Экг диагностика инфаркта и стенокардии
Электрокардиография – ЭКГ.Cодержание темы “Электрокардиография – ЭКГ”: Экг : признаки ИБС: инфаркта миокарда и стенокардииЭкг: признаки острого инфаркта миокарда.При инфаркте миокарда последовательно или одновременно происходят три основных патофизиологических процесса – ишемия миокарда, его повреждение и инфаркт. ЭКГ-признаки этих процессов включают изменения зубца Т (ишемия), сегмента ST (повреждение) и комплекса QRS (инфаркт). Наиболее ранним признаком острой ишемии миокарда можно рассматривать увеличение амплитуды и заострение зубца Т – он становится “сверхострым” (см. рис. 178-9, в, г). Затем происходит его симметричная инверсия (см. рис. 178-9, е, л). Нарушение электрической целостности клеточных мембран сопровождается появлением то-ков повреждения. Характерным электрокардиографическим признаком прогрессирующего трансмурального инфаркта в отведениях, отражающих электрическую активность миокарда, находящегося перед зоной инфаркта, служит элевация сегмента ST. Сочетание ишемии и повреждения миокарда вызывает элевацию сегментов ST, за которыми следует либо высокий, острый зубец Т (на очень ранних стадиях), либо отрицательный зубец Т. В отведениях, отражающих электрическую активность участков миокарда, расположенных позади зоны инфаркта, имеют место реципрокные изменения: развивается депрессия сегмента ST, зубец Т при этом не изменяется или становится изоэлектричным. Существуют разногласия по вопросу о различиях между “реципрокными изменениями” и практически идентичными ишемическими изменениями, возникающими в этот же момент в отдаленном от зоны инфаркта участке миокарда, так называемой “ишемией на расстоянии”. Однако депрессия сегмента ST, видимо, может встречаться в обоих случаях. По мере разрешения фазы острого повреждения сегмент ST возвращается в исходное положение. Тем не менее отрицательный зубец Т может сохраняться в течение многих месяцев или лет (см. рис. 178-9,м). При трансмуральном инфаркте миокарда деформируется и комплекс ORS, появляются так называемые патологические зубцы Q. Патологическими они считаются, если появляются в отведениях, в которых раньше отсутствовали, а также если становятся очень широкими (более 20 мс) или очень глубокими (более 0,2 мВ).
На рис. 178-11 представлена ЭКГ при остром инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка. В отведениях II, III и aVF, которые отражают состояние миокарда, находящегося перед нижней поверхностью левого желудочка (см. рис. 178-1, г), представлены прямые последствия инфаркта (патологический зубец Q), повреждения (элевация сегмента ST) и ишемии (инверсия зубца T). В отведении aVL при этом регистрируются реципрокные изменения: депрессия сегмента ST, высокий зубец Т. На рис. 178-12 видна эволюция электрокардиографических изменений при остром переднем инфаркте миокарда. Наиболее явные прямые изменения возникают в отведениях aVL, V2 и V3, реципрокные изменения – в отведениях II, III и aVF. На ЭКГ 4/11 элевация сегмента ST, наиболее заметная в отведениях aVL, V2 и V3, сочетается со “сверхострым” высоким зубцом Т в отведениях V2 и V3; 4/12- зубец Q в отведениях aVL и от V1 до V3 стал более глубоким, а зубец Т в отведениях aVL и от V2 и V5 – отрицательным. Сохраняется элевация сегмента ST, но она уже менее выражена; 4/25 – появились признаки заживления инфаркта – патологический зубец Q и ишемический зубец Т. Со временем зубец Т может частично или полностью нормализоваться, но патологические зубцы Q сохраняются. Инфаркт задней стенки левого желудочка вызывает изменения ЭКГ прямо противоположные тем, которые возникают при переднем инфаркте миокарда. Вместо патологического зубца Q, элевации сегмента ST и инверсии зубца Т, наблюдаемых в передних прекордиальных отведениях (V1 и V2) при изолированном заднем инфаркте в этих отведениях появляются характерные высокие зубцы R, депрессия сегмента ST и высокие зубцы Т. Однако инфаркт задней стенки обычно сочетается с инфарктом нижней стенки. Инфаркты правого желудочка встречаются редко и практически во всех случаях сочетаются с нижним и/или задним инфарктом левого желудочка. Инфаркт правого желудочка не отличается какими-либо специфическими признаками в стандартных 12 отведениях. ЭКГ, снятая в специальных правосторонних прекордиальных отведениях от V4R до V6R, позволяет выявить острый инфаркт правого желудочка.
