Инсульт и тромбоз легочной артерии

Люди, перенесшие инсульт, подвержены высокому риску тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) вследствие сочетания неподвижности конечностей и снижения уровня активности. Терапия обычно продолжается в течение всего периода реабилитации или до тех пор, пока перенесший инсульт человек не восстановит подвижность. Для пациентов с легкими нарушениями двигательной функции, которые выписываются из больницы прямо домой, профилактика тромбоза глубоких вен может не потребоваться.

Профилактику тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии можно разделить на фармакологические и механические методы как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. Профилактическое лечение начинается в зависимости от типа инсульта и использования тромболитической терапии. Терапия обычно продолжается в течение всего периода стационарной реабилитации или до тех пор, пока перенесший инсульт человек вновь не обретет подвижность, при этом лишь немногие исследования посвящены изучению оптимальной продолжительности профилактики.

Для пациентов с легкими нарушениями движения, которые выписываются из больницы прямо домой, профилактика тромбоза глубоких вен может не потребоваться. Для пациентов, которые выписываются в стационарный реабилитационный центр с продолжительным пребыванием, продолжительность профилактического лечения остается на усмотрение лечащего врача.

Рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при ишемическом инсульте подробно описываются в соответствующих клинических руководствах.

Фармакологические методы профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

В одном мета-анализе 16 исследований с участием 23043 пациентов с острым ишемическим инсультом проводится сравнение перенесших инсульт пациентов, получавших различное количество нефракционированного гепарина (НФГ) с пациентами в контрольной группе. Использование высоких доз НФГ (> 15000 ед / день) было связано со снижением тромбоэмболии, но также с повышенным риском внутримозгового и экстрацеребрального кровоизлияний. Низкие дозы НФГ (<15 000 ед / день) снижали риск тромбоза, но не влияли на риск развития тромбоэмболии.

Риск внутримозгового или экстрацеребрального кровоизлияний не был значительно увеличен при профилактических дозах нефракционированного гепарина (НФГ).

Низкомолекулярный гепарин с индивидуальным подбором дозы (НМГ) снижал риск как тромбоза глубоких вен, так и тромбоэмболии легочной артерии, но прием сопровождался повышенным риском внутримозгового и экстрацеребрального кровоизлияния. Профилактическая доза низкомолекулярного гепарина (определенная как 3000–6000 МЕ / сутки) снизила частоту как тромбоза глубоких вен, так и тромбоэмболии легочной артерии без повышенного риска как внутримозгового, так и экстрацеребрального кровоизлияния. Для низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе количество, необходимое для лечения, чтобы избежать 1 события, составляло 7 для тромбоза глубоких вен и 38 для тромбоэмболии легочной артерии.

В целом, клинические руководства Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (9-е издание) обозначает предполагаемое снижение общей смертности в 12 случаев на 1000 человек, получающих нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин, по сравнению с отсутствием приема антикоагулянтов. Однако никакая форма профилактики не является 100% эффективной для предотвращения венозной тромбоэмболии в этой группе населения.

Мета-анализ и Кокрановский систематический обзор 9 исследований с участием 3137 пациентов подтвердили превосходство низкомолекулярного гепарина перед нефракционированным гепарином. Только 1 высококачественный анализ экономической эффективности, сравнивающий низкомолекулярный гепарин с нефракционированным гепарином для пациентов в остром состоянии (не инсульт), показал меньшее количество осложнений у низкомолекулярного гепарина при более низкой общей стоимости.

Использование медицинской техники и приспособлений для профилактики тромбоэмболии и тромбоза

Устройства с переменной пневмокомпрессией или секвенциальной компрессией предназначены для стимулирования кровотока путем периодического воздействия на икроножные мышцы и сосудистую сеть. Один Кокрановский систематический обзор 2 небольших исследований, включающих 177 пациентов, продемонстрировал незначительную тенденцию к снижению риска тромбоза глубоких вен без значительного влияния на смертность.

Эластичные компрессионные чулки, также называемые градуированными компрессионными чулками, предназначены для стимулирования венозного кровотока за счет создания разницы давления от голеностопного сустава по проксимальному направлению. Одно крупное рандомизированное клиническое исследование с участием 2518 пациентов не продемонстрировало положительного или отрицательного влияния на возникновение симптоматического проксимального тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии. Однако у пациентов, использующих эластичные компрессионные чулки, наблюдалось увеличение кожных осложнений.

В одном Кокрановском систематическом обзоре 2 исследований, включающих 2615 пациентов, не было выявлено значительного снижения тромбоза глубоких вен или смертности. Добавление эластичных компрессионных чулок к переменной пневматической компрессии изучалось в нескольких небольших исследованиях, но не было продемонстрировано положительного или отрицательного эффекта.

Исследования в других группах пациентов продемонстрировали, что при сочетании эластичных компрессионных чулок и фармакологической профилактики значительно снижается частота симптоматического или бессимптомного тромбоза глубоких вен. Тем не менее, следует оценить пользу лечения и риск увеличения кожных осложнений, наблюдаемых при использовании эластичных компрессионных чулок.

Геморрагический инсульт и риск тромбоэмболии и тромбоза

Что касается геморрагического инсульта, то гепарин в профилактических дозах значительно не увеличивает риск рецидивирующих внутричерепных кровотечений, хотя общее качество доказательств низкое. В 1 небольшом исследовании, сравнивающем начало приема гепарина в профилактических дозах на второй и четвертый день пребывания в больнице, не было выявлено никаких вредных или позитивных воздействий на результат лечения. Это исследование предоставляет доказательство очень низкого качества того, что раннее применение профилактической дозы гепарина безопасно у лиц, перенесших внутримозговое кровоизлияние.

