Инсульт нарушение эмоциональной сферы
ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА, СВЯЗЬ С
ЛАТЕРАЛИЗАЦИЕЙ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ (К ВОПРОСУ О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА)
Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М.
ГУ Научный центр неврологии РАМН, г.Москва, Россия,
nko@neurology.ru
Введение.
К наиболее частым нарушениям в
эмоционально-волевой сфере, возникающим после инсульта (И) и влияющим на
социальную реадаптацию и качество жизни больных, относятся постинсультная
депрессия (ПИД) и синдром аспонтанности. По данным большинства исследователей
ПИД страдают в среднем 30-40% больных, перенесших И. Среди причин, вызывающих
ПИД, выделяют: 1) реакцию личности на связанную с развитием И социальную
катастрофу, крушение многих планов и надежд; 2) обострение преморбидных черт
личности (депрессия в анамнезе, циклотимия, гипотимический тип личности); 3)
социальная изоляция, связанная с речевыми нарушениями (особенно с сенсорной
афазией), с изменением социального статуса и потерей социальных контактов.
Отдельно стоит вопрос об «органической депрессии», связанной с локализацией
очага поражения. Одни исследователи выделяют особые «депрессогенные» области
мозга, к которым относят левую височную долю, левую лобную долю, зрительный
бугор, лимбическую кору, другие – их отрицают. Несомненно, в развитии ПИД у
каждого больного могут играть роль сочетание нескольких перечисленных выше
факторов, и роль каждого их них неоднозначна. Особое внимание к ПИД диктуется
следующими обстоятельствами:
Давно
привлекает внимание исследователей нейропсихологический синдром, развивающийся
при поражении правого полушария и сопровождающийся элементами анозогнозии (от
полного отрицания двигательного дефекта до его недооценки), снижением
психической, а часто и двигательной активности (симптом аспонтанности),
изменениями в эмоциональной и личностной сфере в виде беспечности (у части
больных временами сменяющейся депрессией), неадекватностью эмоциональных реакций
и поведения. Аспонтанность вместе с тем может наблюдаться не только при
инфарктах мозга в бассейне правой средней мозговой артерии, но и при очагах
другой локализации. Наличие аспонтанности отрицательно сказывается на
восстановлении сложных двигательных навыков, социальной реадаптации и на самом
процессе реабилитации.
Целью
исследования явилось выяснение влияния латерализации очага поражения на характер
и степень выраженности постинсультной депрессии и синдрома аспонтанности.
Материал
и методы.
Обследовано
200 больных, из которых у 73 наблюдалась ПИД и у
47 больных – синдромом аспонтанности. Все больные перенесли нарушение
мозгового кровообращения.
Диагноз
депрессии (Д) устанавливается на основании диагностических критериев
DSM-IV. Выделяются 2
основных симптома:1) подавленное настроение большую часть дня (вне зависимости
от ситуации) и 2) резкое снижение интереса к чему бы то ни было, неспособность
получать удовольствие и 7 дополнительных симптомов: 1) снижение аппетита (и
потеря веса) или повышение аппетита; 2) бессоница или сонливость; 3)
психомоторное возбуждение или заторможенность; 4) утомляемость, упадок сил; 5)
чувство вины, никчемности; 6) снижение концентрации внимания, невозможность
сосредоточиться; 7) суицидальные мысли. «Большую» Д диагностируют при наличии 2
основных и не менее 4 дополнительных симптомов, «малую» Д – при наличии 1
основного и до 4 дополнительных симптомов. При исследовании больных с ПИД
использовались также шкала Гамильтона, опросник Бека, шкала Монтгомери-Асберга.
Синдром
аспонтанности (СА) диагностировался при наличии у больного значительного (по
сравнению с преморбидным уровнем) снижения психической и двигательной
активности, в том числе активности, направленной на преодоление двигательного
дефекта. Такие больные занимаются только в присутствии методиста ЛФК, не
выполняют «домашних» заданий, большую часть времени проводят в постели или за
просмотром телепередач. Для таких больных характерны резкие колебания
настроения: на фоне преобладающего благодушно-эйфоричного или безразличного
настроения временами возникают аффективные вспышки, а иногда и депрессивные
состояния. При исследовании больных с СА использовались следующие методики:
индекс активности повседневной жизни, профиль влияния болезни, изменение
качества жизни в связи с заболеванием, индекс общего психологического
благополучия.
