Эндоваскулярные вмешательства при инсульте

В настоящее время инсульт является второй по частоте причиной смерти в мире, лишь немного уступая ишемической болезни сердца. Кроме того, инсульт – одна из основных причин инвалидизации населения. Каждый год в России регистрируется более 450 тыс. инсультов, при этом ишемический инсульт (ИИ) составляет не менее 75–80% от всех случаев заболевания. В 80% случаев причиной инсульта является острая тромботическая окклюзия (закупорка) интракраниальной артерии, поэтому основной задачей лечения является восстановление проходимости артерии и реперфузию (т.е.. восстановление кровоснабжения) пострадавшего участка мозговой ткани. Восстановление перфузии головного мозга в максимально ранние сроки от начала заболевания способно приводить к уменьшению зоны инсульта и, как следствие, к улучшению клинических исходов. Уже более 20 лет для лечения ишемического инсульта применяется системная тромболитическая терапия (ТЛТ), однако эта методика имеет целый ряд серьезных ограничений. Во-первых, «терапевтическое окно» для начала тромболизиса в среднем составляет 4,5 ч от начала развития инсульта. Во- вторых, эффективность ТЛТ не достигает и 50%, особенно при тромбозе крупных артерий или в случаях массивного тромбоза, что не может быть признано удовлетворительным. В-третьих, на фоне тромболизиса высока угроза развития геморрагической трансформации в очаге поражения и системных геморрагических осложнений. Значительно лучшие результаты в лечении больных с ишемическим инсультом могут быть получены при использовании механической эндоваскулярной реканализации, т.е. восстановления кровоснабжения мозга путем механического восстановления проходимости артерии. В опытных руках эндоваскулярное лечение способно обеспечить реперфузию в 90% случаев значительно быстрее тромболизиса, снижая при этом вероятность осложнений и расширяя «терапевтическое окно». За последние 15 лет с этой целью было разработано множество различных устройств для эндоваскулярного лечения ишемического инсульта . Современный подход к лечению ишемического инсульта включает ряд принципиальных положений.

1. «Время – это мозг».
Максимально ранняя реперфузия является основным фактором, влияющим на исход заболевания. Очевидно, что большая часть времени теряется на этапе обращения больного или его родственников за медицинской помощью. Основой достижения успеха являются просветительная и лечебная работа с пациентами, относящимися к группе высокого риска, инструктаж персонала скорой помощи, сокращение задержек на догоспитальном этапе, минимизация внутригоспитального времени на диагностику и начало процедуры, максимально раннее начало ТЛТ (уже в кабинете КТ после исключения внутричерепного кровоизлияния) и совершенствование оперативной техники.

2. Своевременная диагностика, в том числе адекватная нейровизуализация.
Без адекватного качества выполнения КТ и КТ-ангиографии современное патогенетическое лечение ИИ невозможно. Отбор больных по данным КТ- ангиографии стал ключевым фактором, обеспечивающим значительное превосходство эндоваскулярного лечения над системным тромболизисом, что достоверно улучшило результаты терапии. Максимально быстрая и качественная оценка ишемического очага, характера и уровня поражения, а также сосудов доступа является условием решения вопроса о выполнении эффективной тромбэкстракции.

3. Использование современных устройств.
Показатели эффективности и безопасности устройств разных поколений принципиально различны. Учитывая, что в большинстве исследований, показавших превосходство эндоваскулярного лечения, использовался стент- ретривер, применение этих устройств должно быть настолько широко распространено, насколько это возможно.

4. Комбинированное лечение.
С учетом данных исследований, до настоящего времени проведение системного тромболизиса требуется всем больным, которым оно показано, вне зависимости от возможности эндоваскулярного лечения. Несмотря на то, что восстановление кровотока при системном тромболизисе отмечается у достаточно небольшого числа больных на момент выполнения ангиографии, максимально раннее наступление реперфузии является критическим в лечении ишемического инсульта . Однако вопрос целесообразности такого сочетания еще предстоит выяснить.

