Экг при ишемическом инсульте

Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (388) 2011 (тематический номер)

Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) характеризуется быстрым появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов (или приводит к смерти больного).

Существует два основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. По данным международных и многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем  4 : 1 — 5 : 1 (80–85 и 15–20 %).

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе церебральный атеросклероз, гипертоническую болезнь, инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий.

Значимость проблемы обусловлена тем, что ишемические инсульты относятся к одной из главных причин смертности и инвалидности взрослого населения наряду с ишемической болезнью сердца.

Согласно официальной статистике МЗ Украины, в настоящее время зарегистрировано более 3 млн человек с различными формами сосудистых заболеваний головного мозга, что на 100 тыс. населения составляет 8219,3.

Почти треть больных — это люди трудоспособного возраста (Т.С. Мищенко, 2008).

Цереброваскулярные и кардиальные сосудистые заболевания имеют тесную связь в происхождении и часто сопутствуют друг другу. Нормализация сердечной деятельности в остром периоде инсульта имеет важное значение и благоприятно влияет на прогноз заболевания.

Цель данной работы — проследить, как часто и какая кардиальная патология сопровождает острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), и определить необходимость своевременной диагностики этой патологии с помощью электрокардиографии.

Метод является достоверным и доступным для диагностики сердечно-сосудистой патологии, а т.к.

одним из первоочередных мероприятий в острой стадии инсульта является стабилизация гемодинамики, то ЭКГ — это незаменимый метод диагностики данных нарушений.

Материалы и методы

Работа проводилась в Киевской городской клинической больнице № 11 в неврологическом отделении. В исследование было включено 30 человек в возрасте от 43 до 89 лет, из них 18 мужчин и 12 женщин.

Все больные были разделены на три группы: в І группу вошли 7 человек в возрасте от 43 до 55 лет (3 мужчин и 4 женщины), во ІІ группе было 14 человек (11 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 56 до 70 лет, а ІІІ группа была из 9 больных (4 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 71 до 89 лет.

Больные поступали в неврологическое отделение ургентно с диагнозом ОНМК. В процессе обследования и лечения уточнялся тип нарушения мозгового кровообращения. В исследование были включены больные с ОНМК по ишемическому типу.

При поступлении всем проводилось электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях и ритмограмма на аппарате «Юкард-100». Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента.

Изменения на ЭКГ при ОНМК могут быть связаны с самим инсультом, сопутствующей кардиальной патологией, а также к инсульту может присоединиться и острое нарушение коронарного кровообращения.

Электрокардиографические изменения, связанные непосредственно с инсультом, чаще всего наблюдаются при геморрагических инсультах. Однако и при ишемическом инсульте могут наблюдаться один или несколько признаков:

1. Удлинение электрической систолы желудочков, нередко значительное.

2. Увеличение амплитуды положительных зубцов Т (высота зубца Т более 5 мм).

3. Увеличение высоты зубцов U (амплитуда зубца U превышает 1,5 мм).

4. Появление отрицательных зубцов Т, нередко большой глубины, которые обычно сочетаются с удлиненным интервалом QТ; зубец Т может быть также сглаженным.

5. Смещение сегмента SТ (подъем или депрессия его), характерное для повреждения миокарда.

6. Регистрация патологических зубцов Q.

Кроме того, нарушения мозгового кровообращения могут приводить к появлению гигантских положительных зубцов Т большой амплитуды, которые очень похожи на изменения ЭКГ при ишемии. Иногда изменения ЭКГ напоминают признаки инфаркта миокарда.

Однако они могут быть обусловлены и другими факторами (нарушение баланса электролитов, гипертрофия желудочков, нарушения внутрижелудочковой проводимости, развившийся одновременно инфаркт миокарда или его ишемия, брадикардия, АВ-блокада, острые нарушения органов брюшной полости и т.д.).

Патологические изменения ЭКГ обычно наиболее выражены в I, AVL, V4–V6 отведениях (Орлов В.Н., 2006).

Результаты и их обсуждение

На основании жалоб, анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального методов обследования у 29 исследуемых была выявлена сопутствующая кардиальная патология: ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 2 человек (7 %), гипертоническая болезнь (ГБ) у 18 исследуемых (60 %) и ИБС с гипертонией у 9 больных (30 %). По возрасту и полу было отмечено следующее распределение больных (табл. 1).

Согласно результатам проведенного исследования, кардиальная патология сопровождает ОНМК по ишемическому типу у 97 % больных.

Электрокардиографические исследования выявили следующие нарушения (табл. 2).

