Ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда патогенез этиология

Кардиогенез :: Ишемическая болезнь сердца (Струков А.И. Патологическая…

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца — группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной
недостаточностью коронарного кровообращения.
Поэтому ишемическая болезнь — это коронарная болезнь сердца.
Она выделена как «самостоятельное заболевание» Всемирной организацией здравоохранения в 1965 г.
в связи с большой социальной значимостью.
Ишемическая болезнь в настоящее время настолько широко распространена во всем мире,
особенно в экономически развитых странах, что говорят об её эпидемии.
Опасность ишемической болезни сердца заключается в скоропостижной смерти.
На долю её приходится примерно 2/3 случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Болеют чаще мужчины в возрасте 40—65 лет.

Этиология и патогенез

Среди непосредственных причин развития ишемической болезни сердца следует назвать
длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца
и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий.
Однако это — лишь местные причины развития ишемии и некроза сердечной мышцы и его последствий.
Ими, естественно, не исчерпывается этиология ишемической болезни сердца, генетически связанной с
атеросклерозом
и гипертонической болезнью.
Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни,
прежде всего психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к ангионевротическим нарушениям,
являются этиологическими факторами ишемической болезни сердца.
Поэтому-то атеросклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца «идут рядом».
Лишь в редких случаях при ишемической болезни сердца отсутствует атеросклероз венечных артерий сердца.

Патогенетические факторы ишемической болезни, атеросклероза и гипертонической болезни также общие.
Среди них главные: 1) гиперлипидемия; 2) артериальная гипертензия; 3) избыточная масса тела (ожирение);
4) малоподвижный образ жизни; 5) курение; 6) нарушение толерантности к углеводам,
в частности сахарный диабет; 7) мочекислый диатез; 8) генетическая предрасположенность;
9) принадлежность к мужскому полу.

Патогенетические факторы ишемической болезни расцениваются эпидемиологами как факторы риска,
т. е. показатели вероятности развития инфаркта миокарда — главного проявления ишемической болезни сердца — в определенный промежуток времени (обычно 10 лет) у определенной группы населения (обычно 1000 мужчин).
Так, «предсказательная» ценность гиперлипидемии составляет 21%, а суммы таких факторов,
как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение и избыточная масса тела,— 44%,
т. е. почти у половины обследованных лиц с 4 факторами риска в течение 10 лет развивается
ишемическая болезнь сердца.

Гиперлипидемия как патогенетический фактор ишемической болезни сердца имеет значение не только для развития коронарного атеросклероза —
морфологической основы болезни, но и для образования тромбов, так как тромбозу венечных артерий,
как правило, предшествует волна липидоза, связанная с атеросклеротическим кризом.
Понятным становится значение при ишемической болезни сердца сахарного диабета,
сопровождающегося гиперлипидемией.

Артериальная гипертензия в генезе инфаркта миокарда играет важную и неоднозначную роль.
Она утяжеляет течение атеросклероза, в том числе и венечных артерий сердца,
ведёт к функциональному отягощению миокарда, способствует развитию плазморрагических, геморрагических и тромбоэмболических изменений.

Избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни создают общие и
местные предпосылки обменного, а курение — вазомоторного характера,
способствующие развитию ишемии миокарда и её последствий.

Классификация

Следует помнить, что генетически ишемическая болезнь сердца связана с атеросклерозом и
гипертонической болезнью. По существу это сердечная форма атеросклероза и гипертонической болезни,
проявляющаяся ишемической дистрофией миокарда, инфарктом миокарда, кардиосклерозом.

Ишемическая болезнь сердца течет волнообразно, сопровождаясь коронарными кризами,
т. е. эпизодами острой (абсолютной) коронарной недостаточности, возникающими на фоне хронической
(относительной недостаточности коронарного кровообращения).
В связи с этим различают острую и хроническую формы ишемической болезни сердца.
Острая ишемическая болезнь сердца морфологически проявляется ишемической дистрофией миокарда
и инфарктом миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца — кардиосклерозом
(диффузным мелкоочаговым и постинфарктным крупноочаговым), осложняющимся в ряде случаев
хронической аневризмой сердца.

ИШЕМИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ МИОКАРДА

Ишемическая дистрофия миокарда, или острая очаговая дистрофия миокарда,
развивается при относительно кратковременных эпизодах коронарного криза,
когда возникают характерные изменения электрокардиограммы,
но ферментемия (повышение активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы и др.) отсутствует,
что является одним их доказательств отсутствия некроза миокарда.

Миокард дряблый и бледный, в участках ишемии иногда пестрый и отечный.
В коронарной артерии нередко обнаруживается свежий тромб.

Хроническая ишемия миокарда. Часть мышечных волокон замещена соединительной тканью
(особенно заметно внизу слева и ввеху справа).
Сохранённых кардиомиоцитов больше вблизи сосудов. Среди сохранённых мышечных волокон есть как атрофированные,
так и гипертрофированные.
H&E ×150.

Макроскопическая диагностика очагов ишемической дистрофии возможна с помощью
солей тетразолия, теллурита калия.
В участках ишемии, где активность окислительно-восстановительных ферментов резко ослаблена,
зерна формазана и восстановленный теллур не выпадают, поэтому участки ишемии выглядят светлыми
на темном фоне неизменённого миокарда.

Микроскопически находят паретическое расширение капилляров,
стаз эритроцитов, отек интерстициальной ткани.
Возможно присоединение к этим изменениям кровоизлияний и лейкодиапедеза,
скоплений лейкоцитов по периферии зоны ишемии.
Мышечные волокна теряют исчерченность, лишены гликогена, они интенсивно окрашиваются эозином,
фуксином, пиронином и реактивом Шиффа, что свидетельствует о некробиотических изменениях.
Окрашенные акридиновым оранжевым они дают в люминесцентном микроскопе не оранжевое,
а зеленое свечение, что позволяет отличить зону ишемии от интактного миокарда.

Рис. 157. Ишемическая дистрофия миокарда. Исчезновение гранул гликогена, набухание и гомогенизация митохондрия (М), фрагментация их крист. Отек саркоплазмы. Мф — миофибриллы. × 21 ООО.

Ранние электронно-микроскопические и гистохимические изменения сводятся к уменьшению числа гранул
гликогена, снижению активности окислительно-восстановительных ферментов (особенно дегидрогеназ
и диафораз), набуханию и деструкции митохондрий и саркоплазматической сети
(рис. 157).

Эти изменения, связанные с нарушением тканевого дыхания, усилением анаэробного
гликолиза и разобщением дыхания и окислительного фосфорилирования,
появляются уже через несколько минут от начала ишемии.
Важная роль в первичных ишемических изменениях ультраструктур миокарда принадлежит
освобождению катехоламинов и ионным сдвигам (потеря магния, калия и фосфора,
накопление натрия, кальция и воды), которые определяют гидропически-деструктивные
изменения ультраструктур в поздние сроки ишемии миокарда.

Осложнением ишемической дистрофии миокарда чаще всего является
острая сердечная недостаточность, она же становится и непосредственной причиной смерти.
Видимо, поэтому клиницисты обычно обозначают эту форму ишемической болезни сердца как
«острая сердечная недостаточность».

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Рис. 158. Инфаркт миокарда и острая аневризма сердца.

Инфаркт миокарда — это ишемический некроз сердечной мышцы,
поэтому клинически, помимо изменений электрокардиограммы, для него характерна ферментемия.
Как правило, это ишемическии (белый) инфаркт с геморрагическим венчиком

(рис. 158, см. на цветн. вкл.)

Классификация и патологическая анатомия

Инфаркт миокарда принято классифицировать по ряду признаков:
1) по времени его возникновения; 2) по локализации в различных отделах сердца и сердечной мышцы;
3) по распространенности; 4) по течению.

Инфаркт миокарда — понятие временное.
Он занимает примерно 8 нед с момента приступа ишемии миокарда —
первичный (острый) инфаркт миокарда.

Если инфаркт миокарда развивается спустя 8 нед после первичного (острого),
то его называют повторным инфарктом.
Инфаркт, развившийся в течение 8 нед существования первичного (острого), называют
рецидивирующим инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда локализуется чаще всего в области верхушки, передней и боковой стенок левого желудочка и передних отделов межжелудочковой перегородки,
т. е. в бассейне передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии,
которая функционально более отягощена и сильнее других ветвей поражается атеросклерозом.
Реже инфаркт возникает в области задней стенки левого желудочка и задних отделов
межжелудочковой перегородки, т. е. в бассейне огибающей ветви левой венечной артерии.
Когда атеросклеротической окклюзии подвергаются основной ствол левой венечной артерии и обе его ветви,
развивается обширный инфаркт миокарда.
В правом желудочке и особенно в предсердиях инфаркт развивается редко.

