Инсульт на фоне варфарина
Об одной из сложнейших проблем профилактики и лечения инсульта мы беседуем с заведующим кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, доктором медицинских наук, профессором Олегом Виноградовым.
Кое-что о произошедшем инсульте действительно расскажет внешний вид пациента. Но, чтобы не ошибиться в лечении, этой информации будет мало. Чтобы спасти больного, нужно точно знать тип инсульта. Для этого понадобится несколько шагов: консультация невролога, затем анализы и электрокардиограмма, затем компьютерная или магнитно-резонансная томография. Только после консультации, анализов, ЭКГ и томографии врачам будет известно, что произошло с пациентом: ишемический или геморрагический инсульт, есть ли внутримозговые гематомы…
Цена ошибки в диагнозе слишком высока: пациенту с ишемическим инсультом антитромботическая терапия поможет, а у больного с кровоизлиянием в мозг отберёт последний шанс на жизнь.
Что отяжеляет картину?
При некоторых заболеваниях пациент переносит инсульт тяжелее. Например, при фибрилляции предсердий, известной и под другим названием – мерцательная аритмия. Почему мерцательная?
Болезнь характеризуется тем, что предсердия перестают сокращаться нормально, ритмично – а вместо этого хаотично подёргиваются, «мерцают». Внутри «мерцающих» предсердий, в их верхних частях, которые называются «ушки», кровь не может течь так, как нужно. Возникают своеобразные завихрения – и в итоге формируются тромбы. Как правило, крупного размера. Покидая сердце, сгустки крови довольно часто направляются в сторону головного мозга и закупоривают питающие его кровеносные сосуды.
Из-за больших размеров тромба велик и вред, который он наносит, перекрывая сосуд. Больные с фибрилляцией предсердий при инсульте чаще испытывают слабость в конечностях, чаще остаются прикованными к постели и чаще погибают. Чтобы предотвратить инсульт, при мерцательной аритмии врач должен назначить антикоагулянты. Но правильно подобрать препарат и режим лечения не так просто.
К тяжёлым инсультам приводят и… гормональные контрацептивы. У женщин, принимающих такие препараты, чаще всего возникает тромбоз венозных синусов и вен головного мозга, так называемый венозный инсульт. Диагностика его затруднена из-за неспецифической, «стёртой» клинической картины. Состояние пациентки обычно тяжёлое. А реакция на лекарства у женского организма с нарушенным гормональным балансом не всегда та, которую ожидают врачи.
Между двух огней
При лечении инсульта, вызванного тромбом, и при профилактике инсульта врач и пациент находятся между двух огней. С одной стороны, нужно уменьшить свёртываемость крови. С другой – не перестараться, избежать внутренних кровотечений.
«В первый месяц лечения варфарин увеличивает риск инсультов и кровотечений», – замечает доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников и профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней РУДН Жанна Кобалава.
В США варфарин часто бывает причиной экстренной госпитализации пожилых пациентов. Из-за осложнений лекарственной терапии. Известный препарат нужно применять очень осторожно.
Но и более современные средства, чем варфарин, также могут привести к кровоизлияниям.
Риск и контроль
«Примерно 70% пациентов с мерцательной аритмией принимают антикоагулянты. Остальные 30%… Многие опасаются геморрагических осложнений, кровоизлияний. Если спросить врачей: «Что вы назначите в качестве антитромботической терапии пациенту 77 лет с мерцательной аритмией?» – то 55% ответят «аспирин», а ещё 45% – «ничего», – рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Денис Андреев. – Но риск инсульта без антикоагулянтов всегда выше!» Риск кровотечений тоже не нулевой. По теории вероятности сильные кровотечения произойдут у трёх пациентов из ста – однако инсультов будет предотвращено значительно больше. Единственный способ уменьшить риск – чёткое соблюдение режима лечения: дозировки, времени приёма… Но контроль над состоянием больного должен быть всегда.
«Возможный выход из положения – измерять концентрацию препаратов в крови пациента. Если она низкая – значит, высок риск тромбов и инсульта, если она высокая – значит, велик риск кровотечений», – говорит Денис Андреев. Главное, чтобы врачи объединили усилия: при лечении фибрилляции предсердий очень важно сотрудничество между кардиологами и неврологами.
