Экг при инфаркте задачи
содержание ..
52
53
54
55 ..
ТЕМА № 16.
«ЭКГ при инфаркте миокарда» (32часа)
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Несмотря
на определенные успехи в лечении инфаркта миокарда (ИМ), он является
одной из основных причин смертности среди взрослого населения, причём
большинство больных умирает в течение часа от начала заболевания. В
последние годы отмечается «омоложение» ИМ, неутешительным является и
трудовой прогноз перенесших это заболевание. Результат лечения зависит
от начала возникновения ИМ (впервые 1-3 часа). Т.к. одним из основных и
доступных методов диагностики ИМ является ЭКГ, каждый врач 1-го звена, а
кардиолог особенно, должен уметь записать ЭКГ и оценить ее.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: на основании знания нормальной ЭКГ в 12 отведениях
каждый должен определить ИМ, его стадию, локализацию и глубину по
повреждению миокарда. Желательно предположить поражение какой коронарной
артерии или ее ветви произошло, чтобы предвидеть возможные осложнения.
УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:
Для формирования профессиональных
компетенций ординатор должен уметь:
1. На основании изменений комплекса QRS,
сегмента ST и зубца Т выявить ИМ.
2. Выявить стадию ИМ: ишемическую (повреждение), острую, подострую,
рубцовую и какому времени соответствует каждая из них.
3. Распознать ИМ передней стенки изолированный и с вовлечением
межжелудочковой перегородки и боковой стенки;
4. Диагностировать нижний ИМ, нижне – боковой и с вовлечением высоких
отделов задней стенки левого желудочка (нижне – базальный);
5. Диагностировать субэндокардиальный ИМ;
6. Диагностировать циркулярный верхушечный ИМ;
7. Записать или заказать дополнительные отведения (по Небу, V7-9,
на 1-2 ребра выше и вправо от грудины) и при какой локализации инфаркта
это необходимо;
8. Диагностировать переднесептальный ИМ на фоне блокады правой ножки
пучка Гиса;
9. Диагностировать заднедиафрагмальный ИМ и блокаду правой ножки пучка
Гиса;
10. Распознать ИМ передней стенки левого желудочка при блокаде левой
ножки пучка Гиса.
ПРОГРАММА
САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Порядок работы:
1. Ознакомиться
с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1).
2. Восстановить
приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения
темы занятия (задание №2)
3. Проработать
основные положения по теме: «ЭКГ при инфаркте миокарда» (задание № 3).
Выяснить, как пользоваться средствами решения задач (задание № 4):
схемой диагностического поиска: – оценка ритма; оценка сегмента ST и
зубца Т; выяснения возможных ошибок при трактовке полученных данных.
ЗАДАНИЕ 1. См.
цели и учебно-целевые задачи.
ЗАДАНИЯ 2. Продумать
сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным
в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.
Базисные знания и умения для формирования профессиональных
компетенций ординатор должен знать:
Анатомо-физиологические основы электрокардиографии. Нормальная
электрокардиограмма. Электрокардиографические отведения (стандартные,
усиленные от конечностей, грудные слева и справа, отведения по Небу).
Артериальное кровоснабжение сердца.
При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты сравните
их с эталоном ответов.
тесты по теме «ЭКГ при инфаркте миокарда»:
1. Достаточно специфичным признаком инфаркта миокарда правого
желудочка является:
А. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Б. Патологический зубец Q в III и аVF отведениях.
В. Подъем ST в отведениях V1-2.
Г. Ничего из перечисленного.
Д. Все перечисленное.
2. При передне-перегородочном инфаркте миокарда характерные изменения
ЭКГ отмечаются:
А. В отведениях I и аVL.
Б. В отведениях II, III, аVF.
В. В отведениях V1-V4.
Г. В отведениях V3-V4.
Д. В отведениях V5-V6.
3. При инфаркте миокарда нижней локализации характерные изменения ЭКГ
отмечаются в отведениях:
А. I и II.
Б. II, III, аVF.
В. V1-V2.
Г. V5-V6.
4. При инфаркте миокарда боковой локализации характерные изменения
ЭКГ отмечаются в отведениях:
А. II, III, аVF.
Б. V1-V4.
В. I, аVL,
V5-6.
Г. V1-2.
5. При инфаркте миокарда задней стенки (задне-базальный инфаркт) на
ЭКГ отмечается:
А. Появление патологических зубцов Q в отведениях II, III, аVF.
Б. Увеличение высоты зубцов R в отведениях V1-2.
В. Подъем сегмента ST в отведениях V1-2.
Г. Депрессия сегмента ST в отведениях V1-2.
Д. Правильно 2 и 4.