Методы эндоваскулярного лечения ИИ.
Первоначальным компонентом эндоваскулярного лечения ишемического инсульта является обеспечение доступа к сосуду. До настоящего момента стандартным считается трансфеморальный доступ (через бедренную артерию)… Принципиальным моментом является адекватная нейровизуализация, которая позволяет заранее подобрать необходимый катетер для катетеризации целевой артерии, что экономит время и делает процедуру более эффективной. После катетеризации внутренней сонной артерии выполняется ангиография для уточнения анатомии и уровня поражения, и специализированным гидрофильным проводником выполняется реканализация окклюзии. После успешного выполнения этого этапа подбирается оптимальный способ для тромбэкстракции (удаления тромба) . В настоящее время для тромбэкстракции применяются два основных метода: катетерная тромбаспирация и ретракция тромба при помощи того или иного устройства-ретривера. Вопрос анестезиологического сопровождения в настоящее время до конца не решен. Имеющийся опыт свидетельствует о возможности использования контролируемой медикаментозной седации с возможным использованием устройств фиксации головы, необходимых для достижения оптимального качества цифровой субтракционной ангиографии. Общая анестезия считается менее благоприятным вариантом, хотя и допустимым. Таким образом, сегодня можно утверждать что эндоваскулярное лечение ишемического инсульта высокоэффективно. Проводимые в настоящее время исследования в ближайшее время позволят нам получить ответы на оставшиеся нерешенными вопросы.

Клиники и отделения: Кардиохирургическое отделение

Endovascular Intervention for Acute Ischemic Stroke in Light of Recent Trials
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4235257/

Академический редактор: Стивен Дж. Монтейт

Три недавно опубликованных исследования, MR RESCUE, IMS III и SYNTHESIS Expansion, оценивающие эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта, вызвали обеспокоенность в отношении будущего эндоваскулярного подхода. Тем не менее, огромная эволюция, которую визуализирующие и эндоваскулярные методы лечения претерпела в течение последних нескольких лет, вызвала сомнения в обоснованности этих испытаний. В этой статье мы рассмотрим роль стратегий эндоваскулярного лечения при остром ишемическом инсульте и обсудим ограничения и недостатки, которые препятствуют обобщению результатов последних исследований. Мы также предоставляем наш опыт в эндоваскулярном лечении острого ишемического инсульта.

Около 795 000 человек ежегодно посещают новый или повторяющийся инсульт в Соединенных Штатах [1]. Ишемические инсульты представляют 85% случаев и часто вызваны окклюзией больших артерий [1-3]. Роль эндоваскулярной терапии в лечении острого ишемического инсульта (АИС) должна быть тщательно рассмотрена с учетом замечательного прогресса, что методы визуализации и эндоваскулярного лечения претерпели за последние несколько лет. Недавняя публикация «Интервенционное управление инсультом» (IMS) III [4], «Механическое извлечение и реканализация судорожных сгустков с использованием эмбоэктомии» (MR RESCUE) [5] и исследование SYNTHESIS Expansion [6] поставили под сомнение клиническую ценность эндоваскулярной терапии в острый ишемический инсульт (АИС). Однако эти отчеты имеют несколько существенных недостатков и не отражают недавние достижения в области визуализации и эндоваскулярных технологий.

Эндоваскулярное лечение АИС значительно продвинулось с заметным переходом от химического тромболизиса внутриартериального (IA) к механической тромбэктомии [7-10]. Устройства первого поколения, такие как устройства Merci (Stryker, Kalamazoo, MI, USA) и Penumbra (Penumbra Inc., Alameda, CA, USA), были разработаны для включения или аспирации сгустка различными способами [11]. Аспирация через катетер направляющего баллона применяется во время извлечения сгустка. Устройства второго поколения (например, «стентриверы», такие как Solitaire (Covidien / ev3, Dublin, Ireland) или Trevo (Stryker, Kalamazoo, MI, USA)) имеют уникальную двойную функциональность, действуя как временный байпас, обеспечивающий немедленное восстановление потока через тромба и как ретривер сгустка, улавливая тромб в его клетки [12, 13].

Влияние ретиректоров стента на лечение острых инсультов в настоящее время исследуется в нескольких текущих многоцентровых исследованиях, таких как STAR Trial (Solitaire FR Thrombectomy для острой реваскуляризации), исследование THRACE и исследование RIVER II.