Всем больным
проводилось нейровизуализационное исследование (компьютерная или
магнитно-резонансная томография головного мозга) для определения характера,
локализации и размеров очага поражения.
Результаты и их обсуждение.
- Постинсультная депрессия.
Таблица №1. Постинсультная депрессия: локализация инфарктов мозга.
ПИД | Правое полушарие | Левое полушарие | Ствол мозга |
«Большая» Д | 4 | 6 | 4 |
«Малая» Д | 19 | 23 | 17 |
Всего | 23 | 29 | 21 |
Таблица №2.
Постинсультная депрессия при полушарных инфарктах
Локализация и размеры И | «Большая» Д | «Малая» Д |
Правое полушарие | 4 | 19 |
размеры . | ||
большой инф | 4 | 6 |
средний инф | 13 | |
корк-подкорк. (сма) | 2 | 9 |
подкорк. (сма) | 2 | 10 |
лобн. доли (пма) | ||
Левое полушарие | 6 | 23 |
размеры | ||
большой инф. | 4 | 6 |
средний инф. | 2 | 17 |
локализация | ||
корк-подкорк. (сма) | 3 | 8 |
подкорк. (сма) | 3 | 14 |
лобн.доли (пма) | 1 |
Анализируя данные, приведенные
в таблицах, можно сделать вывод, что депрессия несколько чаще встречается при
локализации очага поражения в левом полушарии головного мозга (39,7%), реже –
при локализации очага поражения в правом полушарии (31,5%) и стволе мозга.
«Большая» депрессия встречалась у больных, у которых наряду с инфарктом мозга
имелись изменения, характерные для дисциркуляторной энцефалопатии (снижение
плотности вещества мозга вокруг тел боковых желудочков).
При сравнении локализации
очагов поражения в полушариях головного мозга (корково-подкорковых и
подкорковых) можно отметить, что депрессия чаще развивается при подкорковой
локализации очагов поражения, когда в процесс вовлекаются хвостатое ядро, задние
отделы скорлупы, зрительный бугор, колено внутренней капсулы, глубокое белое
вещество. Развитие «большой депрессии было связано с обширными очагами в
полушариях головного мозга, захватывающими лобные, теменные и височные отделы
головного мозга.
- Синдром аспонтанности.
Таблица №3.
Постинсультная аспонтанность и латерализация инфаркта.
Аспонтанность | Правое полушарие | Левое полушарие |
Выраженная | 10 | 4 |
Умеренная | 19 | 14 |
Всего | 29 | 18 |
Таблица № 4.
Синдром аспонтанности: локализация и размеры инфаркта.
Локализация и размеры И | Выраженный СА | Умеренный СА |
Правое полушарие | 10 | 19 |
размеры . | ||
большой инф | 10 | 4 |
средний инф | 15 | |
корк-подкорк. (сма) | 2 | 8 |
подкорк. (сма) | 3 | 9 |
лобн. доли (пма) | 5 | 2 |
Левое полушарие | 4 | 14 |
размеры | ||
большой инф. | 4 | 8 |
средний инф. | 6 | |
локализация | ||
корк-подкорк. (сма) | 2 | 9 |
подкорк. (сма) | 1 | 3 |
лобн.доли (пма) | 1 | 2 |
Анализ
данных показывает, что постинсультная аспонтанность встречается в два раза чаще
при поражении правого полушария головного мозга (63,6% случаев). Если сравнивать
размеры очагов поражения, то оказывается, что при поражении левого полушария,
аспонтанность встречается чаще при больших корково-подкорковых очагах (в 67%
случаев). Аспонтанность при поражении правого полушария встречается одинаково
часто как при больших очагах, так и при средних инфарктах. Однако выраженность
аспонтанности находится в прямой зависимости от размеров инфаркта.
Выводы.
1.
Постинсультная депрессия может возникнуть при любой локализации инфаркта
мозга, однако несколько чаще она развивается при инфарктах в левом полушарии и
при подкорковой локализации очага поражения.
- Постинсультная аспонтанность в два раза чаще встречается при инфарктах в
правом полушарии мозга. - Выраженность аспонтанности находится в прямой зависимости от размеров очага
поражения.
Литература.
1.
Бабенкова С.В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при
остром инсульте. –М., 1971.