6. Регистрация подъема сегмента ST в отведении V1 у больных с острым
инфарктом миокарда нижней локализации является признаком:
А. Сопутствующего инфаркта задней стенки (заднебазальных отделов).
Б. Сопутствующего инфаркта правого желудочка.
В. Сопутствующего передне-перегородочного инфаркта.
Г. Всего перечисленного.
Д. Ничего из перечисленного.
7. Регистрация депрессии сегмента ST в отведениях V1-V3 у больных с
острым инфарктом миокарда нижней локализации может быть признаком:
А. Так называемых реципрокных изменений.
Б. Вовлечения задней стенки (задне-базальных отделов).
В. Сопутствующего не-Q инфаркта миокарда
передней стенки.
Г. Всего перечисленного.
8. Появление комплексов QS в отведениях V1-V3 наиболее характерно для
инфаркта миокарда:
А. Передне-перегородочной локализации.
Б. Нижней локализации.
В. Боковой локализации.
Г. Задней стенки.
9. У больных с блокадой левой ножки п. Гиса появление зубцов Q в
отведениях аVL, I, V1-3 является признаком инфаркта миокарда:
А. Передне-перегородочной локализации.
Б. Нижней локализации.
В. Боковой локализации.
Г. Задней стенки.
10. Причиной появления отрицательных зубцов T на ЭКГ может быть все
перечисленное за исключением:
А. Гипервентиляции.
Б. Гиперкалиемии.
В. Дисгормональных нарушений.
Г. Нарушений мозгового кровообращения.
Д. не-Q инфаркта миокарда.
11. Возникновение депрессии сегмента ST может быть следствием:
А. Ишемии миокарда.
Б. не-Q инфаркта миокарда.
В. Реципрокных изменений при инфаркте миокарда с зубцом Q .
Г. Всего перечисленного.
Д. Правильно 1 и 2.
12. Электрокардиографическим признаком инфаркта миокарда могут
являться так называемые “реципрокные” изменения в отв V1-V2 при:
А. Высоком боковом инфаркте миокарда.
Б. Инфаркте межжелудочковой перегородки.
В. Заднебазальном инфаркте миокарда.
Г. Заднедиафрагмальном инфаркте миокарда.
13. При высоком боковом инфаркте миокарда электрокардиографические
признаки инфаркта выявляются:
А. В отведениях I, V5, V6.
Б. В отведениях I, V4, V5.
В. В отведении аVL (или аVL и I).
Г. В отведении I, V1, V2.
14. При подозрении на инфаркт миокарда высоких отделов переднебоковой
стенки левого желудочка рекомендуется:
А. Снять ЭКГ в грудных отведениях V4-V6 на 1-2 межреберья выше
обычного уровня.
Б. Снять ЭКГ в отведениях V4-V6 на 1-2 межреберья ниже обычного
уровня.
В. Снять дополнительные отведения V7-V9.
15.При крупноочаговом инфаркте миокарда патологический зубец Q
выявляется:
А .Не позже, чем через 30 мин от начала заболевания.
Б. Обычно в течение первых нескольких часов.
В. Не ранее, чем через 24 часа от начала заболевания.
Г. На вторые-третьи сутки от начала заболевания.
ОТВЕТЫ НА
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1 – Г; 2 – В; 3 – Б; 4 – В; 5 – Д; 6 – Б; 7 – Г; 8 – А; 9 – А;
10 – Б;
11 – Г; 12 – В; 13 – В; 14 – А; 15 – Б.
ЗАДАНИЕ 3. Проработать
литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно
выполнение целевых видов деятельности.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная литература:
1. «Руководство по электрокардиографии». В.Н. Орлов. Издательство МИА.
Москва, 2012 год. стр. 236 – 331
2. «Клинический анализ электрокардиограммы». Е.М. Нифонов, Т.Л.
Рудакова, А.Г. Салимьянова. Издательство СП6ГМУ им. Академика И.П.
Павлова. Москва, 2007 год.
3. «Основы ЭКГ». Джон Р. Хэмптон. Издательство Медицинская литература. –
Москва, 2006 год. стр. 141 – 143
4. «Электрокардиография». В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. Издательство
МЕДпресс-информ. Москва, 2007 год. стр 240-265.
Дополнительная литература:
1. «Атлас ЭКГ.150 клинических случаев». Джон Р. Хэмптон. Москва, 2008
год.
2. «Азбука ЭКГ».Ю.И. Зудбинов. Ростов – на – Дону, 2008 год.
3. «Введение в ЭКГ».С.Н. Коломиец. Москва,2012 год.
4. «Клиническая ЭКГ».Франклин Циммерман.Издательство Бином.Москва ,2008
год.
ЗАДАНИЕ 4.
Схема диагностического поиска при ЭКГ диагностики инфаркта миокарда.