При нетрансмуральном (субэндокардиальном или субэпикардиальном) инфаркте миокарда могут длительно сохраняться изменения сегмента ST и зубца Т, сходные с теми, которые развиваются при трансмуральном инфаркте. Однако патологический зубец Q в комплексе QRS не появляется, хотя вольтаж зубцов R и S может изменяться. Регистрация патологического зубца Q является ценным электрокардиографическим критерием, позволяющим дифференцировать трансмуральный и субкардиальный инфаркты миокарда. В то же время патоморфологические данные свидетельствуют о том, что этот признак не всегда надежен и могут встречаться исключения. При нетрансмуральном инфаркте миокарда изменения сегмента ST и зубца Т затрагивают обычно отведения I, II, III, aVL, aVF и/или V4 – V6. Похожие, но преходящие изменения могут возникать во время приступа стенокардии, шока, после эмболии сосудов легких, являться следствием острых повреждений центральной нервной системы. На ЭКГ 4/11 в отведениях I, aVL и V2 видны очень ранние признаки острого инфаркта миокарда, в отведениях I, III и aVF-реципрокные изменения. На ЭКГ 4/12 элевация сегментов ST в передних отведениях сохранена, а зубцы Т становятся инвертированными. На ЭКГ 4/25 регистрируется картина сформировавшегося обширного переднего инфаркта миокарда – зубцы Q в отведениях I, aVL и от V1 до V4. Экг : признаки хронической ишемической болезни сердца (ИБС).
Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца часто неспецифичны. Для хронической ишемии миокарда характерно большое разнообразие клинических проявлений. Диагностика ишемической болезни сердца затрудняется еще и тем, что существующие изменения ЭКГ могут быть связаны с приемом различных фармакологических препаратов и/или быть результатом гипертрофии левого желудочка. Хроническая ишемическая болезнь сердца вызывает широкий спектр изменений сегмента ST и зубца Т (см. рис. 178-9,ж,з,и,л,о,п,р). Это могут быть умеренная горизонтальная или внизнаправленная депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубцов Т, выраженный зубец U. Дать точную количественную характеристику патологической депрессии сегмента ST бывает сложно. Однако если точка j смещена более чем на 0,5 мм ниже изолинии, сегмент ST расположен горизонтально или направлен вниз, а также изменен зубец Т, то можно говорить об ишемии миокарда. Наиболее частым клиническим проявлением хронической ишемической болезни сердца считают стенокардию, во время приступа которой на ЭКГ в покое каких-либо изменений сегмента ST и зубца Т нет или они неспецифичны. Однако во время спонтанных или вызванных физической нагрузкой приступов загрудинных болей на ЭКГ могут появляться горизонтальная или внизнаправленная депрессия сегмента ST (см. рис. 178-9, з, и) или эпизоды вариантной спонтанной транзиторной элевации сегмента ST (вариантная стенокардия Принцметала) (см. рис. 178-9,ж).
Учебное видео нормы и изменений зубцов Т и U на ЭКГ
-Читать далее>>>> |
Источник
Стенокардия – патология, которая относится к группе ишемической болезни сердца и развивается в результате нарушения кровообращения или уменьшения тока крови на определенном участке сердечно-сосудистой системы. Для того чтобы подтвердить диагноз, необходимо не только узнать клиническую картину, но и выявить ЭКГ-признаки заболевания.
Различают следующие виды патологического состояния:
- стабильная стенокардия напряжения;
- вариантная (спонтанная);
- нестабильная;
- синдром Х или микроваскулярная.
Каждый вид поражения сердечной мышцы имеет свою причину развития, клиническую картину и ЭКГ-признаки.
Стабильная форма
Далее рассмотрены разновидности стабильной стенокардии и их особенности.
Стабильная стенокардия напряжения
Развивается в результате окклюзии атеросклеротической бляшкой сосудов сердца. Клинически проявляется болью приступообразного характера, локализующейся за грудиной. Боль носит сжимающий или жгучий характер и купируется нитроглицерином. Развивается болевой синдром на фоне повышенной физической нагрузки. Она также может иррадиировать в левое плечо, левую руку и т.д.
Вне приступа с помощью электрокардиографии можно обнаружить:
- Гипертрофию левого желудочка (горизонтальная электрическая ось сердца отклонена влево, увеличивается амплитуда R-зубцов в левых грудных отведениях, S-зубцов в правых грудных отведениях).
- Наличие рубцов, которые свидетельствуют о перенесенном инфаркте миокарда (Q – патологический зубец в грудных или стандартных отведениях).
- Нарушения ритма и проводимости (различные АВ- и внутрижелудочковые блокады).
- Комплекс QRS умеренно увеличивает свою длительность (до 0,1 с).