- Брагина
Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональная асимметрия человека.-М., 1981. - Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие
инсульт.//Неврологический журнал-2003-Т.8,№2-С.23-26. - Доброхотова Т.А. Эмоциональная патология при очаговом поражении головного
мозга.-М., 1974. - Кадыков
А.С. Реабилитация после инсульта. –М.: «Миклош», 2003, 176с. - Hackett M.L., Yapa C., Parad V. et. al. Frequency of
depression after stroke. A systematic review of observational studies.
//Stroke-2005-Vol 36-P.1330-1340/ - Robinson R.G., Boduc P.L., Price T.R. A two-year
longitudinal study of post-stroke mood disorders: diagnosis and outcome at
one and two years.//Stroke-1987-Vol 15-P.837-843.
<
Back
Конференция 2007
Next>
Источник
Инсульт — серьезное заболевание, которое резко меняет к худшему жизнь самого больного и его семьи. Помимо физических недомоганий и других непосредственных проявлений инсульта, больной испытывает и нравственные страдания: тяжело переживает разрыв с привычным образом жизни, ощущает страх оказаться обузой для родных, тревогу, что останется инвалидом навсегда. Эмоциональное состояние пациента в первые недели или даже месяцы после перенесенного заболевания отличается неустойчивостью: он может быть капризным, плаксивым, вспыльчивым, а депрессия — это обычный спутник больных, перенесших инсульт. Реабилитация строится с учетом физических, возрастных, мотивационных особенностей пациентов, психокоррекция эмоциональной сферы является неотъемлемой частью работы с данной категорией больных.
Ключевые слова: инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения), тревога, депрессия, психокоррекция.
Актуальность. Синдром эмоциональной лабильности типичен для большинства больных. Многие больные болезненно переживают свою зависимость от окружающих. Особенно это относится к людям, которые до болезни отличались самостоятельностью и свободолюбием, твердым характером, обостренным чувством собственного достоинства. Человек, привыкший всегда сам принимать решения и отвечать за свою жизнь, крайне тяжело приспосабливается к тому, что теперь он находится на попечении родных. Все перечисленные причины могут привести к возникновению депрессии у больного. Это может выражаться в том, что человек не верит в свое выздоровление, теряет интерес к жизни, огорчает своих близких раздражительностью и грубым, поведением. Депрессия, вызванная болезнью, является препятствием для выздоровления — больной не предпринимает усилий к восстановлению нарушенных функций, отталкивает помощь врачей и родственников. Данные, полученные в ходе психологического исследования особенностей перцепции и вербализации эмоций, а также адекватной оценки собственного эмоционального состояния постинсультными больными, становятся необходимыми в процессе построения коррекционной программы, направленной на восстановления не только соматического и психологического здоровья, но и социального статуса больных [1,13,15,18,19,22].
Цель проводимого психодиагностического исследования и практического применения комплекса психокоррекционных мероприятий заключается в определении степени участия пациента в данной работе. Большое значение имеет формирование позитивной психологической установки больного на преодоление последствий заболевания, установки на длительную реабилитацию [4]. Целью психотерапии и психокоррекции является уменьшение психической дезадаптации, повышение стрессоустойчивости, а также формирование адекватного типа отношения к болезни, способствующего выздоровлению.
Теоретическое обоснование.
Описания эмоциональных нарушений при локальной патологии мозга в научной литературе часто носят противоречивый и нечеткий характер [1].
При сосудистых поражениях наблюдаются отчетливые, грубые эмоционально-личностные расстройства, однако в ряде случаев изменения эмоционально-личностной сферы бывают малы и неопределенны, что с трудом поддаются диагностике. Нарушения эмоционально-личностной сферы проявляются в виде неадекватного отношения к себе, своему состоянию, своей болезни, предстоящей операции, близким, друзьям, в виде эмоциональной тупости, эйфории и т. д. [12,14,16,17,26]. В ряде случаев отмечается, дурашливость, эмоциональная несдержанность, раздражительность, отсутствие чувства такта. Все это может сопровождаться состоянием тревоги, депрессии, тоски, страха и вегетативными реакциями, появляется синдром «катастрофической реакции», «переживание гибели привычного мира», возникает быстрая истощаемость. Жизненная ситуация больных, перенесших острые сосудистые расстройства и инсульт головного мозга, осложняется возникновением тревожных, тревожно-фобических и тревожно-депрессивных состояний невротического уровня, которые, с одной стороны, являются свидетельством нарушений приспособительного реагирования [7,21,25]. Причина постинсультной депрессии различна: в одних случаях это реакция на болезнь, на возникший в результате инсульта выраженный неврологический дефицит и связанную с ним беспомощность, на изменение социального статуса, потерю трудоспособности [5,24].