Неудобные удобства
Удобный режим лечения – не самое главное при приёме антикоагулянтов. Когда лекарство нужно принимать один раз в день, раз в месяц забывают о приёме 47% пациентов. Если препарат назначен дважды в день, о приёме забудут уже не 47, а 75%. «Но при двукратном приёме менее опасен пропуск доз, а при однократном – требуется почти идеальное соблюдение времени приёма», – объясняет Жанна Кобалава.
При неприверженности к лечению (проще говоря, когда пациент забывает принять лекарство) режим «два раза в сутки» более безопасен.
Какое же лекарство?
«Любой врач, который выявил фибрилляцию предсердий, должен оценить: риск инсульта, риск кровотечений, функцию почек. И эти три шага надо вносить в медицинскую документацию», – рекомендует Олег Виноградов. Остаётся шаг четвёртый: выбрать лекарственный препарат.
Традиционный варфарин? Более современные дабигатран (в высокой и низкой дозировке), ривароксабан и апиксабан?
Чёткого ответа на этот вопрос нет. Лучше подробно изучить данные исследований… По мнению специалистов, принявших участие в симпозиуме «Фокус на пациента при назначении антикоагулянтной терапии для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий» в рамках I Всероссийского форума антикоагулянтной терапии, апиксабан эффективнее и безопаснее, чем варфарин. При низких дозировках дабигатрана реже происходят ишемические инсульты.
Но статуса единственно верных для каждого пациента эти данные всё же иметь не могут.
Возвращение к лечению
«Если у человека с фибрилляцией предсердий уже был инсульт, назначать антикоагулянты обязательно, – предупреждает Олег Виноградов. – У большинства пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой на фоне фибрилляции предсердий возможно начать антикоагулянтную терапию в течение 14 дней. Для пациентов с внутримозговой гематомой оптимальное время возвращения к препаратам неизвестно». При тяжёлых инсультах приходится воздерживаться от антикоагулянтов месяц и даже более…
Если не проводить антитромботическую терапию, то велик риск нового инсульта. Заменить антикоагулянты аспирином, по ряду данных, малоэффективно. В ходе исследований аспирин давал тот же результат, что и… отсутствие антитромботических препаратов. При применении антикоагулянтов повторные инсульты случались реже.
Ещё раз о гипертонии
Чтобы спасти пациента от тяжёлого кровотечения, мало назначить ему препараты, влияющие на свёртываемость крови. Риск кровоизлияний увеличивает… высокое кровяное давление. Более того, гипертония часто приводит к геморрагической трансформации: когда уже произошёл ишемический инсульт, в поражённом месте происходит вторичное кровоизлияние в мозг. Вслед за ишемическим инсультом случается геморрагический – перегруженные сосуды не выдерживают.
Если правильно лечить гипертонию, вероятность геморрагической трансформации будет меньше…
Источник
Варфарин: применение, правила приема, подбор дозировок.
Содержание статьи:
- Общие сведения о приеме варфарина.
- Противопоказания.
- Контроль МНО. Целевой диапазон МНО.
- Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.
- О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата.
- Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препараты.
- Диета при приеме варфарина.
- Меры предосторожности.
- Взаимодействие варфарина с другими препаратами.
- Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.
Общие сведения о приеме варфарина.
Варфарин — препарат (антикоагулянт), снижающий свертываемость крови. Его назначают при высоком риске образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцательная аритмия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда — после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).
Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин — вещество, необходимое для образования тромбов. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а также вырабатывается бактериями кишечника человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К, и печень недополучает «строительный материал» для создания протромбина. При этом варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.
Главное условие приема препарата — варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Для приема препарата важно определить такое время, когда принимать лекарство будет наиболее удобно для вас. Желательно делать это всегда в одно и то же время и на голодный желудок (пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать). Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.
Длительность приема варфарина зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии прием препарата показан пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на 6-12 мес.
При приеме варфарина очень важно контролировать свертываемость крови. Основной показатель — международное нормализированное отношение (МНО). Чем больше значение МНО, тем кровь более жидкая. И наоборот, чем меньше значение МНО, тем кровь более густая. При подборе дозировки варфарина важно найти баланс между риском тромбоза и риском кровотечения.
Противопоказания.
