История болезни сердечная недостаточность у детей

История болезни сердечная недостаточность у детей

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной С, 62 года, пенсионер, в прошлом водитель автобуса. Доставленный в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи 3 дня назад с жалобами на кашель с небольшим количеством розовой мокроты, периодическую сдавливающую боль за грудиной, отеками нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 10 лет, когда впервые появился и начал постоянно беспокоить приступообразный сжимаемого характера боль за грудиной, иррадиирующий под левую лопатку, возникал при небольшой физической нагрузке, выходе на улицу в холодную погоду. Обследовался в кардиологическом отделении, где был поставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, 2 ФК. Периодически лечился амбулаторно и стационарно на протяжении 9 лет, однако постоянно антиангинальных препаратов не принимал, продолжал курить, имел чрезмерный вес, не занимался физкультурой. Все это привело к тому, что 1 год назад у больного развился трансмуральный инфаркт миокарда. Лечился в инфарктном отделении, после выписки прошел реабилитацию и чувствовал себя удовлетворительно. Однако около 6 месяцев назад, вместе с болью в сердце, появилась (сначала при небольшой физической нагрузке) и стала постепенно прогрессировать одышка, которая последние 2 месяца наблюдалась в покое и резко ограничивала физическую активность больного (тяжело передвигался, а основное время сидел или лежал). Кроме этого появилась боль в правом подреберные начали отекать нижние конечности. По рекомендации участкового врача стал принимать по 1 таб. дигоксина 2 раза на день, стал чувствовать себя лучше, особенно тогда, когда 2 раза в неделю по утрам дополнительно принимал мочегонное (фуросемид). Одышка уменьшилась, стала лучше отходить моча, мог выполнять небольшие физические нагрузки. Принимал дигоксин несколько месяцев, однако последние 2 недели появились дурнота и боль в эпигастрии. Не посоветовавшись с врачом, поскольку чувствовал себя удовлетворительно, самостоятельно прекратил прием дигоксина и мочегонных. Через несколько дней одышка и отеки снова усилились, однако к врачу не обратился. После непредвиденного психоэмоционального напряжения (свидание с детьми по поводу раздела жилья) одышка резко усилилась. Была вызвана скорая помощь, врач которой диагностировал отек легких как осложнения ИБС, постинфарктного кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности, которые были у больного. Был в/в введенный коршиш, лазикс и панангин, после чего приступ прекратился, и больной доставленный в терапевтическое отделение. Через 30 минут после госпитализации в отделении приступ возник снова.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние тяжелое, положение в постели вынуждено, с приподнятой главой. Резко выраженный акроцианоз губ, кончика носа, мочек ушей. ЧД — 40 в 1 минуту, пульс -110 в 1 минуту, ритмический, слабого наполнения. АД — 100 /60 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница относительной сердечной тупости на 3 см наружу от левой срединно-ключичной линии, верхняя — по нижнему краю 2- го ребра по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, в 5- й точке выслушивается ритм галопа. Над нижними отделами легких перкуторно — укорочение перкуторного тона. Аускультативно — на фоне резко ослабленного и смешанного дыхания в нижних отделах легких многочисленные мелко — и среднепузырчатые влажные хрипы. Живот слегка раздут, мучительный даже при поверхностной пальпации в правом подреберье, где выразительно пальпируется нижний край печени, который выступает из-под реберной дуги на 6-8 см, закругленный, мучительный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон негативный. Отек обеих голеней и стоп. Бригадой скорой помощи еще дома была снятая ЭКГ, на которой определялись рубцовые изменения миокарда без признаков острой ишемии: двухфазный зубец Т в V 2-4, негативный зубец Т в V 5-6.

