следствие преобразований оксида азота и связи с гемоглобином; обострения глаукомы, контактный дерматит, синдром отмены.
Головная боль (нитратная) возникает в начале лечения, обусловлена расширением сосудов головного мозга. При возникновении резкой боли головы, тошноты, рвоты, головокружения следует предусмотреть индивидуальную непереносимость нитратов. При плохой переносимости нитратов можно назначить молсидимин.
Ко всем лекарственных форм нитратов, особенно пластырей, может развиться обратная перекрестная толерантность, связанная с истощением сульфгидрильных групп гладких мышц кровеносных сосудов. Для полного устранения толерантности к нитратам необходимо отменить нитраты на 3-10 дней. Существует несколько способов профилактики развития толерантности к нитратам: обеспечение перерыва в их приеме на 8-12 ч, чередование приема в течение суток нитратов и других антиангинальных посредников, применение так называемых корректоров в сочетании с нитратами (донаторов SН-групп — ацетилцистеина, каптоприла).
Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД
Источник