Прежде чем принимать лекарства, нужно учитывать те противопоказания, которые указаны в инструкции к препарату:
- проявление высокой чувствительности к компонентам средства или подозрение на повышенную чувствительность;
- острое кровотечение;
- тяжелые болезни печени и почек;
- первый триместр беременности и последние 4 недели вынашивания плода;
- острый ДВС-синдром;
- тромбоцитопения;
- недостаток белков С и S;
- варикозное расширение вен пищеварительного тракта;
- аневризма артерий;
- повышенный риск проявления кровотечений, в том числе геморрагические расстройства;
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
- тяжелые раны, в том числе послеоперационные;
- люмбальная пункция;
- бактериальный эндокардит;
- гипертензия злокачественная;
- внутричерепное кровоизлияние;
- геморрагический инсульт.
Контроль МНО при приеме варфарина.
На стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3 дня, после достижения целевого диапазона — раз в 5-7 дней, после получения трех подряд результатов анализа крови на свертываемость в целевом диапазоне можно перейти на измерение 1 раз в 2 недели. В целом измерять МНО необходимо не реже чем 1 раз в месяц на всем протяжении приема препарата. Наилучшие результаты лечения варфарином достигаются при контроле анализа крови на МНО 1 раз в неделю. Также обязательно провести анализ МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при приеме других медикаментов и прочих ситуациях, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что МНО может измениться только через 3-7 дней после таких изменений.
Нормальный показатель МНО крови здорового человека, не принимающего Варфарин, — около 1 (0,8–1,2). При снижении свертываемости МНО увеличивается. Цель назначения варфарина — понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок.
Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО; таким образом, при выполнении анализа крови на МНО, норма — понятие относительное. Например, при установке механического протеза клапана сердца рекомендуют увеличить МНО до 2,5-3,5, а при мерцательной аритмии до 2,0-3,0. Эти цифры называются целевым диапазоном МНО, он неодинаков у разных пациентов и зависит от того, какая именно болезнь заставила назначить вам Варфарин.
Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.
Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца*
| Позиция клапана сердца | Факторы риска ТЭ-осложнений | |
| отсутствуют | присутствуют | |
| Аортальная | 2,0-3,0 | 2,5-3,5 |
| Митральная | 2,5-3,5 | 3,0-4,0 |
Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца*
| Позиция клапана сердца | Факторы риска ТЭ-осложнений | |
| отсутствуют | присутствуют | |
| Аортальная | 2,0-2,5 | 2,5-3,0 |
| Митральная | 2,5-3,0 | 3,0-3,5 |
| Трикуспидальная | 2,5-3,0 | 3,0-3,5 |
К факторам риска ТЭ-осложнений (тромбоэмболических) относят:
- фибрилляция предсердий;
- тромбозы, тромбоэмболии в анамнезе;
- дисфункция левого желудочка (ФВ < 30-35%);
- состояние гиперкоагуляции. Гиперкоагуляция – повышенная свертываемость крови, предрасполагающее к образованию тромбов, возникает при злокачественных новообразованиях, болезнях крови, приеме оральных контрацептивов.
О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата (при переводе на прямой антикоагулянт).
Если Вы забыли принять таблетку варфарина в обычное время, примите пропущенную дозу, как только вспомните. Однако если это будет уже время для приема следующей дозы, пропустите забытую дозу и продолжайте прием препарата в соответствии с Вашим постоянным расписанием. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную. Используйте дневник приема варфарина. Запишите сведения о пропущенной дозе в дневник и сообщите об этом врачу в Ваш следующий визит.
Если Вы забыли принять варфарин в течение двух или более дней, звоните врачу немедленно!
Бывают ситуации, когда лечащий врач Вам рекомендует уменьшить суточною дозу варфарина или кратковременно его отменить с переводом на прямой антикоагулянт – гепарин. Это могут быть любые медицинские процедуры, сопровождающиеся высоким риском кровотечения, например, стоматологические, гинекологические, урологические процедуры или малые хирургические вмешательства и катетеризация сердца. В этих случаях за 1-2 суток до инвазивных вмешательств следует уменьшить суточную дозу варфарина под контролем МНО (снижение МНО до уровня 2,0). При полостных оперативных вмешательствах необходима отмена варфарина с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижении МНО до уровня менее 2,0.
Длительность перерыва в приеме варфарина определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6–12 часов) вновь следует назначить варфарин и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более.
Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препарата (на примере таблеток по 2,5 мг).
Изменение дозировок варфарина (на примере таблеток по 2,5 мг).
При незначительном увеличении МНО, например, при аортальном клапане до 4,0 (должное 2,0-3,0) или митральном до 5,0 (должное 2,5-3,5) необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ¼ от той дозы, которую Вы принимаете.
