История болезни 2015 инфаркт миокарда
Московский Государственный Медико-СтоматологическийУниверситет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Общие сведения
Жалобы при поступлениина боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Anamnesismorbi
В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.
Anamnesisvitae
Краткие биографические данные – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Семейный анамнез – замужем, 2 детей.
Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.
Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).
Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные заболевания – с 1994 – гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность – не отягощена.
Status preasens
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2С, рост – 160 см, вес – 80 кг.
Кожные покровы – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.
Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.
Мышечная система – степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.
Костная система – деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.
Нервная система – обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.
Органы дыхания
Осмотр грудной клетки
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легкихсправаслева
Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро
По срединно-ключичной линии VI ребро
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.
Побочные дыхательные шумы – не выявлены
Бронхофония – ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Верхняя – на уровне III ребра
Поперечник относительной тупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 8 см
Общий – 11 см
Ширина сосудистого пучка – 5 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – левый край грудины
Левая – на срединно-ключичной линии
Верхняя – на уровне IV ребра
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.
Пальпация
Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.
Аускультация
Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.
Исследование вен
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.
Живот – правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация – пальпация безболезненная.
Перкуссия
Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.
Аускультация
При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Печень и желчный пузырь
Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.
Пальпация – нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.
Перкуссия – границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.
Осмотр – поясничная область без изменений.
Пальпация почек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.
Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови
3) Общий анализ мочи
4) ЭКГ
5) ЭхоКГ
6) Рентгенография грудной клетки
Данные дополнительного обследования
Общий анализ крови 27.02.04
Hb 130 г./л
Эритроциты 3,9 млн./л
Лейкоциты 10,2 тыс./л
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 76%
Эозинофилы 0%
Базофилы 0%
Моноциты 3%
Лимфоциты 20%
СОЭ 43 мм/ч
Биохимический анализ крови 27.02.04
Холестерин 5,17 ммоль/л
Белок общий 75 г./л
Глобулины 26 г./л
Альбумины 46 г./л
Фибриноген 3 г/л
Билирубин общий 10 мкмоль/л
АЛТ 0,36
АСТ 0,75
Креатинин 1,4 мг%
Мочевина 3,7 ммоль/л
Сахар 5,6 ммоль/л
Общий анализ мочи 27.02.04
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая (pH 6,0)
Удельный вес 1016
Прозрачная
Белок – отрицательно
Сахар – отрицательно
Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Бактерии – отрицательно
ЭКГ27.02.04
Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6
Рентгенография грудной клетки 04.03.04
Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.
Эхокардиография 04.03.04
Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.
Диагноз и его обоснование
Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.
– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.
– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.
– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.
Дифференциальный диагноз
1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.
2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.
3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.
У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.
Лечение
1) Режим – постельный с последующим расширением.
2) Стол №10.
3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).
4) Оксигенотерапия.
5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).
6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).
7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).
8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.
9) Нитроглицерин.
10) Нитросорбит.
11) ?-адреноблокаторы (метопролол).
Дневник
11.03.04
Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
12.03.04
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
Эпикриз
Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.
Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).
Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.
Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.
Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.
На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.
Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.
Прогноз благоприятный.
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÔÅÄÅÐÀËÜÍÎÅ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÀÂÒÎÍÎÌÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
“Áåëãîðîäñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Íàöèîíàëüíûé
Èññëåäîâàòåëüñêèé Óíèâåðñèòåò”
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹1
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà
Âûïîëíèëà:
Òèòîâà Å.Â.
Ïðîâåðèëà:
Êîðíåëþê È.Â.