Основными направлениями психотерапии и психокоррекции у больных, перенесших инсульт, являются: помощь в осознании пациентом его основных потребностей, мотивов, установок, отношений; его внутренних конфликтов, особенностей его поведения и эмоционального реагирования, коррекция установок пациента, помощь в выработке и закреплении адекватных форм поведения на основании достижений в познавательной, мотивационной, эмоциональной сферах, содействие повышению мотивации на выздоровление и увеличению активности в борьбе с болезнью на поведенческом уровне.
Материал и методыисследования.
Для оценки эмоциональной сферы используются тесты на оценку уровня тревоги, депрессии (HADS, шкала Гамильтона, опросник Бека, тест ЛТ и СТ Спилбергера-Ханина) [6, 8, 9, 10, 11]. Тестирование дополняет выводы, полученные в процессе первичной беседы с пациентом и его родственниками. В процессе работы с пациентами используется опросник САН (Самочувствие, активность, настроение), как метод динамичного, срезового контроля.
Результаты и обсуждение.
Психодиагностическое исследование и психокоррекционные мероприятия проводились в неврологическом отделении Городской Клинической больницы № 16. Первичное психодиагностическое исследование 582 чел. пациентов, поступающих на лечение (данные по 2014 году). Возраст пациентов, перенесших инсульт составляет от 42 до 79 лет. Для оценки использовались методики:
госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS);
опросник Бека;
шкала депрессии / тревоги Гамильтона.
После прохождения курса восстановительного лечения и психокоррекционных мероприятий в неврологическом отделении больницы проводилось повторное психодиагностическое исследование. Сравнительная динамика показана в таблице.
Показатели тревоги / депрессии | Первичное п/д исследование | Повторное п/д исследование |
Нормативные показатели | 15,2 % (89 чел.) / 17,1 % (99 чел.) | 27,3 % (159 чел.) / 37 % (215 чел.) |
Тревога / депрессия субклинически выражена | 47,1 % (274 чел.) / 56,5 % (329 чел.) | 68 % (396 чел.) / 58,4 % (340 чел.) |
Тревога / депрессия клинически выражена | 37,7 % (219 чел.) / 26,4 % (154 чел.) | 4,7 % (27 чел.) / 4,6 % (27 чел.) |
Выраженная депрессия (по Беку) | 82 % (477 чел.) | 58 % (338 чел.) |
Из таблицы видно, что показатели тревоги и депрессии изменяются в положительную сторону: увеличиваются нормативные показатели, происходит снижение выраженной тревоги и депрессии.
Также, в процессе индивидуального консультирования пациенты отмечают улучшение фона настроения, мотивационная направленность изменяется с неопределенных «Не знаю, что делать дальше…» на определенное «Буду заниматься дальше и вернусь к прежним занятиям…».
Программа психологической коррекции.
1 этап (первичный): знакомство с пациентом, психодиагностическое исследование, беседа с родственниками, разработка программы психологической помощи.
2 этап (основной): индивидуальное консультирование, групповые занятия.
3 этап (завершающий): консультирование по итогам работы, психодиагностическое исследование, рекомендации.
Психокоррекционные мероприятия включают в себя совокупность индивидуальной и групповой работы.
Создание положительной аффирмации [9]. Совместно с пациентом разрабатываются короткие позитивные формулы и дается задание на их применение;
техники медитации-визуализации [3, 9]. Трансмедитативные техники направлены не только на снятия эмоционального напряжения, но и на формирование нового образа «Я»;
самовнушение по Э Куэ [2]. Пациент обучается элементам саморегуляции, которые он может использовать самостоятельно;
«постановка ресурсных якорей». Определение позитивных состояний пациента в прошлом и формирование психологического «якоря»;
методика САН. Пациенты оценивают самочувствие, активность, настроение. Применяется регулярно и отслеживается динамика составляющих;
библиотерапия с использованием специальной подборки литературы, а также альбомов, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов.
арт-терапия. Творческое самовыражение позволяет снизить эмоциональное напряжение за счет сублимации переживаний.
Необходимой составляющей психологической работы является консультирование родственников для достижения большего понимания близкими пациентов особенностей болезни и когнитивных и эмоциональных трудностей, облегчения процесса их взаимодействия.