По результатам таблицы видно, что нормальная ЭКГ наблюдалась только у 5 исследуемых. Специфических изменений при ишемическом типе ОНМК выявлено не было. Изменения связаны в основном с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, и они очень разнообразны. Результаты исследования показывают, что 23 человека (77 %) нуждаются в неотложном лечении кардиологической патологии.

Прежде всего это больные с ишемическими изменениями отдельных участков миокарда, с нарушениями ритма (коррекция частоты сердечных сокращений), а также больные с различными нарушениями проводимости.

У 7 больных (23 %) выявлены гипертрофия левого желудочка и его перегрузка, что указывает на некорригированную артериальную гипертензию, которая является ведущим фактором риска инсультов.

Выводы

1. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу практически всегда сопровождается кардиальной сосудистой патологией, при этом в клинической картине доминирует гипертоническая болезнь, часто медикаментозно некорригированная.

2. Электрокардиографическое исследование является достоверным методом диагностики кардиальной патологии и должно быть одним из первых обязательных обследований больного с инсультом в остром периоде.

3. Электрокардиографические изменения при ишемическом инсульте неспецифические и связаны с кардиальной патологией, которая сопровождает ишемический инсульт.

4. С помощью ЭКГ можно определить кардиальную патологию, которая нуждается в срочном лечении, что улучшает прогноз заболевания.

Источник: https://www.mif-ua.com/archive/article/22916

Что будет на экг при ишемическом инсульте

При нарушениях мозгового кровообращения могут обнаружи­ваться изменения ЭКГ, которые не носят специфического характера, но, обращая на себя внимание, требуют исключения кардиальной патологии. Наиболее частыми являются следующие варианты измене­ний ЭКГ:

а) увеличение амплитуды положительных зубцов Т в различых отведениях (высота зубца Т больше 5 мм);

б) увеличение амплитуды зубца U (амплитуда зубца больше 1,5 мм);

в) слияние зубцов Т и U с образованием единого зубца Т+U (гигантского положительного или гигантского отрицательного с широким основанием) (рис. 158);

Рис. 158. ЭКГ при нарушении мозгового кровообращения (широкие и глубокие сливные зубцы T + U).

г) появление отрицательных зубцов Т, иногда большой глубины, которые обычно сочетаются с удлинением интервала QT, зубец Т может быть сглаженным;

д) дислокация сегмента ST;

е) регистрация патологических зубцов Q.

Вышеуказанные признаки встречаются как в сочетании, так и самостоятельно. Наиболее часто они отмечаются в I, aVL, V4–V6 отведениях. Могут регистрироваться различные нарушения ритма: синусовая бради- и тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковая тахикар­дия, ускорение или замедление предсердно-желудочковой проводимос­ти и др.

Поражения миокарда невоспалительного и некоронарогенного характера, обусловленные обменно-метаболическими нарушениями в отечественной литературе принято называть миокардиодистрофиями. Другое название этой патологии — вторичные симптоматические кардиомиопатии.

Алкогольная миокардиодистрофияхарактеризуется неспецифическими нарушениями конечной части желудочкового комплекса в виде изменений зубца Т и сегмента RS-T. На раннем этапе заболевания отмечается высокий остроконечный зубец Т в грудных отведениях.

При развитии выраженных дистрофических поражениях миокарда отмечается снижение сегмента RS-T ниже изоэлектрической линии и появление сглаженного или отрицательного зубца Т. Нередко наблюдаются аритмии: синусовая тахикардия, синусовая аритмия, экстрасиситолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и др.

Характерным изменением ЭКГ у больных алкоголизмом являются признаки гипертрофии правого предсердия.

Тиреотоксическая миокардиодистрофия. Легкие степени тиреотоксикоза на ЭКГ отражаются активацией симпато-адреналовой системы: синусовой тахикардией, увеличением амплитуды зубцов Р и Т во 11 и 111 стандартных отведениях, увеличением зубца Т в грудных отведениях.

При прогрессировании заболевания в миокарде, в первую очередь в предсердиях, развиваются дистрофические изменения, которые выражаются в уширении и расщеплении зубца Р.

В далеко зашедших случаях при значительном поражении не только предсердий, но и желудочков, на ЭКГ наблюдаются смещение сегмента RS-T ниже изолинии и сглаженные, двухфазные или отрицательные зубцы Т в нескольких отведениях. Характерно развитие мерцательной аритмии.

Климактерическая и дисгормональная миокардиодистрофии. Изменения ЭКГ при этой патологии неспецифичны.

Обычно выявляются следующие признаки: формирование высокого положительного, двухфазного или отрицательного зубца Т и реже снижение сегмента RS-T, которые чаще наблюдаются в грудных отведениях.