- Удлинение интервала Q-T/
- Неспецифические изменения Т–зубца (сглаженный, двухфазный, высокий).
- Сегмент R-ST ниже изоэлектрической линии.
Данные, зарегистрированные вне приступа стенокардии, не являются патогномоничными (характерными только для стенокардии). Они также развиваются при заболеваниях, при которых развивается гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, пороки сердца, атеросклероз).
Во время приступа стенокардия на ЭКГ проявляется:
- снижением сегмента R-ST ниже изоэлектрической линии (это значит, что ишемия развилась в субэндокардиальном отделе);
- сглаженным двухфазным или инверсионным Т-зубецом.
Важно дифференцировать патологию с другими изменениями со стороны миокарда
Если данные признаки отмечаются в грудных отведениях, то это ишемия передней стенки левого желудочка. Если эти признаки в стандартных отведениях II, III, а также в AVF, то это ишемия в заднедиафрагмальной области.
Спонтанная (вариантная)
Данный вид был описан Принцметаллом. Она характеризуется тем, что развивается внезапно, в результате резкого спазма коронарных артерий без воздействия видимых провоцирующих факторов.
Проявляется тяжелым болевым синдромом чаще в ночное время суток или в утренние часы. ЭКГ при стенокардии показывает:
- Подъем R-ST выше изолинии (значит, ишемический участок находится в трансмуральном отделе).
- Нарушения ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия, АВ-блокады II, III степени).
После купирования приступа сегмент R-ST возвращается к изолинии.
Микроваскулярная
Развивается чаще у женщин старшего возраста (старше 45 лет). Возникает атипичный болевой синдром, который появляется на фоне эмоционального потрясения или стрессовой ситуации. Нитроглицерин не всегда может купировать данный приступ. На ЭКГ выявляются неспецифические изменения Т-зубца, неглубокое снижение сегмента R-ST.
Нестабильная форма
Характеризуется участками ишемии, развившимися в результате закупорки сосудов осложненной атеросклеротической бляшкой. Нестабильная стенокардия бывает нескольких видов.
Впервые возникшая
Диагностируется, когда приступы стенокардии напряжения появились ≤ 30 дней назад. Сначала болевой синдром напоминает приступ стабильной стенокардии. Но со временем продолжительность приступа увеличивается, боли усиливаются, необходимо для купирования большое количество нитроглицерина. Присоединяются к симптомам удушье, головокружение, возникающие на фоне обычной или незначительной физической нагрузки.
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Она развивается при длительном течении стабильной стенокардии и является ее обострением. К данной стенокардии присоединяются признаки стенокардии покоя (слабость, вялость, одышка, приступы удушья в покое).
Стенокардия покоя
Она представляет собой тяжелый затянувшийся приступ стенокардии с длительностью более 20 минут. Резко возникают общая слабость, потливость, всплески снижения артериального давления и аритмии. Боль появляется в состоянии покоя, без предшествующих физических упражнений или обычных движения. Купируется наркотическими анальгетиками (трамадол, морфин).
Важно! Является патологически опасным состоянием, которое может привести к развитию инфаркта миокарда при отсутствии адекватной терапии.
Ранняя постинфарктная
Развивается через 48 часов – 2 недели после начала острого инфаркта миокарда. Данный вид стенокардии свидетельствует о неполном рассасывании тромба в пораженной коронарной артерии. Болевой синдром такой же, как и при обычной стенокардии.
Визуальные изменения на ЭКГ, возникающие на фоне нестабильной стенокардии
При нестабильной стенокардии на ЭКГ определяются следующие признаки:
- резкая депрессия R-ST;
- патологические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия в несвойственных для зубца Т отведениях).
Данные изменения могут сохраняться в течение нескольких дней и свидетельствовать о дестабилизации ишемической болезни сердца, которая может привести к инфаркту миокарда. Для того чтобы подтвердить диагноз, необходимо собрать тщательно историю развития заболевания, клиническую картину и лабораторную и инструментальную диагностику сердца. Одним из важных методов исследования является электрокардиограмма, с помощью которой можно обнаружить ишемические процессы в сердце и установить точный диагноз.
Источник
Стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), протекает с болью в грудной клетке, обусловлена ишемией (уменьшение кровоснабжения какого-либо участка миокарда вследствие нарушения поступления артериальной крови), причина которой − атеросклероз. Различают: стабильную стенокардию напряжения (с указанием функциональных классов, коронарный синдром Х), нестабильную (впервые возникшая, прогрессирующая, постинфарктная), вазоспастическую (вариантную/Принцметала).
ЭКГ-критерии стенокардии
Как же проявляется стенокардия на ЭКГ и с помощью чего можно ее увидеть.