Áåëãîðîä 2012
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î. Å****
Ïîë: ìóæñêîé
Âîçðàñò: 61 ãîä (02.012.1950)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17.02.2012
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áåëãîðîä
Ïðîôåññèÿ: äèðåêòîð
Ìåñòî ðàáîòû: ÍÏÂÓ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÈÁÑ: Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. ÃÁ III ñò. ÀÃ. 3 ñò., ðèñê IV
Æàëîáû
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Anamnesis morbi
Áîëüíîé äëèòåëüíîå âðåìÿ ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, îòìå÷àåò ïîâûøåíèå ÑÀÄ äî 150-160 ìì. ðò. ñò. Ìàêñèìàëüíîå ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/110 ìì.ðò.ñò. Ãîä íàçàä íàçíà÷åíî ëå÷åíèå( ïåðèíäîïðèë, áèñîïðîëîë, àìëîäèïèí). Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, çà ìåä. ïîìîùüþ îáðàòèëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ê òåðàïèè äîáàâëåí êàðäèîìàãíèë, êëîïèäîãðåëü.  àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ âûïîëíåí òðèäìèë-òåñò, ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíèëèñü àíãèíîçíûå áîëè ïðè íå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè âûõîäå íà õîëîä. Ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ 17.02.2012 ãîäà êîãäà óòðîì â ïîêîå ïîÿâèëèñü èíòåíñèâíûå äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé, äëÿùèåñÿ áîëåå 30 ìèí., ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/ 80 ìì.ðò.ñò. Ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëñÿ â ÎÊÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòä. íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè.
Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â ã.Áåëãîðîäå, çäîðîâûì ðåáåíêîì, â ñðîê. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Íå æåíàò, åñòü äî÷ü. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.
Åñòü àëëåðãèÿ íà íèêîòèíîâóþ êèñëîòó.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:  äåòñòâå áîëåë ãðèïïîì, ÎÐÂÈ, êîðü. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, ñàõàðíûé äèàáåò, ãåïàòèò Â, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: àïïåíäèöèò, òîíçèëëèò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: ìàìà óìåðëà îò ðàêà æåëóäêà, ó ïàïû áûë ñàõàðíûé äèàáåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðèë 25 ëåò. 15 ëåò íàçàä áðîñèë. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò. Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿë.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
2. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî – ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, òåìïåðàòóðà òåëà — 36,8°Ñ.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – àêòèâíîå. Ñîçíàíèå – ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà – îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ðîñò 171 ñì, ìàññà òåëà 68 êã. Èíäåêñ ìàññû òåëà 27.1Ñîîòâåòñòâóåò íîðìå (27-30). Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íûå, òóðãîð ñîõðàíåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî (òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè 1.5 ñì), ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) ïðè îñìîòðå íå âèäíû, ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 1.5-2.0 ñì, áåçáîëåçíåííû. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ìûøå÷íàÿ ñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, áîëåçíåííîñòü è äåôîðìàöèè íå íàáëþäàþòñÿ. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Îáîíÿíèå, âêóñ, çðåíèå, ñëóõ – áåç âûðàæåííûõ èçìåíåíèé. Ðå÷ü, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû ÖÍÑ è ÏÍÑ íå âûÿâëåíî.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ñîõðàíåí. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåç äåôîðìàöèé, ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óìåðåííî, êëþ÷èöû ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåíû, ëîïàòêè ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, ðåáðà èìåþò êîñî-íèñõîäÿùèé õîä, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 19 â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ñðåäíèå ïî ãëóáèíå, ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, ñèììåòðè÷íûé. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: Ñïåðåäè: ñïðàâà — íà 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû, ñëåâà — íà 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû. Ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êð¸íèãà: ñïðàâà — 4,5 ñì, ñëåâà — 5 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Îêîëîãðóäèííàÿ | V ìåæðåáåðüå | _____ |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VI ìåæðåáåðüå | _____ |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ìåæðåáåðüå | VII ìåæðåáåðüå |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ìåæðåáåðüå | VIII ìåæðåáåðüå |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ìåæðåáåðüå | IX ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ìåæðåáåðüå | X ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îäèíàêîâîå ñëåâà è ñïðàâà, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ ñèììåòðè÷íî. Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ (â ñì)
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà | ||||
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Îáëàñòü ñåðäöà áåç äåôîðìàöèé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 1,0 ñì êíóòðè îò ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè, øèðèíà – 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — 1,0ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû (â IV ìåæðåáåðüå), âåðõíÿÿ — íà óðîâíå III ìåæðåáåðüÿ ñëåâà, ëåâàÿ — 1,0 ñì êíàðóæè ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè(â V ìåæðåáåðüå), ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè :ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, (â 5-ì ìåæðåáåðüå) âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà, ëåâàÿ – 1,0 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ( â 5-ì ìåæðåáåðüå).Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6.0ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ñîõðàíåíà. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî. Íàðóøåíèå ðèòìà àóñêóëüòàòèâíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ – 78 óä/ìèí.