Сходство с таковыми при ишемической болезни сердца требует дифференциальной диагностики, в том числе с использованием функциональных нагрузочных проб.

В тех случаях, когда при первичном осмотре больного диаг­ноз ОНМК и предварительное заключение о его ишемическом характере не вызывают сомнения, диагностические меропри­ятия проводятся только после оказания первоочередных лечеб­ных мероприятий.

Идеальным является проведение КТ-нейровизуализации, как правило, решающей вопросы диагностики, но с учетом факто­ра времени.

Рентгеновская КТ позволяет выявить очаги ин­фаркта мозга через 2—24 часа (до 50% в первые сутки, 50- 90% — в более поздние сроки).

Значение этих методов не сле­дует переоценивать, тем более что в большинстве лечебных учреждений России томографических установок нет и в обо­зримом будущем они не появятся.

По мнению академика Н. Н. Яхно, данные анамнеза и клини­ческие симптомы позволяют установить диагноз ОНМК ишеми­ческого типа с вероятностью до 95%.

КТ- или МРТ-исследование с контрастом в остром периоде инсульта рекомендуется прово­дить только при подозрении на объемный процесс (опухоль, ар- териовенозная мальформация), так как введение контраста может увеличить выраженность симптомов инфаркта мозга.

При ОНМК без признаков выраженного отека мозга, внут­ричерепной гипертензии и дислокационных симптомов воз ­можно проведение люмбальной пункции с извлечением мини­мального количества ликвора и немедленного замещения его физиологическим раствором.

Пункция проводится при невоз­можности выполнения нейровизуализационного исследова­ния, при необходимости дифференцировать ишемический или геморрагический характер ОНМК или выявить геморрагиче­ское преобразование ишемического очага.

Следует учитывать, что при внутримозговом кровоизлиянии без попадания крови в субарахноидальное пространство ликвор не изменяется.

Люмбальной пункции следует предварить эхоэнцефалогра­фическое исследование, которое в первые сутки после развития инфаркта мозга (за исключением обширного) не выявляет сме­щения срединных структур. Незначительное смещение может возникнуть на 2—3 сутки вследствие ограниченного полушар­ного отека.

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных и внутри­черепных артерий позволяет обнаружить гемодинамически значимые стенозы и тромбозы магистральных артерий мозга.

Предпочтительнее цветное дуплексное или триплексное сканиро­вание, позволяющее не только определить линейно-скорост­ные показатели кровотока по экстра- и интракраниальным артериям, но и увидеть небольшие стенозы, оценить состояние комплекса интима—медиа стенки артерий.

Ультразвуковое исследование проводится или в приемном покое, если это не задерживает лечебные мероприятия, непо­средственно у постели больного в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации. Тем не менее в первые часы пос­ле развития ОНМК оно необходимо, если возникает вопрос проведения тромболитической терапии.

Электрокардиография необходима для выявления наруше­ний сердечного ритма, оценки состояния миокарда. Пример­но в 10% случаев в остром периоде инсульта на ЭКГ обнаружи­ваются признаки очаговой гипоксии миокарда. В этих случа­ях для исключения сочетания инсульт — инфаркт миокарда требуется проведение ЭКГ-мониторинга.

Развернутый план обследования больных с ОНМК включа­ет многочисленные лабораторные анализы, которые можно выполнять поэтапно, в первую очередь в зависимости от по­требностей интенсивной терапии и только во вторую — с целью установления развернутого клинического диагноза (Е. И. Гусев и соавт., 2008):

• клинический анализ крови;
• определение группы крови и резус-фактора;
• коагулограмма (фибриноген, фибринолитическая актив­ность; тромбиновое время; протромбин; гематокрит; вре­мя свертывания; антитромбин II, агрегация эритроцитов, вязкость крови);
• анализ на ВИЧ ;
• анализ на HBs-антиген;
• реакция Вассермана;
• биохимический анализ крови (сахар, мочевина, креати- нин, липопротеиды);
• определение электролитов (калий, натрий);
• газовый состав крови;
• анализ мочи;
• ЭКГ;
• рентгенография грудной клетки;
• консультация терапевта, офтальмолога, других специали­стов по показаниям.

Ds: Ишемический инсульт неуточненный (9:35, 12.03.2016). [I63.9]
Осложнение: Госпитальная (аспирационная) пневмония нижней доли справа, тяжелая.

Источник: https://serdce-moe.ru/zabolevaniya/ibs/chto-budet-na-ekg-pri-ishemicheskom-insulte