Основной способ диагностики этого расстройства − электрокардиографический метод с дальнейшей расшифровкой электрокардиограммы.
| Вид | ЭКГ-признаки стенокардии |
|---|---|
| Стабильная стенокардия напряжения | Депрессия ST больше 1 мм, реже его подъем в отведении от стенки левого желудочка в соответствующей зоне и снижение в реципрокных отведениях. Отрицательный или положительный и высокий Т. |
| Нестабильная | Поскольку этот вид относится к острому коронарному синдрому, изменения будут таковы: депрессия ST более 1 мм в двух или больше отведениях и отрицательный Т, по форме напоминающий равнобедренный треугольник. Возможно возникновение кратковременных эпизодов блокад ножек пучка Гиса. |
| Вазоспастическая | Подъем ST с переходом на высокий Т. Иногда расширение QRS, увеличение R, Q похож на патологический. Появление предсердно-желудочковых блокад и фибрилляции предсердий. Длятся изменения не больше 5-20 минут. |
Расширенные тесты на стенокардию с использованием ЭКГ
Есть случаи, в которых изменения на ЭКГ при стенокардии недостаточно убедительны, и это затрудняет постановку диагноза. Тогда прибегают к использованию дополнительных методов исследования. К ним относят и холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ).
При ХМ на ЭКГ наблюдают смещение сегмента ST разной выраженности и протяжности, что характерно для стабильной стенокардии напряжения, нестабильной и Принцметала. Для первой свойственно снижение ST, которое медленно достигает своего максимума, а потом исчезает после прекращения нагрузки.
Нередко для постановки диагноза ишемической болезни сердца и в частности самой стенокардии используют пробы с физической нагрузкой.
Рассмотрим некоторые из них.
Велоэргометрия (ВЭМ)
Частые приступы стенокардии − показания к этой диагностической манипуляции.
Противопоказания:
- сердечная недостаточность ІІ Б и ІІІ;
- частые приступы стенокардии, их усиление в последнюю неделю;
- расслаивающая аневризма аорты;
- дыхательная недостаточность;
- острый тромбофлебит;
- тромбоэмболия;
- острые инфекционные заболевания.
Подготовка к пробе:
- проводят через два часа после еды;
- за сутки прекращают прием нитратов, антагонистов кальция, препаратов калия, анаболиков, гормонов;
- бета-адреноблокаторы отменяют за три дня;
- при появлении приступов применяют «Нитроглицерин»;
- прием сердечных гликозидов прекращают за три-семь дней.
Описание методики ВЭМ:
- обследование проводят после измерения артериального давления и регистрации электрокардиограммы в покое и определения существующего отклонения от нормы;
- выполняют после проведения пробы с гипервентиляцией;
- применяют ступенчатую прерывистую методику;
- начинают из 25 Вт (5 минут), с каждой следующей ступенькой нагрузку увеличивают на 100%.
Критерии прекращения пробы при ИБС и стенокардии:
- изменения на ЭКГ − горизонтальное или корытоподобное смещение сегмента ST на 1 мм или больше 2 мм при резко позитивном тесте;
- увеличение соотношения QX/QT больше, чем на 50% (Х-место на изолинии начала зубца Т);
- возникновение симптомов стенокардии (загрудинной боли), которая появляется у 54-83% людей.
Пример фото ВЭМ пробы
Сцинтиграфия миокарда таллием при физической активности
Метод основан на свойстве вещества накапливаться прямо пропорционально величине регионарного кровотока. Показания − сомнительная, либо не доведенная до появления диагностических критериев ВЭМ. Возникновение дефекта накопления при незначительной нагрузке говорит о динамической ишемии.
Сцинтиграфия миокарда технецием при физической активности
Чувствительность пробы и критерии оценки такие же, как и в предыдущей. Особенность в том, что получают изображение левого желудочка и определяют его фракцию выброса.
Стресс-эхокардиография
Объединяет ВЭМ и эхокардиографию. Определяет изменения на ограниченном участке сердечной мышцы. Критерии позитивной пробы: максимальная фракция (ФВ) выброса ≤ 35%; увеличение ФВ меньше чем на 5%; проявление нарушения локальной сократимости.
Выводы
Стенокардия − серьезное заболевание, которое важно вовремя выявить, поскольку оно быстро прогрессирует и приводит к инфаркту миокарда. ЭКГ считают основным методом диагностики. Благодаря ему, помимо ишемических изменений определяют и другие, которые непосредственно влияют на течение этой болезни (гипертрофия левого желудочка и предсердия, атриовентрикулярные блокады, различные нарушения ритма). Но в сомнительных случаях врач назначает больному дополнительные обследования. Они на сегодня доступны и безопасны для пациента.
Источник