Использованные источники: historia-morbi.ru

История болезни сердечная недостаточность

История болезни: сердечная недостаточность

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной С, 62 года, пенсионер, в прошлом водитель автобуса. Доставленный в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи 3 дня назад с жалобами на кашель с небольшим количеством розовой мокроты, периодическую сдавливающую боль за грудиной, отеками нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 10 лет, когда впервые появился и начал постоянно беспокоить приступообразный сжимаемого характера боль за грудиной, иррадиирующий под левую лопатку, возникал при небольшой физической нагрузке, выходе на улицу в холодную погоду. Обследовался в кардиологическом отделении, где был поставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, 2 ФК. Периодически лечился амбулаторно и стационарно на протяжении 9 лет, однако постоянно антиангинальных препаратов не принимал, продолжал курить, имел чрезмерный вес, не занимался физкультурой. Все это привело к тому, что 1 год назад у больного развился трансмуральный инфаркт миокарда. Лечился в инфарктном отделении, после выписки прошел реабилитацию и чувствовал себя удовлетворительно. Однако около 6 месяцев назад, вместе с болью в сердце, появилась (сначала при небольшой физической нагрузке) и стала постепенно прогрессировать одышка, которая последние 2 месяца наблюдалась в покое и резко ограничивала физическую активность больного (тяжело передвигался, а основное время сидел или лежал). Кроме этого появилась боль в правом подреберные начали отекать нижние конечности. По рекомендации участкового врача стал принимать по 1 таб. дигоксина 2 раза на день, стал чувствовать себя лучше, особенно тогда, когда 2 раза в неделю по утрам дополнительно принимал мочегонное (фуросемид). Одышка уменьшилась, стала лучше отходить моча, мог выполнять небольшие физические нагрузки. Принимал дигоксин несколько месяцев, однако последние 2 недели появились дурнота и боль в эпигастрии. Не посоветовавшись с врачом, поскольку чувствовал себя удовлетворительно, самостоятельно прекратил прием дигоксина и мочегонных. Через несколько дней одышка и отеки снова усилились, однако к врачу не обратился. После непредвиденного психоэмоционального напряжения (свидание с детьми по поводу раздела жилья) одышка резко усилилась. Была вызвана скорая помощь, врач которой диагностировал отек легких как осложнения ИБС, постинфарктного кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности, которые были у больного. Был в/в введенный коршиш, лазикс и панангин, после чего приступ прекратился, и больной доставленный в терапевтическое отделение. Через 30 минут после госпитализации в отделении приступ возник снова.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние тяжелое, положение в постели вынуждено, с приподнятой главой. Резко выраженный акроцианоз губ, кончика носа, мочек ушей. ЧД — 40 в 1 минуту, пульс -110 в 1 минуту, ритмический, слабого наполнения. АД — 100 /60 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница относительной сердечной тупости на 3 см наружу от левой срединно-ключичной линии, верхняя — по нижнему краю 2- го ребра по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, в 5- й точке выслушивается ритм галопа. Над нижними отделами легких перкуторно — укорочение перкуторного тона. Аускультативно — на фоне резко ослабленного и смешанного дыхания в нижних отделах легких многочисленные мелко — и среднепузырчатые влажные хрипы. Живот слегка раздут, мучительный даже при поверхностной пальпации в правом подреберье, где выразительно пальпируется нижний край печени, который выступает из-под реберной дуги на 6-8 см, закругленный, мучительный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон негативный. Отек обеих голеней и стоп. Бригадой скорой помощи еще дома была снятая ЭКГ, на которой определялись рубцовые изменения миокарда без признаков острой ишемии: двухфазный зубец Т в V 2-4, негативный зубец Т в V 5-6.

Истории болезни: кардиология

Результаты предыдущих голосований

Как часто Вы посещаете наш ресурс?

Каждый день — 40 [9%]

Острая сердечная недостаточность. Сестринская история болезни

Тип работы: Курсовая

Тема: Острая сердечная недостаточность. Сестринская история болезни

Прямая ссылка СКАЧАТЬ находится внизу выложенного текста

1. История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Обследование сердечно-сосудистого больного. 2

2. Острая сердечная недостаточность. 10

3. Сестринская история болезни. 16

Список литературы. 40

1. История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Обследование сердечно-сосудистого больного.

История болезни — это сжатый отфильтрованный отчет об эпизодах лечения пациента в системе здравоохранения.

Бумажная история болезни служила врачам верой и правдой многие годы, но физические и практические ограничения бумажной технологии снизили эффективность применения традиционных историй болезни для хранения и организации большого числа разнообразных данных.

Цели ведения истории болезни можно подразделить на три группы: ведение истории болезни способствует лечению пациента, обеспечивает финансовую и юридическую отчетность и помогает проведению клинических исследований. Поскольку история болезни является делом рук человека, то цели ее ведения далеко не являются непреложными. Можно ожидать, что функции истории болезни будут изменяться по мере того, как новые технологии обеспечат альтернативные методы регистрации и анализа данных, а финансовые и юридические органы установят новые требования к ведению документации и отчетности.