Топография и размеры инфаркта определяются не только степенью поражения определенных ветвей
венечных артерий, но и типом кровоснабжения сердца (левый, правый и средний типы).
Поскольку атеросклеротические изменения обычно интенсивнее выражены в более развитой и функционально отягощенной артерии, инфаркт миокарда чаще наблюдается при крайних типах кровоснабжения — левом или правом.
Эти особенности кровоснабжения сердца позволяют понять, почему, например, при тромбозе нисходящей ветви левой венечной артерии в разных случаях инфаркт имеет различную локализацию (передняя или задняя стенка левого желудочка,
передний или задний отдел межжелудочковой перегородки).

Рис. 159. Стенозирующий атеросклероз венечной артерии (показан стрелкой) при ишемической болезни сердца.

Размеры инфаркта определяются степенью стенозирующего атеросклероза венечных артерий
(рис. 159),
возможностью коллатерального кровообращения и уровнем закрытия (тромбоз, эмболия) артериального ствола;
они зависят также от функционального состояния (отягощения) миокарда.
При гипертонической болезни,
сопровождающейся гипертрофией мышцы сердца, инфаркты имеют более распространенный характер.
Они выходят далеко за пределы бассейна артерии, которая обтурирована тромбом.

Инфаркт миокарда может захватывать различные отделы сердечной мышцы:
субэндокардиальные — субэндокардиальный инфаркт,
субэпикардиальные — субэпикардиальный инфаркт, его среднюю часть —
интрамуральный инфаркт или всю толщу сердечной мышцы — трансмуральный инфаркт.
При вовлечении в некротический процесс эндокарда (субэндокардиальный и трансмуральный инфаркты)
в ткани его развивается реактивное воспаление, на эндотелии появляются тромботические наложения.
При субэпикардиальном и трансмуральном инфарктах нередко наблюдается реактивное воспаление
наружной оболочки сердца — фибринозный перикардит.

Руководствуясь распространенностью некротических изменений в сердечной мышце,
различают мелкоочаговый, крупноочаговый и трансмуральный инфаркт миокарда.

Рис. 160. Инфаркт миокарда. Участок некроза (вверху) отграничен от сохранившегося миокарда (внизу) зоной демаркационного воспаления.

В своем течении инфаркт миокарда проходит две стадии — некротическую и стадию рубцевания.
В некротической стадии при гистологическом исследовании область инфаркта представляет собой
некротизированную ткань, в которой периваскулярно сохраняются «островки» неизменённого миокарда.
Область некроза отграничена от сохранившегося миокарда зоной полнокровия и
лейкоцитарной инфильтрации (демаркационное воспаление)

(рис. 160).
Эту стадию характеризуют не только некротические изменения в очаге инфаркта,
но и глубокие дисциркуляторные и обменные нарушения вне этого очага.
Они характеризуются фокусами неравномерного кровенаполнения, кровоизлияниями,
исчезновением из кардиомиоцитов гликогена, появлением в них липидов,
деструкцией митохондрий и саркоплазматической сети, некрозом единичных мышечных клеток.
Сосудистые нарушения появляются и за пределами сердца, например в головном мозге,
где можно обнаружить неравномерное полнокровие, стазы в капиллярах и диапедезные кровоизлияния.

Инфаркт сердца, миокард. Некротизированные мышечные волокна. Отсутствует окрашивание ядер — кариолизис.
Повреждённые волокна окрашиваются эозином более интенсивно, но имеют неокрашенные участки.
Исчерченность сохранена. В интерстиции фрагменты ядер, макрофаги. H&E ×135.