Исследование IMS III представляет собой международное рандомизированное открытое клиническое исследование с фазой 3 с ослепленным результатом, который тестировал подход внутривенного рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), а также одобренную протоколом эндоваскулярную терапию по сравнению со стандартным внутривенным rtPA.

В ходе исследования было установлено, что комбинированный подход IV-IA («мостик») для реканализации острого инсульта превосходит подход стандарта IV.

Показатели функциональной независимости не отличались между группами эндоваскулярной группы и IV rtPA (модифицированные оценки Рэнкина [mRS] 0-2: 40,8% против 38,7%), а также показатели смертности (19,1% и 21,6%, P = 0,52) при 3- месячного наблюдения. Частота симптоматического внутричерепного кровоизлияния (ICH) была одинаковой между обеими группами, опровергающими проблемы безопасности в отношении эндоваскулярной терапии. С другой стороны, при анализе подгруппы у пациентов с подтвержденной окклюзией большого сосуда (LVO) комбинированная терапия была лучше с точки зрения реканализации и результатов только для IV rtPA (P = 0,01).

В этом исследовании наблюдался ряд недостатков [14-16]. Начнем с того, что в течение 6-летнего периода включения методы визуализации и эндоваскулярного лечения претерпели существенный прогресс, и использование новых технологий было только частично принято. Только 47% пациентов имели визуализацию КТ-ангиограммы (CTA) во время регистрации, поскольку только оценка Национального института шкалы инсульта (NIHSS) не является достаточно точным предиктором LVO. Впоследствии в исследование были включены пациенты без подтвержденного LVO. Двадцать процентов пациентов, включенных в эндоваскулярную руку, не имели ЛЖО при ангиографии; эти пациенты все еще рассматривались в руке IA для пробных целей.

Другим ограничением в исследовании IMS является то, что большинство пациентов в эндоваскулярном рукахе получали тромболизис IA или тромбэктомию с использованием ретивера Merci. Оба подхода в настоящее время считаются устаревшими для эндоваскулярного лечения АИС. Известно, что устройства тромбэктомии первого поколения, используемые в исследовании, уступают рестрикторам стента с точки зрения реканализации и результатов [17, 18]. Таким образом, результаты IMS III не отражают огромные успехи, достигнутые в области эндоваскулярных технологий за последние несколько лет.

Кроме того, значительная задержка более 2 часов между началом IV и ИА заслуживает внимания. Эта задержка может оказать пагубное влияние на эффективность вмешательства IA. Более того, большинство пациентов, включенных в группу IA, получали менее стандартной дозы IV rtPA перед ангиографией, и хотя все пациенты в группе IV получали стандартные дозы, мы должны также упомянуть о смещении выбора, который ограничивал лечение IA только IV Tpa подходящих пациентов, где в реальной жизни большинство пациентов, имеющих право на тромбэктомию IA, не отвечали критериям IV tPA.

Это исследование считается крупнейшим рандомизированным инсультом, проведенным до сих пор. Девять сотен предметов планировали продемонстрировать превосходство комбинированного подхода. После регистрации 656 участников исследование было приостановлено, поскольку временный анализ показал бесполезность (низкая вероятность обнаружения существенной разницы между обеими группами). Однако, когда были рассмотрены только пациенты с подтвержденным LVO, значительная польза для эндоваскулярной терапии в плане реканализации и результатов. Вероятно, это самый важный вывод в исследовании IMS III. В таблице 1 представлены недавно опубликованные рандомизированные исследования по терапии острых инсультов.

MR RESCUE была фазой 2b, рандомизированным, контролируемым, открытым (слепым результатом), многоцентровым испытанием. В ходе исследования было выдвинуто предположение, что пациенты с благоприятным нейровизуальным «пенумбральным» образцом более склонны к лучшему результату лечения IA при АИС. Пеньембральный рисунок определялся как наличие значительной спасательной ткани с малым сердечником инфаркта (прогнозируемое сердцевина инфаркта ≤90 мл и отношение прогнозируемой ткани инфаркта в пределах региона риска ≤70%). Nonpenumbral картина была определена как наличие большего ядра или небольшой или отсутствующей полутени. Исследование рандомизировало пациентов на 4 группы по результатам перфузии (пенумбральный и непленочный) и тип лечения (медикаментозный или эндоваскулярный). Пациенты с подтвержденным LVO были рандомизированы в течение 8 часов после появления симптомов для прохождения либо механической эмбоэктомии (ресивер Merci, либо система Penumbra), либо стандартная медицинская помощь.