При увеличении значения МНО при аортальном клапане около 4,0-4,5 или митральном около 5,0-5,5 необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ½ от той дозы, которую Вы принимаете.
При больших значениях МНО (более 5,0-6,0) пропустить прием варфарина один или более дней, после достижения должного значения МНО возобновить прием варфарина с половины той дозы, на которой регистрировалось ранее высокое значение МНО.
Правилом «Одной четверти» можно пользоваться при подборе дозы варфарина, при изменении сопутствующей терапии или злоупотреблении продуктами питания с повышенным содержанием витамина К.
Варфарин – лекарственный препарат, характеризующийся индивидуальными различиями в лекарственном ответе, обусловленном рядом факторов.
Факторы, влияющие на эффективность варфарина
Диета при приеме варфарина
Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище (например, в зеленых листовых овощах и травах).
Во время приема варфарина не следует:
- допускать значительного изменения рациона питания (например, в зависимости от сезона);
- менять свой привычный пищевой рацион без предварительного согласования с лечащим врачом;
- вступать в интенсивную программу похудения;
- добавлять в диету новые витамины или биодобавки без предварительного согласования с врачом. Если Вам необходимо пропить витамины, то лучше выбирать поливитаминные препараты без витамина К в составе.
Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к образованию тромбов!
Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).
Максимальное количество витамина К (3000-6000 мкг/кг) содержится в темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг. Промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная и брюссельская капуста, брокколи, салат). Витамин К содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300-1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, фруктах и многих овощах, черном чае, кофе низкое (не более 100 мкг/кг). Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина. Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.
Таблица. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)
| Продукты | Содержание витамина К |
| Зеленый чай, листья | 964 |
| Черный чай, листья | 42 |
| Мангольд, листья сырые | 830 |
| Капусты лист | 817 |
| Белокочанная капуста | 125 |
| Шпинат, листья сырые | 415-640 |
| Шпинат, листья замороженные, сваренные | 360 |
| Брюссельская капуста, свежая, замороженная | 289 |
| Цикорий сырой | 231 |
| Салат краснолистный | 210 |
| Соевое масло | 193 |
| Оливковое масло | 60 |
| Подсолнечное масло | 6 |
| Брокколи свежая/замороженная, сваренная | 101-205 |
| Зеленый лук | 190 |
| Горох | 81 |
| Салат Айсберг, салат листовой | 123-173 |
| Киви | 41 |
| Говяжья печень | 93 |
| Сливочное масло | 30 |
| Сыр | 35 |
| Яйцо | 11 |
| Молоко | 1 |
| Кофе | 38 |
Варфарин и продукты питания
Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К. Питание должно быть полноценным. Продолжайте есть то, что вы всегда ели — без резких значительных изменений в привычном рационе питания.
Лучше всего стараться придерживаться принципов здорового питания (кликните на выделенную синим цветом ссылку, чтобы подробнее узнать о правильном питании).
Сообщите врачу, если у вас проблемы с пищеварением более 1 дня (тошнота, рвота, нарушение стула). Любое заболевание, сопровождающееся диареей, может привести к дефициту витамина К и усилить кроворазжижающий эффект.
Некоторые лекарственные травы могут как усиливать эффект варфарина, например: гинкго билоба, чеснок, дягиль лекарственный, папайя, шалфей, так и уменьшать его эффект, например: женьшень, зверобой. При этом усиление действия варфарина при одновременном приеме со зверобоем может сохраняться в течение двух недель после отмены. Контроль MHO в этих случаях должен быть тщательным, т.к. его значение может повыситься еще больше при отмене зверобоя.
Усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках. Следует знать, что варфарин может усиливать действие препаратов, которые назначаются при сахарном диабете, это может вызвать головокружение, слабость. В таких случаях следует съесть кусочек сахара.
Меры предосторожности при лечении варфарином.
Как недостаток, так и избыток варфарина опасны для жизни и здоровья. Строго соблюдайте интервалы контрольных исследований крови. Выполняйте предписания лечащего врача. При передозировке варфарина возможны точечные кровоизлияния и синяки на теле, кровоточивость десен, черный стул, темного (красного) цвета моча, изменения менструального цикла у женщин.