Уяснить, как следует пользоваться схемой диагностического поиска.
I этап.
Анализируя ЭКГ пленку, вы должны определить частоту сердечных
сокращений; обратить внимание на величину зубца R ;
знать какой зубец Q является ( + ) и в каких
отведениях фиксируется; отметить состояние сегмента ST(
↑ или ↓ изолинии); охарактеризовать зубец Т ( ↑ или ↓, или
изоэлектричный).
II этап.
Оределить давность ИМ, зная его стадии (ишемическую или повреждения,
острую, подострую, рубцовую).
III этап.
Вы должны уметь определить локализацию ИМ (передний, переднебоковой, с
вовлечением межжелудочковой перегородки, нижний, нижнебоковой и с
вовлечением базальных отделов задней стенки).
I V этап.
При возникновении сомнений в локализации ИМ уметь записать
дополнительные отведения (по Слапаку, по Небу, в V7-9, V3r-4r).
VI этап.
На основании проведенного анализа сделать заключение об ИМ, его стадии и
локализации.
1. Вы
должны знать кровоснабжение миокарда и окклюзии каких ветвей приводят к
ИМ той или иной локализации.
2. Вы
должны знать какой зубец Q является
патологическим, что он характеризует.
3. О
чем свидетельствует зубец Т
4. Что
такое реципрокные изменения.
5. Что
представляет собой дуга Парди
6. Что
такое «застывшая ЭКГ», о чем она свидетельствует.
7. Вы
должны знать, что обширные изменения на ЭКГ чаще встречаются при ИМ
передней стенки. Окклюзия каких ветвей при этом встречается.
8. Вы
должны знать, что при нижней локализации ИМ чаще встречаются СА и АВ –
блокады и аритмии. С какой локализацией окклюзии коронарной артерии это
связано.
ЗАДАНИЕ 5
1.Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.
2.С помощью схемы диагностического поиска решите их.
3.Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).
Методическое обеспечение
Набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор электрокардиограмма с
различными видами и локализациями инфаркта миокарда.
Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена
на закрепление навыков трактовки и расшифровки ЭКГ. Во время
тематического разбора у постели больного контролируются практические
навыки и умения поэтапной ЭКГ диагностики у данного больного. Контроль
усвоения темы, знаний, умений и навыков производится по оценке
результатов расшифровки и трактовки ЭКГ.
Задание для самостоятельной работы:
В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала
преподаватель рекомендует дополнительную литературу для проработки
неусвоенных разделов (смотри список рекомендуемой литературы).
Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой
темы:
3. Анализ
ЭКГ при Q-инфаркте миокарда по данным
базовой больницы за предыдущий год (архивные данные);
4. Изучение
нарушений ритма сердца при инфаркте миокарда по данным базовой больницы
за предыдущий год (архивные данные);
содержание ..
52
53
54
55 ..
Источник
Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.
Признаки патологии на пленке
Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.
К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:
- Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
- Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
- Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
- Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
- Отрицательный зубец T над областью инфаркта.
Может ли ЭКГ не показать инфаркт
Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.
Определение стадии
Раньше выделяли четыре стадии ИМ:
- острейшая;
- острая;
- подострая;
- рубцевания.
В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).
| Стадия и ее длительность | ЭКГ-признаки |
|---|---|
| ОКС (2-4 часа) |
|
| Острая (1-2 недели, максимум 3) |
|
| Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев) |
|
| Рубцевания |
|
К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).
Фото с расшифровкой
Рис. 1. Острый коронарный синдром.
Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.
Рис 3. Острый инфаркт миокарда.
Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.
Рис. 5. Стадия рубцевания.
Как определить очаг инфаркта по ЭКГ
Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:
- І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
- ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
- ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
- aVL – боковая стенка ЛЖ;
- aVF – та же, что и ІІІ;
- V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
- V3 – передняя стенка;
- V4 – верхушка;
- V5, V6 – ЛЖ сбоку;
- V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.
Отведение по Небу:
- A – передняя стенка ЛЖ;
- I – нижнебоковая стенка;
- D – сбоку и сзади;
- V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).
| Локализация | Инфаркт на ЭКГ |
|---|---|
| Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный) | У V1 – V3:
|
| Верхушка сердца | У V4 и А по Небу:
|
| ЛЖ, передняя стенка |
|
| Переднебоковой |
|
| Высокие отделы переднебоковой стенки |
|
| Боковая стенка ЛЖ |
|
| Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева |
|
| Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ) |
|
| Заднебоковой (нижнебоковой) |
|
| ПЖ |
|
| Предсердия |
|
Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.
Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.
Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.
Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.
Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.
Рис. 9. Переднебоковой ИМ.
Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.
Рис. 11. Инфаркт ПЖ.
Выводы
Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.
Источник