Эмбоэктомия и стандартное медицинское обслуживание демонстрировали сходные показатели mRS (3,9 против 3,9, P = 0,99). Кроме того, не было существенной разницы между эмболтомией и стандартным медицинским обслуживанием у пациентов с пенопластовым рисунком по сравнению с непленумбральным узором. На трехмесячном mRS не было взаимодействия между шаблоном формирования предварительной обработки и назначением лечения (P = 0,14). Тем не менее, последний объем инфаркта был ниже у пациентов с благоприятным пунмбральным рисунком, независимо от назначения лечения.

Необходимо рассмотреть ряд ограничений, которые ставят под сомнение выводы суда [14-16]. Прежде всего, MR RESCUE включал только эндоваскулярные тромбэктомические технологии первого поколения, и более эффективные ретриверы эффективности не использовались. Во-вторых, небольшое количество пациентов, назначенных каждой из 4 групп, вероятно, не справлялось с этим испытанием. Важно отметить, что эффективная реканализация не была достигнута у большинства пациентов с эндоваскулярной группой, независимо от формы изображения пенообразования. Только 16 из 64 пациентов (27%) достигли TICI 2b или 3 реперфузии. Этот показатель, очевидно, не соответствует приемлемым стандартам лечения острого ишемического инсульта. Цель любого вмешательства эндоваскулярного инсульта должна заключаться в достижении артериальной реканализации. Поэтому MR RESCUE не может комментировать эффективность эндоваскулярной терапии инсульта, когда только меньшинство пациентов достигло артериальной реканализации.

В отличие от испытаний IMS III или SYNTHESIS, предварительная оценка была более точной. CTA или MRA использовали для изображения LVO, а для имитации состояния пенопласта использовали мультимодальную КТ или МР-визуализацию мозга (табл. 1, рис. 1).

Это многоцентровое итальянское исследование, которое случайным образом назначало 362 пациентам, представляющим AIS. Испытание сравнило лечение с IV rtPA в течение 4,5 часов после терапии IA в течение 6 часов после начала.

Не было существенной разницы между обоими пробными вооружениями с точки зрения безопасности (темпы внутричерепного кровоизлияния и смерти) или долгосрочные результаты.

Испытание имело ряд недостатков, которые ставят под сомнение обоснованность его результатов [14-16]. CTA или MRA не были получены для подтверждения LVO или оценки полутени. Кроме того, не было более низкого порога NIHSS, определенного для включения исследования. Примерно у половины пациентов, у которых была зарегистрированная группа, была NIHSS 10 или менее. Пациенты с показателем NIHSS составляют всего 2; такие пациенты с большей вероятностью получат хорошее выздоровление через 3 месяца независимо от лечения [16]. Около 10% пациентов, назначенных для вмешательства, не проявляли ЛЖО при ангиографии. Тем не менее, эти пациенты подвергались потенциальным рискам вмешательства с инъекцией тромболитиков в предполагаемом целевом сосуде.

Большинство пациентов в эндоваскулярном плече лечились либо с помощью проволочной манипуляции, либо с местным тромболизом. Только 10% получали ретировщики стента в качестве лечения. Кроме того, эндоваскулярная группа получала лечение на 1 час позже, чем группа IV tPA, что могло бы объяснить сопоставимые результаты эндоваскулярного лечения и лечения IV tPA. Учитывая это, ожидается, что исследование SYNTHESIS подтвердит результаты IMS III относительно ограниченной эффективности эндоваскулярного лечения, выполненного с использованием устаревших методов (таблица 1, рисунок 1).