Основной целью ведения истории болезни является содействие лечению пациента. История болезни обобщает то, что было с пациентом в прошлом, и документирует наблюдения, диагностические выводы и планы медицинского персонала. В определенном смысле она является внешней памятью, к которой специалисты здравоохранения могут обратиться, когда они вспомнят о пациенте спустя некоторое время.

История болезни является также средством взаимодействия между специалистами и обратившимися к ним врачами, между врачами и медицинскими сестрами и т.д. В больнице она является основным проводником действий. Врачи инициируют диагностические и терапевтические действия, записывая соответствующие распоряжения на бланках рецептов и заказов (направлений). Сотрудники, получающие рецепты и заказы, в свою очередь, записывают свои действия и наблюдения; например лаборанты записывают результаты лабораторных тестов, фармацевты регистрируют отпуск лекарств, а медицинские сестры записывают детали своего взаимодействия с пациентами.

Больничная история болезни является основным механизмом, обеспечивающим преемственность лечения в течение госпитализации пациента. Амбулаторная история болезни помогает обеспечить преемственность лечения от одного визита пациента к другому. Поскольку ожидаемая продолжительность жизни растет и популяция стареет, центр тяжести амбулаторного медицинского обслуживания смещается в сторону профилактики и лечения хронических заболеваний. а не лечения острых заболеваний. Амбулаторная история болезни позволяет медицинским работникам просматривать данные, собранные за достаточно большие промежутки времени. и тем самым изучать течение проблем и заболеваний пациента

История болезни является основным документом, по которому можно судить, получил ли пациент надлежащее лечение. В ней нередко содержится информация о действиях медицинских работников и основаниях для этих действий. Для медицинского работника, втянутого в судебное разбирательство, содержание истории болезни может быть защищающим или инкриминирующим. Помимо соответствия юридическим требованиям, история болезни служит основой для профессиональной или ведомственной оценки качества; организации по контролю за соблюдением профессиональных стандартов PSRO и организации по аккредитации больниц судят о качестве оказанного лечения на основании информации, содержащейся в историях болезни. Юридические требования также оказывают влияние на способы ведения историй болезни и на их содержание. Записи в истории болезни должны быть нестираемыми и храниться по меньшей мере семь лет с момента последнего визита пациента. Истории болезни детей должны храниться, пока те не станут взрослыми; многие эксперты рекомендуют хранить записи в истории болезни всю жизнь пациента плюс еще семь лет.

Ведение историй болезни влияет также на финансовое положение учреждения. Информация, обеспечивающая классификацию пациентов по клинико-статистическим группам системы, извлекается из историй болезни. Плательщики за лечение пациента отказываются оплачивать процедуры, не зафиксированные в истории болезни. Если, к примеру, плательщики обнаруживают общий счет за лекарства, без детализации по номенклатуре, количеству и цене, то администраторам больниц приходится обращаться к истории болезни за детальной информацией о выписанных рецептах. С другой стороны, в больницах тщательно просматриваются истории болезни в поисках выполненных процедур, которые не вошли в счета на оплату лечения пациента.

Издавна истории болезни являются источниками новых медицинских знаний. Ретроспективные исследования выписок из истории болезни позволили выявить важные медицинские причинно-следственные отношения — например, что курение увеличивает риск раковых заболеваний, что применение оральных контрацептивов увеличивает риск тромбоза вен и легочных эмболий. Большинство эпидемиологических исследований основано на ретроспективном анализе значительного числа историй болезни

Схема истории болезни.

Субъективные методы – жалобы, ANAMNESIS MORBI, ANAMNESIS VITAE.

Объективные методы обследования (STATUS PRAESENS – настоящее состояние) – осмотр(INSPECTIO)

Использованные источники: heal-cardio.ru

Сердечная недостаточность и история формирования данного синдрома. История болезни — сердечная недостаточность

Клиническая характеристика обследованных больных по анализу историй болезни сердечной недостаточности

Под наблюдением находились 112 больных ИБС с историей сердечной недостаточности, из них 74 с постинфарктным кардиосклерозом и 38 с ИБС без инфаркта. Контрольную группу составили 18 больных ИБС без признаков ХСН, средний возраст 52,13,8 лет. В работе использована классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964) с учетом рекомендаций Украинского общества кардиологов (2000).