ÀÄ: íà ëåâîé ðóêå 140/90 ìì ðò. ñò. Íà ïðàâîé ðóêå 140/90 ìì ðò. ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê ÿðêî-êðàñíîé îêðàñêè, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ñîñî÷êîâûé ñëîé ñîõðàíåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà -Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé. Ìåòåîðèçìà íåò. Ñîñòîÿíèå ïóïêà îáû÷íîå. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2,5 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåóð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 4 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà – íà 2 ñì âûøå ïóïêà. Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà. Íèæíèé êðàé âûñòóïàåò íà 0.5 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íûé. Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî Êóðëîâó: ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè –7 ñì, ïî ñðåäèííîé ëèíèè òåëà –5 ñì, ïî ëåâîìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè -4 ñì. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèè è äåôîðìàöèé íåò. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: äëèííèê 8 ñì, ïîïåðå÷íèê – 4 ñì
Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîãî îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå îïðåäåëÿåòñÿ: Ïàòîëîãè÷åñêèå ãëàçíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëÿþòñÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê â ïîëîæåíèè ëåæà è íà ñïèíå, ñ áîêó è ñòîÿ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Êîëè÷åñòâî îòäåëÿåìîé ìî÷è 1.5 ëèòðà â ñóòêè, öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
ÈÁÑ: Èíôàðêò ìèîêàðäà ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST îò 17.02.2012
ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê 4
3. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1.ÎÀÊ
2.ÎÀÌ
3. Àíàëèç êðîâè íà îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà.
4.ÝÊÃ
5.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ÊÔÊ, ÊÔÊ ÌÂ, ÀËÒ,ÀÑÒ, áèëèðóáèí îáùèé, ãëþêîçà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, îáùèé áåëîê, õîëåñòåðèí, Ê, Na, Cl
6. Êîàãóëîãðàììà.
7.Êðîâü íà ðåàêöèþ Âàññåðìàíà
8. Ëèïèäîãðàììà
9. Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ
4. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
1.ÎÀÊ îò 17.02.2012
Ïîêàçàòåëü | Íîðìà | Ó áîëüíîãî | Èíòåðïðåòàöèÿ |
ÝÐÈÒÐÎÖÈÒÛ | 4-5*10^12 ë | 4.6*10^12 ë | N |
ÃÅÌÎÃËÎÁÈÍ ãåìàòîêðèò | 130-170 ã/ë 0.3690-0.420 | 137 ã/ë 0.44 | N N |
ÖÂ. ÏÎÊÀÇÀÒÅËÜ | 0.86-1.10 | 0.9 | N |
ËÅÉÊÎÖÈÒÛ ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÛ | 4.0-9.0*10^9 ë 180.0*10 ^9-320.0*10^9 ë | 11,8*10^9 ë 326* 10^9 ë | ïîâûøåíû N |
ÍÅÉÒÐÎÔÈËÛ: Ïàëî÷êîÿäåðíûå ñåãìåíòîÿäåðíûå | 1-6 % 47-72 % | 3% 70% | N N |
ÁÀÇÎÔÈËÛ | 0-1 % | 0% | N |
ÝÎÇÈÍÎÔÈËÛ | 1-5 % | 1 % | N |
ÌÎÍÎÖÈÒÛ | 6-8 % | 7% | N |
ËÈÌÔÎÖÈÒÛ | 19-37 % | 22% | N |
ÑÎÝ | 2-20 ìì/÷ | 15.0 ìì/÷ | N |
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç
2. Àíàëèç êðîâè íà îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà îò 17.02.2012
Çàêëþ÷åíèå: Ab(I) Rh+.