SWIFT был многоцентровым рандомизированным, перспективным, параллельным групповым исследованием с ослепленной первичной конечной точкой [17]. SWIFT был разработан для предоставления окончательной информации об эффективности и безопасности устройства восстановления потока Solitaire по сравнению с ретривером Merci первого поколения. Это было первое испытание для проведения прямого рандомизированного сравнения одного механического устройства тромбэктомии с другим.

Пациенты имели право на то, имели ли они АИС с умеренным или тяжелым неврологическим дефицитом, укрывали ангиографически подтвержденные окклюзии проксимальных мозговых артерий. Критерии включения были оценкой NIHSS (≥8 и ≤30) и неправомерностью или неспособностью реагировать на внутривенное rtPA.

Первоначальный результат эффективности был достигнут чаще в группе Solitaire, чем в группе Merci (61% против 24). Больше пациентов имели более 3-месячный неврологический исход с Solitaire, чем с Merci (58% против 33%); 90-дневная смертность была ниже в группе пасьянсов, чем в группе Мерси (17 против 38). Таким образом, устройство восстановления потока пасьянса было связано с существенно лучшими ангиографическими, безопасными и клиническими исходами по сравнению с системой поиска Мерси (таблица 1, рисунок 1).

Trevo 2 был рандомизированным, перспективным, контролируемым, многоцентровым, открытым испытанием [18]. Целью исследования было сравнить эффективность и безопасность механической тромбэктомии с использованием ретривера Trevo с ресивером Merci в AIS. Пациенты были набраны с 26 сайтов в США и один в Испании. У участников были ангиографически подтвержденные мазки LVO и оценки NIHSS 8-29 в течение 8 часов после начала симптомов. Восемьдесят шесть процентов пациентов в группе Trevo и 60% в группе Merci продемонстрировали успешную реканализацию, определяемую как TICI 2 или больший поток на территории окклюзии. Ретривер Trevo показал превосходный неврологический исход по сравнению с устройством Мерси; однако смертность была сопоставимой.

Результаты этих 2 исследований еще раз подчеркивают превосходство рестрикторов стента для более старых устройств при остром инсульте. Таким образом, в любом исследовании, оценивающем безопасность и эффективность эндоваскулярной терапии, в качестве основного метода лечения должны быть рестрикторы стента (таблица 1, рисунок 1).

В старшем авторском учреждении было проведено два разных исследования по эндоваскулярному вмешательству для разных возрастных групп [19, 20].

В исследование были включены молодые пациенты (

Около трети пациентов получили ретриверов второго поколения, а две другие третьи были обработаны устройствами первого поколения. Успешная реканализация была достигнута у 93% пациентов, а более 90% — ≥II TIMI. Благоприятный результат mRS (0-2) был достигнут у 73% пациентов. Интересно, что ретривер второго поколения (Solitaire) показал более высокие показатели благоприятного исхода по сравнению с устройствами первого поколения. Что более важно, эндоваскулярное лечение, как правило, было еще более эффективным у молодых пациентов 35. Эти данные свидетельствуют о том, что эндоваскулярное лечение АИС имеет особенно благоприятный исход у молодых пациентов и поддерживает агрессивные интервенционные стратегии в этой возрастной группе.

Был проведен ретроспективный обзор диаграммы, в который были включены пациенты старше 75 лет, прошедшие курс лечения АИС. Критериями включения для вмешательства были минимальная NIHSS 8, перфузия CT с ишемической полутенью в среднее время переходного периода и мозговой кровоток, но сохранение объема мозговой крови и обнаруживаемая артериальная окклюзия при КТ-ангиографии.

Восемь (16%) пациентов подверглись стентированию после внутриартериального тромболизиса, 10 (20%) прошли баллонную ангиопластику, а семь (14%) прошли как ангиопластику, так и размещение стента. Двадцать один (41%) требовал только внутриартериальных тромболитиков. Улучшение показателя тромболизиса было отмечено у 67% пациентов. Средняя оценка mRS при разряде составила 3,9. Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние произошло у 6% пациентов. Два случая смерти были вызваны разрывом интраоперационного сосуда (3,9%).