При анализе историй болезни сердечной недостаточности обследовании больных проводился анализ жалоб, кардиологиического анамнеза, факторов сосудистого риска, данных объективного обследования, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных методов обследования, которые включали ЭКГ в стандартных отведениях, рентгенологические исследования структуры и функций сердца, сосудов, определение признаков венозного застоя.

Для составления истории болезни сердечной недостаточности, обязательно всем пациентам проводилась эхокардиография для определения характера ишемического и постинфарктного ремоделирования левого желудочка с определением ФВ, КСР, КДР, ТЗСЛЖД, ТМЖПД, ММЛЖ, 2Н/Д. Части больных проведено Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления частоты ишемических эпизодов, «немой» ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости. Группу больных с историей сердечной недостаточности, которая развилась на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза, составили 74 больных (46 мужчин, 28 жен¬щин) сред¬ний возраст 613,8 лет. Распределение больных по возрасту проводилось в соответствии с рабочей классификацией возрастных периодов, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии (Киев, 1963). Разделение по полу и возрасту представлено в табл. 1. Факторы сосудистого риска у больных с постинфарктным кардиосклерозом встречались со следующей частотой:

• отягощенная наследственность 41,8 %, избыточная масса тела 51,3 %, курение 33,7 %, сахарный диабет 16,2 %, гипертоническая болезнь 40,5 %, атерогенный тип гипер¬липо¬про¬те¬ид¬емий 64,8 %, комбинация двух и более факторов риска у 60,8 % больных.

Таблица 1 — Распределение больных с постинфарктным кардиосклерозом по полу и возрасту (согласно истории болезни сердечной недостаточности)

В составлении истории болезни сердечной недостаточности важная роль отводится составлению анамнеза. Анамнез ИБС составил от 9 месяцев до 4 лет, все больные в прошлом перенесли острый Q-инфаркт миокарда. На момент обследования стабильная стенокардия II ФК диагностирована у 41,8 % больных, III ФК – у 29,7 % пациентов. Больные со стенокардией IV ФК и острыми проявлениями коро¬нарной недостаточности накануне обследования в исследование не включались. Распределение по срокам после перенесенного ОИМ следующее: группа с ранним (1-2 месяца после ОИМ) постинфарктным кардиосклерозом через 28 дней после ОИМ 39,1 % больных, в течение 2-12 месяцев после ОИМ 28,4 % боль¬ных, более чем через 12 месяцев после ОИМ 32,5 % пациентов. Согласно истории болезни сердечной недостаточности, один инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 66,2 % больных, повторные инфаркты миокарда – у 33,8 %. Осложнение ОИМ хронической аневризмой сердца, по данным инструментальных методов исследования, диагностировано у 29,7 % больных. Жалобы на быструю утомляемость, об¬щую слабость предъявляли 87,8 % больных; одышка при физической на¬грузке беспокоила всех больных, при незначительно нагрузке – 40,5 %, «речевая» одышка в покое 8,1 %, ночное ортопноэ у 18,9 %, сухой кашель – у 37,8 % больных. Учащенное сердцебиение при нагрузке беспокоило 63,5 % больных, в покое – 35,1 %, перебои в работе сердца отмечались у 39,2 % больных. При анализе истории болезни сердечной недостаточности, жалобы на чувство тяжести в правом подреберье отмечались у 24,3 % больных, отеки нижних конечностей у 39,1 % больных. Стенокардия стабильная II, III ФК была диагностирована практически у всех больных с постинфарктным кардиосклерозом. При объективном обследовании определялись бледность кожи и слизистых у 36,4 % больных, седовато-пепельный цианоз кожи у 25,6 % пациентов преимущественно с высокой степенью ХСН. В историии сердечной недостаточности физикальные признаки гипертензии малого круга включали притупление перкуторного тона у 35,1 % больных, застойные хрипы в легких у 37,8 % больных, признаки гидроторакса – у 5,4 % , акцент II тона над легочной артерией – у 43,2 % больных.

Полезно знать

© VetConsult+, 2016. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.

Использованные источники: vetconsultplus.ru