Электроимпульсная терапия при инфаркте миокарда
Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.
Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей схожести они имеют некоторые различия. Дефибрилляция – это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием. Кардиоверсия – способ лечения тахиаритмий, который основан на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия требует синхронизации – нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков. Кардиоверсия бывает плановой, когда ритм восстанавливают при стабильных гемодинамических показателях при неэффективности других способов лечения, и экстренной – при пароксизмах с нестабильной гемодинамикой, при желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и приравнивается к дефибрилляции).
Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.
В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.
Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.
Подготовка к плановой ЭИТ
- При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии.
- Всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч.
- Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры
- Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)
Методы ЭИТ
Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела. При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором. При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.
Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора. В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала. После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.
Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).
Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).
Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.
Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж. Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.
Осложнения кардиоверсии
ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.
Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором
Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.
Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии
Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП. Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.
Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции
В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.
Статья добавлена 4 июля 2016 г.
Источник
Электроимпульсная терапия (кардиоверсия) — разряд дефибриллятора, применяемый для устранения мерцания предсердий и желудочков, а также пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии.
Согласно представлениям Н.Л. Гурвича (1957), одного из основоположников этого метода, действие дефибриллирующего электрического импульса приводит к тому, что вслед за одномоментным возбуждением все отделы сердца приходят в состояние рефрактерности и, выходя из него одновременно, отвечают координированной деятельностью (сокращением) на импульсы из синусового узла, обладающего наибольшей ритмической активностью.
На синусовый узел электрический разряд не оказывает какого-либо существенного влияния. Предлагались и иные объяснения антиаритмического действия разряда дефибриллятора при указанных нарушениях сердечного ритма.
Электроимпульсная терапия обладает следующими важными преимуществами:
— высокой эффективностью (синусовый ритм восстанавливается у 80—95% больных);
— быстротой восстановления синусового ритма, что особенно важно при инфаркте миокарда, когда нарушения ритма сопровождаются нарастанием коронарной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточностью, гипоксией мозга, расширением зоны некроза и повреждения;
— отсутствием необходимости в применении больших доз антиаритмических средств с их частым побочным действием (в меньших дозах антиаритмические препараты обычно применяют после восстановления синусового ритма в качестве поддерживающей терапии).
Процедура электроимпульсной терапии принципиально не отличается от таковой при дефибрилляции сердца в условиях реанимации больного.
В отличие от последней разряд дефибриллятора наносят в условиях кратковременного внутривенного наркоза.
К специфическим осложнениям электроимпульсной терапии относятся возникновение фибрилляции желудочков и (изредка) появление острой левожелудочковой недостаточности.
Фибрилляция желудочков в ответ на разряд дефибриллятора возникает менее чем у 1% больных и, за редчайшими исключениями, немедленно устраняется повторным разрядом. Возникновение этого осложнения связано преимущественно с попаданием электрического импульса в так называемую ранимую («уязвимую») фазу сердечного цикла (восходящее колено и вершина зубца Г); это осложнение встречается намного реже при использовании кардиосинхронизации, с помощью которой разряд дефибриллятора осуществляется сразу по окончании комплекса QRS электрокардиограммы.
Применение синхронизирующего устройства — желательное, но не, обязательное условие проведения электроимпульсной терапии.
Острая левожелудочковая недостаточность является весьма редким осложнением электроимпульсной терапии и возникает почти исключительно при устранении мерцания предсердий у больных с некорригированным митральным пороком сердца.
Причиной этого осложнения является, по-видимому, увеличение притока крови в малый круг кровообращения за счет восстановления функции правого предсердия при неадекватном оттоке крови из левого предсердия в левый желудочек.
Острая левожелудочковая недостаточность появляется в таких случаях приступом сердечной астмы или начинающимся отеком легких в первые сутки после устранения мерцательной аритмии и легко купируется внутривенным введением диуретиков и вазодилататоров.
У больных с инфарктом миокарда мы не встречали этого осложнения электроимпульсной терапии, хотя нельзя полностью исключить, что оно когда-либо имело место, но было отнесено за счет самого инфаркта миокарда.
Точно так же в остром периоде инфаркта миокарда не могут быть выявлены и наблюдающиеся иногда в других ситуациях проявления повреждающего действия разряда дефибриллятора на миокард левого желудочка в виде отрицательной динамики конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.