Выводы:
- Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) затрагивает как физическую, так и эмоциональную сферы, меняется привычный уклад жизни, что является острой стрессовой ситуацией.
- Работа с эмоционально-личностной сферой является важной составляющей общей программы реабилитации по коррекции тревоги и депрессии. Важным результатом явилось улучшение фона настроения, показателей тревоги и депрессии, создание адекватной внутренней картины болезни, принятие нового образа «Я».
Литература:
- Бизюк А. П. Основы нейропсихологии: Учебное пособие. — СПб.: Речь, 2005. — 293 с.
- Дехтяр Б. Как защитить себя от стресса / Б. С. Дехтяр.- М.: ФАИР-ПРЕСС, 2004.- 176 с.- (Популярная психология).
- Евтихов О. В. Практика психологического тренинга.- СПб.: Издательство «Речь», 2005.- 256 с.
- Ермакова Н. Г. Психологическая коррекция высших психических функций больных с последствиями церебрального инсульта в условиях стационарной реабилитации // Вестник СПбГУ, 2009, № 4.
- Кадыков А. С. Реабилитация неврологических больных / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, Н. В. Шахпаронова. — 3-е изд. — М.: МЕД прессинформ, 2014.– 560 с.
- Клиническая психология: учебник / Е. А. Орлова, Н. Т. Колесник; отв.ред. Г. И. Ефремова.- М.: Издательство Юрайт, 2011.-363 с.
- Куташов В. А. Анализ тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с церебральным инсультом в раннем восстановительном периоде. Роль психологической коррекции в нивелировании данных расстройств [Текст] / В. А. Куташов, Т. Ю. Хабарова, О. А. Борисова // Молодой ученый. — 2015.— № 10. — С. 429–432.)
- Куташов В. А., А. А. Глухов, Н. А. Степанян, А. И. Рог и др. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. Воронеж, 200 с.
- Куташов В. А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Воронеж — 2005. — Т4, № 4. — С. 461–463
- Куташов В. А., Львович Я. Е. Частота аффективных расстройств при различных соматических болезнях //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва, 2007.- Т. 6, № 1.- С. 100–102.
- Куташов В. А., Черных О. Н., Чупеев А. Н. Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности. // Вестник ВГТУ, 2007. — Т. 3, № 1. — С. 149–151.
- Куташов В. А., Я. Е. Львович, Постникова И. В. Оптимизация диагностики и терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Монография. Воронеж, 2009. -200 с.
- Куташов В. А. Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук // Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 2009.-30 с.
- Куташов В. А., Барабанова Л. В., Куташова Л. А. Современная медицинская психология. Воронеж, 2013.-170 с.
- Куташов В. А., Кунин В. А., Куташова Л. А. Помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Монография. Воронеж, 2013.-224 с.
- Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А.. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины. — 2014. — Т13,№ 4. — С.993–996
- Куташов В. А., Самсонов А. С., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А., Заложных П. Б. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. — 2014. — Т13,№ 4. — С.870–874
- Куташов В. А., Коротких Д. В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014.-729 с.
- Куташов В. А., Сахаров И. Е., Куташова Л. А. Головная боль. Клиника. Диагностика. Лечение. Монография / Воронеж: 2015. — 481 с.
- Провоторов В. М., Чернов Ю. Н., Лышова О. В., Будневский А. В. Алекситимия // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2000. Т. 100. № 6. С. 66–70.
- Провоторов В. М., Львович Я. Е., Будневский А. В. Системный анализ психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней. Монография / Воронеж, 2001. — 176 с.
- Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. — 384 с.
- Малкина-Пых И. Г. Психосоматика / И. Г. Малкина-Пых.- М.: Эксмо, 2008.– 1024 с.- (Новейший справочник психолога).
- Нервно-психические нарушения:диагностические тесты / В. В. Захаров, Т. Г. Вознесенская.-3-е изд.-М.:МЕДпресс-информ, 2014.-320 с.
- Хомская Е. Д. Схема нейропсихологического исследования Высшей психической функции и эмоционально-личностной сферы. Альбом «Нейропсихологическая диагностика», М.: Издательство: Институт общегуманитарных исследований, 2007.
- Хомская Е. Д., Батова Н. Я. Мозг и эмоции (нейропсихологическое исследование). М.: Российское педагогическое агентство, 1998. 268 с.
Источник