3.ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà îò20.02.2012
Çàêëþ÷åíèå: îòðèöàòåëüíî
4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 17.02.2012 14. 55
Ïîêàçàòåëü | Íîðìà | Ó áîëüíîãî | Èíòåðïðåòàöèÿ |
ÁÈËÈÐÓÁÈÍ ÎÁÙÈÉ | 3.4-21 ÌÊÌÎËÜË | 7.3 ÌÊÌÎËÜË | N |
ÕÎËÅÑÒÅÐÈÍ | 3.1-5.2 ÌÊÌÎËÜË | 7.0 ÌÊÌÎËÜË | ïîâûøåí |
ÌÎ×ÅÂÈÍÀ | 1.7-8.3 ÌÊÌÎËÜË | 6.3 ÌÊÌÎËÜË | N |
ÊÐÅÀÒÈÍÈÍ | 54-133 ÌÊÌÎËÜË | 78.9 ÌÊÌÎËÜË | N |
ÀÑÒ | 5-35åä | 28.6 åä. | N |
ÀËÒ | 5-45åä | 32.7 åä. | N |
ãëþêîçà | 3.3-5.9ììîëü/ë | 5.1 ììîëü/ë | N |
ÎÁÙÈÉ ÁÅËÎÊ | 65-85 ÃË | 80 ÃË | N |
Êðåàòèíèíôîôîêèíàçà | 20-171åä/ë | 92.4 | N |
Ê | 3.5-5.1 ììîëü/ë | 4.2 | N |
Na | 136-146 ììîëü/ë | 135.3 | N |
Cl | 98-106ììîëü/ë | 101.6 | N |
5.ÎÀÌ îò 17.02.2012
Ïîêàçàòåëü | Íîðìà | Ó áîëüíîé | Èíòåðïðåòàöèÿ |
ÖÂÅÒ, ÏÐÎÇÐÀ×ÍÎÑÒÜ | ñîëîìåííî-æåëòûé ïðîçðà÷íàÿ | ñîëîìåííî-æåëòûé ïðîçðà÷íàÿ | N N |
ÓÄ. ÂÅÑ ÐÅÀÊÖÈß | 10.10-10.26 íåéòðàëüíàÿ/ñëàáîêèñëàÿ | 10.20 êèñëàÿ | N N |
ÁÅËÎÊ | 0.025-0.0070ã/ñóò | 0.01ã/ñóò | N |
ÑÀÕÀÐ ËÅÉÊÎÖÈÒÛ ÝÐÈÒÐÎÖÈÒÛ ÖÈËÈÍÄÐÛ ÑËÈÇÜ ÑÎËÈ: (êèñëàÿ ðåàêöèÿ) (ùåëî÷íàÿ ðåàêöèÿ) | 0-2 åäèíè÷íûå 0-2+ ìî÷åâàÿ ê-òà,óðàòû,îêñàëàòû. àìîðôíûå ôîñôàòû, ìî÷åêèñëûé àììîíèé | 0-1 åäèíè÷íûå 2+ îêñàëàòû | N N N N N N |
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèçû ìî÷è â íîðìå.
6. ÝÊÃ îò 17.02.2012
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ 76 óäàðîâ â ìèíóòó. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî. Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì
7.Êîàãóëîãðàììà îò17 .02.2012
ÏÒÈ 82%
ÌÍÎ 1.26
À×Ò 67 ñåê
8. Äèíàìèêà ÊÔÊ
17.02.2012 19.00
ÊÔÊ -248 åä/ë
ÊÔÊ ÌÂ- 49åä/ë
18.02.2012
ÊÔÊ ÌÂ-168.3åä/ë
19.02.2012
ÊÔÊ- 810åä/ë
ÊÔÊ ÌÂ- 64åä/ë
21.02.2012
ÊÔÊ-267.7åä/ë
ÊÔÊ ÌÂ-15åä/ë
9. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè :ëèïèäîãðàììà îò 20,02,2012
Õîëåñòåðèí 5,9 ììîëü/ë
ÒÃ 0,95 ììîëü/ë
ËÏÂÏ 1,07 ììîëü/ë
ËÏÍÏ4,4 ììîëü/ë
ËÎÍÏ 0,4 ììîëü/ë
Êîýôèöèåíò àòåðîãåííîñòè 4,5 ÅÄ
10.Ó÷èòûâàÿ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà, èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, ïîëîæèòåëüíûé òðèäìèë-òåñò, ïîêàçàíà êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ ñ âîçìîæíûì ïîñëåäóþùèì ñòåíòèðîâàíèåì.
Ïî ðåçóëüòàòàì êîðîíàðîàíãèîãðàôèè âûÿâëåíî ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè.
Ïðîâåëè ñòåíòèðîâàíèå ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è îãèáàþùåé àðòåðèè.
11.Ýõî- Êà îò 18.02.2012 Óìåðåííàÿ ãèïîêèíåçèÿ çàäíåãî è çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íîãî ñåãìåíòîâ íà áàçàëüíîì óðîâíå. ÔÂ- 57 %
áîëüíîé äèàãíîç èíôàðêò ìèîêàðä
5. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
ÈÁÑ: Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà îò 17.02.2012 çàäíåé ñòåíêè Q îáðàçóþùèé
ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê IV, ÕÑÍ I ÔÊ 2
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
1. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.