Возникающее иногда после разряда дефибриллятора кратковременное повышение содержания креатинфосфокиназы и других ферментов в плазме крови (что отчасти может быть связано с воздействием электрического импульса на мышцы > грудной клетки) маскируется, естественно, гиперферментемией, обусловленной самим инфарктом миокарда.
Как и при любом способе устранения мерцания предсердий (как, впрочем, и при спонтанном восстановлении синусового ритма), электроимпульсная терапия может приводить к появлению «нормализационных» тромбоэмболии, обусловленных выходом тромбов из предсердий после восстановления их сократительной функции.
«Нормализационные» тромбоэмболические осложнения возникают у 1—2% больных; основные их локализации — легкие, почки, артерии головного мозга.
При инфаркте миокарда эти осложнения (во всяком случае клинически выявляемые) намного более редки, чем в других ситуациях, что объясняется, во-первых, недавним возникновением аритмии, во-вторых, проведением этим больным тромболитической и антикоагулянтной терапии.
Наконец, возможны обычные осложнения, связанные с наркозом.
Поскольку дозы препаратов для наркоза, как правило, малы (достигается наркоз продолжительностью в несколько минут), эти осложнения редки и легко устраняются.
Показания к электроимпульсной терапии пароксизмальных тахикардии тем настоятельнее, чем тяжелее протекает пароксизм и чем меньше эффективность антиаритмических препаратов.
Соответственно при аритмическом шоке, вызванном желудочковой тахикардией (значительно реже другими эктопическими тахикардиями), разряд дефибриллятора может быть первым лечебным мероприятием.
Во всех случаях при инфаркте миокарда не следует медлить с инструментальной коррекцией сердечного ритма.
Однако сказанное не относится безоговорочно к пароксизмам мерцания предсердий, которые обычно при остром инфаркте миокарда самостоятельно или благодаря обычной медикаментозной терапии исчезают через несколько часов или суток; в то же время мерцание предсердий не настолько ухудшает состояние кровообращения, чтобы потребовалось немедленное восстановление синусового ритма.
Все же упорная мерцательная тахиаритмия является, по нашему опыту, показанием для электроимпульсной терапии.
С учетом этого обстоятельства, может быть, следовало бы расширить показания к такому подходу при мерцании предсердий у больных инфарктом миокарда, тем более что введение сердечных гликозидов, по существующему мнению, опирающемуся на экспериментальные данные, может повысить вероятность возникновения фибрилляции желудочков после разряда.
По-видимому, кардиосинхронизация наносимого импульса уменьшает эту опасность.
Больной 76 лет был госпитализирован по поводу острого крупноочагового инфаркта миокарда заднедиафрагмальной области левого желудочка, осложнившегося мерцательной тахиаритмией и отеком легких.
При поступлении в клинику число желудочковых сокращений около 170 в 1 мин, дефицит
пульса 20—30 в 1 мин.
Несмотря на инъекции морфина и больших доз лазикса внутривенно, отек легких быстро прогрессировал; после введения строфантина и новокаинамида охранялась тахиаритмия.
По витальным показаниям была произведена дефибрилляция предсердий.
Уже через несколько минут после восстановления синусового ритма (92 уд./ мин) состояние больного начало быстро улучшаться, а спустя 1 ч оставались лишь застойные хрипы в нижних отделах легких.
Перед устранением мерцания предсердий следует по возможности выяснить его давность, наличие пароксизмов мерцательной аритмии в прошлом, эффект антиаритмической (в том числе поддерживающей) терапии. Однако в исключительных случаях, по жизненным показаниям, следует пытаться восстановить синусовый ритм даже в тех случаях, когда мало шансов на его длительное сохранение.
При других пароксизмальных тахиаритмиях (тахикардиях) электроимпульсная терапия (или иные инструментальные методы коррекции сердечного ритма, рассматриваемые ниже) осуществляется в кратчайшие сроки.
Особые сложности возникают при лечении больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых сохраняются тяжелые рецидивирующие тахикардии и тахиаритмии, резистентные к медикаментозной терапии.
Нередко аневризмэктомия приводит к исчезновению аритмий.
Возможна имплантация устройства, обрывающего пароксизм тахикардии программированным одиночным импульсом или частой стимуляцией.
В некоторых случаях целесообразно применение автоматически срабатывающих кардиовертеров-дефибрилляторов с электродами, клеющимися на грудную клетку.
Источник