Стадия рубцевания (организации) инфаркта начинается по существу тогда,
когда на смену лейкоцитам приходят макрофаги и молодые клетки фибробластического ряда.
Макрофаги принимают участие з резорбции некротических масс,
в их цитоплазме появляются липиды, продукты тканевого детрита.
Фибробласты, обладая высокой ферментативной активностью, участвуют в фибриллогенезе.
Организация инфаркта происходит как из зоны демаркации,
так и из «островков» сохранившейся ткани в зоне некроза.
Этот процесс продолжается 7—8 нед, однако эти сроки подвержены колебаниям в зависимости
от размеров инфаркта и реактивности организма больного.
Новообразованная соединительная ткань вначале рыхлая, типа грануляционной, затем созревает
в грубоволокнистую рубцовую, в которой вокруг сохранившихся сосудов видны островки гипертрофированных
мышечных волокон. В полости перикарда в исходе фибринозного перикардита появляются спайки.
В них нередко образуются сосуды, анастомозирующие с внесердечными коллатералями,
что способствует улучшению кровоснабжения миокарда.
Таким образом, при организации инфаркта на его месте образуется плотный рубец.
В таких случаях говорят о постинфарктном крупноочаговом кардиосклерозе.
Сохранившийся миокард, особенно по периферии рубца, подвергается регенерационной гипертрофии.

Осложнениями инфаркта являются кардиогенный шок, фибрилляция желудочков,
асистолия, острая сердечная недостаточность, миомаляция,
острая аневризма и разрыв сердца, пристеночный тромбоз, перикардит.

Рис. 161. Инфаркт миокарда, разрыв сердца (показан стрелкой).
Рис. 162. Тампонада полости перикарда при разрыве сердца на почве инфаркта. Полость сердечной сорочки заполнена кровью.

Миомаляция, или расплавление некротизированного миокарда,
возникает в случаях преобладания процессов аутолиза мертвой ткани.
Миомаляция ведёт к разрыву сердца
(рис. 161)
и кровоизлиянию в полость сердечной сорочки (гемоперикард и тампонада его полости)
(рис. 162).

Острая аневризма сердца, т. е. выбухание некротизированной стенки его

(рис. 158, см. на цветн. вкл. [см. выше]),

образуется при обширных инфарктах. Полость аневризмы обычно тромбируется,
в её стенке появляются надрывы эндокарда, кровь проникает в эти надрывы,
отслаивает эндокард и разрушает некротизированный миокард.
Возникают разрыв сердца и гемоперикард.

Пристеночные тромбы образуются при субэндокардиальном и трансмуральном инфарктах,
с ними связана опасность тромбоэмболических осложнений.
Перикардит, обычно фибринозный, нередко находят при субэпикардиальном и трансмуральном инфарктах.

Смерть при инфаркте миокарда может быть связана как с самим инфарктом миокарда,
так и с его осложнениями. Непосредственной причиной смерти в ранний период инфаркта становятся
фибрилляция желудочков, асистолия, кардиогенный шок,
острая сердечная недостаточность.
Смертельными осложениями инфаркта миокарда в более поздний период являются
разрыв сердца или его острой аневризмы,
с кровоизлиянием в полость перикарда, а также тромбоэмболии (например, сосудов головного мозга)
из полостей сердца, когда источником тромбоэмболии становятся тромбы на эндокарде в области инфаркта,
в острой аневризме, в ушках сердца.

КАРДИОСКЛЕРОЗ

Кардиосклероз как проявление хронической ишемической болезни может быть атеросклеротический диффузным мелкоочаговым либо постинфарктным крупноочаговым,
на основе которого образуется хроническая аневризма сердца (постинфарктные изменения).

Рис. 163. Хроническая аневризма сердца.

Хроническая аневризма сердца (рис. 163) образуется обычно в исходе трансмурального обширного
инфаркта, когда рубцовая соединительная ткань, заместившая инфаркт, становится стенкой сердца.
Она истончается и под давлением крови выбухает — образуется аневризматический мешок,
заполненный слоистыми тромботическими массами.
С хронической аневризмой связаны развитие хронической сердечной недостаточности
(в сердце постоянно находится «остаточная» кровь),
тромбоэмболических осложнений и разрыва стенки аневризмы с тампонадой полости перикарда.
Эти осложнения являются и более частыми причинами смерти при хронической ишемической болезни сердца.
Следует, однако, помнить, что больному с хронической ишемической болезнью сердца постоянно
грозит опасность развития повторного инфаркта со всеми возможными в таких случаях осложнениями.