Из-за строгих критериев включения для вмешательства, учитывая повышенный риск эндоваскулярного лечения в этой возрастной группе, популяция пациентов довольно мала. Более того, результат пациента при разгрузке также не может отражать конечный результат. Другим ограничением для нашего исследования является отсутствие анализа сдвига mRS, то есть оценка улучшения MRS, а не только запись хорошего результата. Большие проспективные рандомизированные исследования необходимы для исследования случаев острого инсульта у этой популяции пациентов.

Авторы пришли к выводу, что мультимодальная эндоваскулярная реканализация АИС является относительно безопасным вариантом лечения у пациентов старше 75 лет. Однако тщательный выбор пациентов по критериям клинического и рентгенологического включения необходим для успешного управления инсультом в этой возрастной группе.

Мы провели ретроспективный обзор на 132 пациентах, из которых 94 были подвергнуты CTP-ориентированию и 38, проходящим по времени (максимум 8 часов после начала симптомов), механическая реканализация [21]. Целью исследования было сравнение безопасности и эффективности CTP-ориентированной механической реканализации с временным управлением в AIS. Мы не обнаружили различий в частичной полной реканализации между CTP и группой без CTP. Тем не менее, группа, не относящаяся к CTP, испытала значительно более высокий уровень ICH. Многовариантный анализ показал, что выбор пациента, основанного на CTP, является независимым отрицательным предиктором внутрибольничной смертности (OR = 3,2, P = 0,01), что указывает на потенциальную выгоду от использования CTP для сортировки. Перфузионные исследования теперь стали предпочтительным методом сортировки в нашем учреждении. Мы считаем, что для того, чтобы интервенционные вмешательства были эффективными, следует использовать передовые методы визуализации, такие как CTP, чтобы идентифицировать пациентов, которые могут извлечь пользу из лечения.

IMS III, MR RESCUE и SYNTHESIS Результаты исследования расширения в журнале New England Journal of Medicine подняли сомнения относительно клинической ценности внутриартериальной (IA) терапии для лечения АИС. Тем не менее, каждый из них имеет значительные ограничения, которые препятствуют его обобщению на современном лечении АИС. Неспособность адекватно идентифицировать LVO в исследованиях IMS III и SYNTHESIS является серьезным недостатком. В тестах IMS III и SYNTHESIS не удалось использовать соответствующий метод визуализации (например, CTA, MRA) для подтверждения LVO. Кроме того, не проводилась спасенная оценка мозга с помощью ЧТ-перфузии или МР.

Вторым главным недостатком является преобладающее использование тромбэктомии первого поколения в трех испытаниях. Впоследствии частота реваскуляризации не соответствовала стандартам, особенно в исследовании MR RESCUE, где это было значительно хуже, чем недавние испытания SWIFT и Trevo с использованием устройств второго поколения.

Более того, задержки в лечении еще более усугубляли испытания в терапии ИА; лечение было начато примерно через 1-2 часа в рукаве IA по сравнению с IV рукавом.

Анализ исследований IMS III, SYNTHESIS и MR RESCUE был информативным с точки зрения улучшений, которые должны быть реализованы в будущих исследованиях. Будущая оценка эндоваскулярной терапии в АИС должна учитывать правильный выбор пациентов (подтвержденная окклюзия большого сосуда, оценка спасенного мозга) и гомогенное использование современных методов лечения (например, ретриверов второго поколения). Важно повторить, что, когда только пациенты с подтвержденными LVO были включены в анализ IMS III, эндоваскулярная терапия показала значительную клиническую пользу.

Наш опыт в нашем учреждении подтвердил удивительно высокие показатели артериальной реканализации и благоприятные результаты у молодых пациентов, представляющих AIS и LVO. Таким образом, рекомендуется стратегия агрессивного вмешательства у этих пациентов. Кроме того, у пациентов старше 75 лет мультимодальная эндоваскулярная реканализация АИС оказалась относительно безопасным вариантом лечения. Однако тщательный выбор пациентов по критериям клинического и рентгенологического включения необходим для успешного управления инсультом в этой возрастной группе.

Авторы заявляют, что не существует конфликта интересов в отношении публикации этого документа.

Пробные рукава недавно опубликованных рандомизированных исследований лечения острого инсульта.

Недавно опубликованные рандомизированные исследования по терапии острого инсульта (дизайн, ограничения и выводы).