В случаи повышения МНО до 5,0 необходимо снизить суточную дозу варфарина или пропустить 1-2 дозы варфарина при значении МНО от 5,0 до 9,0. Однако если Вы сомневаетесь, как Вам поступить при повышении значения МНО, то лучше обратитесь к врачу!
Лечение варфарином ограничивает естественную способность организма останавливать кровотечение. По этой причине вы должны быть особенно осторожны с теми видами деятельности, которые могут привести к порезам, кровоизлияниям и другим травмам. Любой ушиб головы может привести к очень серьезным последствиям.
Помните!
Самостоятельная отмена варфарина недопустима, так как высока вероятность возникновения тромботических (тромбоз протезированного клапана сердца) и тромбоэмболических (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии) осложнений!
Все возникающие проблемы обсуждайте с врачом.
Взаимодействие варфарина с другими препаратами
Усиливают действие варфарина некоторые антибиотики и кардиологические препараты, в частности амиодарон (кордарон), ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие. Уменьшают его действие фенобарбитал (входит в состав корвалола), карбамазепин, цитостатики, антациды, диуретики, витамин С. Подробнее в таблице. Препараты, влияющие на эффективность варфарина
| Увеличивают эффективность | Уменьшают эффективность |
| Антибиотики: | Седативные и противосудорожные: |
| пенициллин | барбитураты (фенобарбитал) |
| Цефалоспорины 2-3-го поколения: | карбамазепин |
| монолактамы | Цитостатики: |
| эритромицин | азатиоприн |
| тетрациклин | циклоспорин |
| метронидазол | Гастроэнтерологические препараты: |
| Кардиологические препараты: | сукральфат |
| амиодарон | антациды |
| пропафенон | Сердечные гликозиды: |
| хинидин | дигоксин |
| дизопирамид | |
| Нестероидные противовоспалительные средства: | |
| ацетисалициловая кислота | Диуретики: |
| парацетамол | верошпирон |
| Анаболические стероиды | фуросемид, торасемид |
| H2-блокаторы и ингибиторы протоновой помпы | |
| Ранитидин | |
| Омепразол | |
| Витамины А, Е | Витамин С |
| Симвастатин | |
| Аллопуринол | |
| Изониазид | |
| Амитриптилин | |
| Тиреоидные гормоны |
- Все препараты, которые Вы будете принимать совместно с варфарином, должны быть согласованы с Вашим лечащим врачом!
- Всегда сообщайте о том, что Вы принимаете варфарин при назначении Вам новых лекарств!
Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.
В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля ровня сахара крови у больных диабетом), которые смогут помочь Вам держать антикоагуляционную терапию под контролем. Среди них зарекомендовал себя CoaguChek® XS для самостоятельного проведения анализов пациентами и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. CoaguChek XS позволяет получить точные и надежные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови). Ваш врач решит, какая доза варфарина, режим проведения анализов и метод наблюдения лучше всего Вам подходят.
Портативный прибор для самоконтроля МНО проводит измерение автоматически. Встроенный внутренний контроль качества не требует калибровки прибора или использования контрольных растворов. Для проведения анализа требуется всего одна капля крови из пальца, нанесенная на тестполоску, и в течение минуты результат автоматически появляется на экране прибора.
Преимущества самоконтроля МНО
- Повышение эффективности контроля МНО благодаря регулярному мониторингу.
- Повышение безопасности лечения благодаря более частому тестированию.
- Увеличение времени в пределах целевого диапазона и за счет этого – обеспечение более высокой долгосрочной выживаемости.
- Упрощение выбора наиболее эффективного варианта профилактики тромбоэмболических осложнений.
- Повышение надежности благодаря немедленному получению точных результатов.
- Больше независимости благодаря возможности контроля значений МНО в любом месте и в любое время.
- Повышение качества жизни благодаря сокращению необходимости консультаций у врача и затрат на дорогу.
По сравнению с обычными методами самотестирование и самоконтроль позволяют значительно снизить риск осложнений и смерти. У пациентов, проводящих тестирование самостоятельно, риск смерти снижается на 39%, а риск осложнений — на 90% по сравнению с больными, применяющими обычные методы наблюдения, в лаборатории. Самостоятельный контроль позволяет снизить риск смерти еще больше — на 63% по сравнению с обычными методами.
Более длительное пребывание в пределах терапевтического диапазона мно – ключ к успеху лечения.
Читайте также:
Антикоагулянты нового поколения: применение Прадакса (Дабигатрана)
Источник:
Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др.
Источник