2. 2.Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíèëèñü àíãèíîçíûå áîëè ïðè íå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè âûõîäå íà õîëîä.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ÝÊÃ: Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì
3.Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÊÔÊÌÂ =168.3åä/ë è ÊÔÊ=248 åä/ë
4. Íà îñíîâàíèè äàííûõ Ýõî – Êà îò 18.02.2012 Óìåðåííàÿ ãèïîêèíåçèÿ çàäíåãî è çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íîãî ñåãìåíòîâ íà áàçàëüíîì óðîâíå. ÔÂ- 57 %
5. Íà îñíîâàíèè êîðîíàðîàíãèîãðàôèè: ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè.
6.ÃÁ III ñòàäèè ïîòîìó ÷òî ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/110 ìì. ðò. Ñò. è åñòü àññîöèèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå Èíôàðêò ìèîêàðäà.
Àà 3 ñòåïåíè ò.ê. ÀÄ 170/110 ìì. ðò. ñò. Ðèñê IV ïîòîìó ÷òî åñòü àññîöèèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå-èíôàðêò ìèîêàðäà.
7.ÕÑÍ 1 ÔÊ2 – ïîòîìó ÷òî íåò çàñòîÿ íè âîäíîì èç êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Óìåðåííîå îãðàíè÷åíèå îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè
6. Ïëàí ëå÷åíèÿ
1.Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ïðèñòóïà:
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1,0ml
D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
#
Rp.: Sol. Sibazoni 5%-2,0ml
D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
#
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1,0ml
D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
#
2. Òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
Rp.: “ALTEPLASE” 0,05
D.t.d. ¹ 2
S. ðàñòâîðèòü â 100 ìë âîäû äëÿ èíúåêöèé ââîäèòü âíóòðèâåííî
#
3.Àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ñðåäñòâî äëÿ óãíåòåíèÿ ñèíòåçà õîëåñòåðèíà â ïå÷åíè.
Rp.: Tab. Rosuvastatini 0,020¹ 20
D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
#
4.Àíòèàãðåãàíòíûé ýôôåêò – ïðîôèëàêòèêà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ:
Rp.: Tab. Àcidi Acetylsalicylici 0,5 ¹ 10
D.S. 1 òàáëåòêó ñðàçó æå ïîä ÿçûê. Çàòåì ïî ? òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
#
5.
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,150
D.S. âíóòðü 1 òàáëåòêó îäíîêðàòíî
#
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,075¹ 14
D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
6.Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ. Óëó÷øåíèå ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè
Rp.: Sol. Heparini 60 ÅÄ /êã
D.S. Âîäèòü âíóòðèâåííî áîëëþñíî
#
Rp.: Sol. Ånoxaparini sodii 0,8 ml
D.t.d. ¹10
S. Âîäèòü ïîäêîæíî 2 ðàçà â äåíü
7. Àíòèãèïåðòåíçèâíûé ïðåïàðàò
Rp.: Tab. Perindoprili 0,01 ¹ 30
D.S. ïðèíèìàòü ïî 0,5 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
#
8.Àíòèãèïåðòåíçèâíûé ïðåïàðàò
Rp.: Tab. Ñarvtdiloli 6,25 ¹ 30
D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàç â äåíü
7. Äíåâíèêè
17.02.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: áîëüíîé â ñîçíàíèè, àäåêâàòåí. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. ×ÑÑ 64 â ìèí. ÀÄ- 125/65 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò. Ïîâÿçêà ÷èñòàÿ ñóõàÿ.
19.02.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. ×ÑÑ 72 â ìèí. ÀÄ- 120/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
20.02.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 17 â ìèí. ×ÑÑ 68 â ìèí. ÀÄ- 120/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò. Ìåñòî ïóíêöèè áåç ïðèçíàêîâ ãåìàòîìû, ïóëüñàöèÿ íà à.radialis ñîõðàíåíà.
21.02.2012
Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 19 â ìèí. ×ÑÑ 75 â ìèí. ÀÄ- 130/80 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
22.02.2012
Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 16 â ìèí. ×ÑÑ 65 â ìèí. ÀÄ- 110/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ?