Эндокардиальная стимуляция желудочков у больных инфарктом миокарда показана

Гиповолемия

Предположить наличие гиповолемии можно у больного со стойкой артериальной гипотензией при сохранённой сократительной функции миокарда ЛЖ, при предшествующем введении мочегонных препаратов, обильном диурезе. Относительную  гиповолемию часто отмечают при ИМ ПЖ. В случае мониторирования показателей центральной гемодинамики обнаруживают сниженные значения давления заклинивания ЛЖ (менее 18 мм рт.ст.) и сердечного индекса [менее 2,2 л/(мин х м²)].

Синдром ранней реполяризации желудочков сердца

По мере широкого внедрения реперфузионных методов лечения, использования β-адреноблокаторов частота фибрилляции желудочков за последние годы снизилась. Однако до настоящего времени фибрилляция желудочков — наиболее опасное нарушение ритма, и при отсутствии своевременной помощи она неминуемо оканчивается летальным исходом.

Первичная фибрилляция желудочков развивается в первые сутки, преимущественно в первые часы от начала ИМ, бывает связана в основном с электрической неоднородностью и нестабильностью миокарда, возникающими при ИМ, и не зависит от объема поражения. Первичную фибрилляцию желудочков в большинстве случаев при своевременном лечении купируют, и в последующем, при адекватной терапии, включающей восстановление коронарного кровотока, она рецидивирует редко. Отдаленный прогноз при первичной фибрилляции желудочков чаще благоприятный.

Профилактика фибрилляции желудочков заключается в раннем начале терапии, восстановлении коронарного кровотока, использовании β-адреноблокаторов, контроле концентрации электролитов в крови, в раннем выявлении и эффективном лечении сердечной недостаточности. Введение лидокаина в целях первичной профилактики данного нарушения ритма не показано, однако для профилактики рецидива фибрилляции желудочков дополнительно вводят этот препарат внутривенно болюсно в дозе 1 мг/кг массы тела, затем по 0,5 мг/кг массы тела каждые 8-10 мин до суммарной дозы 4 мг/кг массы тела, а далее продолжают инфузию со скоростью 1-4 мг/мин в течении 12-24 часов.

При неэффективности лидокаина назначают амиодарон: болюсно внутривенно вводят в дозе 5 мг/кг массы тела, далее осуществляют инфузию по 10-20 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза — 1200 мг/сут). Инфузию антиаритмических лекарственных средств проводят не более 1 сут и в дальнейшем оценивают необходимость продолжения антиаритмической терапии.

Лечение фибрилляции желудочков представлено на рис. 1.

Рис. 1. Лечение фибрилляции желудочков

Синдром ранней реполяризации желудочков не относится по клинико-функциональной классификации кардиологов к каким-либо аритмиям. Электрокардиографический феномен имеет типичную картину, регистрируемую графической записью, однако не считается заболеванием. Иногда изменения вовсе не расценивают в качестве патологии. Они присущи здоровым людям и не требуют лечения.

Опасность заключается в непредсказуемости дальнейших физиологических отклонений в сердечной мышце, а также в сочетании синдрома ранней реполяризации желудочков с серьезной патологией сердца. Поэтому его выявление на ЭКГ требует внимательного обследования у кардиолога и наблюдения.

По статистике кардиологических исследований, распространенность типичных для синдрома изменений колеблется от 1 до 8,2%. Выявляется у молодых людей, детей и подростков. В пожилом возрасте встречается редко.

Установлена связь с гипертрофией миокарда у спортсменов и лиц, выполняющих физически тяжелую работу. Чаще выявляется у чернокожих людей и афроамериканцев.

Нормальная реполяризация вызывается процессом преобладающего выхода калия из клетки над поступлением ионов натрия внутрь. Благодаря чему снаружи появляется положительный заряд, внутри отрицательный. Этот механизм прекращения возбуждения одного волокна распространяется в виде импульса на соседние участки по типу цепной реакции, он соответствует фазе диастолы.

Реполяризация подготавливает миокард к следующей систоле, обеспечивает возбудимость мышечных волокон. От ее качества и продолжительности зависит фаза сокращения (деполяризации) сердца. Эти электрические изменения имеют свое направление. Они начинаются в перегородке между желудочками, затем распространяются на миокард сначала левого, затем правого желудочков.

Существующие гипотезы объясняют раннюю реполяризацию наличием клеток трех типов с разными электрофизиологическими потенциалами. Они названы по расположению в слоях сердечной стенки:

• эпикардиальными,
• эндокардиальными,
• М-клетками.

Получены экспериментальные данные о создании в этих структурах предпосылок для повторного возбуждения. Не исключается роль окончаний вегетативной нервной системы в досрочной реполяризации (волокон симпатического и блуждающего нерва). Показано активирующее воздействие симпатического нерва на реполяризацию зоны передней стенки и верхушки.

Типичных симптомов и жалоб пациентов при синдроме не выявлено. Однако признаки, выявленные на ЭКГ, нельзя спокойно отнести к проявлениям нормы. Синдром ранней реполяризации желудочков известен «симуляцией» картины инфаркта миокарда, затрудняет диагностику гипертрофии, дистрофических изменений.