Среди перенесших геморрагический инсульт не проводилось сравнения между эффективностью нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина с одной стороны и эффективностью переменной пневматической компрессии и эластичных компрессионных чулок с другой. Таким образом, рекомендации соответствуют рекомендациям по ишемическому инсульту.

Тромбоз нижних конечностей (видео)

Социальный проект Спадис проводит медико-образовательный цикл “Школа восстановления после инсульта Спадис” о реабилитации и профилактике повторных инсультов. Цикл состоит из онлайн-занятий, каждое из которых посвящено какой-либо теме, связанной с жизнью после инсульта. Онлайн-занятия ведут лучшие специалисты России: неврологи, логопеды, психотерапевты, реабилитологи.

Видео ниже – это запись одного из таких онлайн-занятий, в котором в частности рассказывается и о тромбозе нижних конечностей после инсульта. Онлайн-занятие ведет доктор Анаит Кромвеловна Григорян, невролог, заведующая отделением неврологии ГБУ РО “Областная больница №2”:

Источник

Осложнения после инсульта. Тромбоз

Эта статья раскроет вам основные понятия тромбоза после инсульта.

Есть в медицине такой термин — ТЭЛА. Звучит красиво, поэтично даже.

Но на самом деле, осложнение грозное, часто летальное. Тромбоэмболия легочной артерии.

Отовравшийся тромб летит по венам и попадает в легочную артерию. Тут могут помочь только реанимационные мероприятия.

А вот предупредить образование и отрыв тромба после инсульта могут доктора и родственники больного, перенесшего инсульт. Для этого просто нужно разобраться, откуда что берется. Итак, давайте по-порядку.

Что влияет на образование тромбоза?

Возможность образования тромбоза связана, в первую очередь, с долгой неподвижностью больного. Тромбоз глубоких вен при этом может протекать незаметно.

Человек может ощущать распирающие боли в икроножных мышцах. Нога немного отекает. Так как тромбоза обеих ног не бывает, следует измерять сантиметром объем ног в середине икры и сравнивать на обоих конечностях.

Что нужно делать для предотвращения тромбоза?

Круглосуточная помощь в организации госпитализации и лечения в Федеральных центрах Москвы.
Звоните 8 (800) 350-85-60 или заполните форму ниже:

Крайне важно, для предотвращения тромбоза, как будет себя вести больной и родственники с первых дней лечения. В первые же дни нужно делать простейшие движения. Или самостоятельно, или пассивно, с помощью родных. Главное — ежедневно преодолевать основную причину развития тромбозов: неподвижное лежачее положение больного. Обязательно расспросите лечащего врача и медсестер.

Пусть вас научат основным движениям специальной гимнастики для предотвращения такого осложнения после инсульта, как тромбоз.

Берегите свое здоровье и здоровье своих близких — это самое ценное что у нас есть!

Полезные статьи по теме

Для того чтобы оставить заявку на госпитализацию, заполните форму

Тромбоз легочной артерии

Согласно статистике тромбоз легочной артерии выявляется у 1–2 человек на каждую 1000 населения ежегодно. И в большинстве случаев диагноз является посмертным, потому что при молниеносном развитии проблемы у пациента мало шансов дожить до установки диагноза, а тромбоз некрупных артерий диагностировать очень трудно, поскольку по симптоматике он сходен с множеством других серьезных заболеваний, среди которых инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, пневмония и др.

Что такое тромбоз легочной артерии

Когда говорят о тромбозе легочной артерии, подразумевают тромбоэмболию — закупорку сосуда тромбом, образовавшимся на стенке сердца или другого сосуда, а потом оторвавшимся и добравшимся до легкого с кровотоком. Но чтобы закупорить легочную артерию, которая в диаметре может достигать 2,5 см, тромб должен быть крупным. Если же кровяной сгусток мельче, то он способен застрять в одной из мелких ветвей легочной артерии.

Отрываются тромбы, которые прикреплены к стенке сосуда только в зоне своего основания, так называемые флотирующие. Симптомы, если закупоривается мелкий сосуд, могут отсутствовать, а вот крупный сгусток способен ухудшить циркуляцию крови через сегмент или даже целую долю легкого и стать поводом развития кислородного голодания. В ответ на это развивается обратная реакция — в малом круге кровообращения сужаются просветы сосудов, а в легочных артериях повышается давление. Результат — увеличение нагрузки на правый сердечный желудочек.

Стандартно тромбоэмболию легочной артерии (ТЛА) классифицируют следующим образом:

немассивная — закупорка происходит на уровне сегментарных артерий, проявлений нет или они минимальны, поражено не более трети сосудистого русла легких;
субмассивная — в этом случае по размеру поражение достигает половины сосудистого легочного русла, закупорка происходит на уровне множества сегментарных или многих долевых артерий, что сопровождается недостаточностью правого сердечного желудочка;
массивная — сосудистое русло поражено более чем наполовину, затронуты главные легочные артерии или легочный ствол, на что компенсаторные реакции организма отвечают шоком или системным снижением давления более чем на 20%.

ТЛА не является самостоятельным заболеваниям. Это осложнение состояний, из-за которых глубокие тромбозы возникают в венозной системе, правых камерах сердца или вызывающих тромбоз прямо в системе легочных артерий.

Общая причина всех видов ТЛА — образование в каком-либо сосуде кровяного сгустка (тромба), который впоследствии отрывается и закупоривает легочную артерию, перекрывая ток крови. Привести к этому способны многие заболевания, из которых самыми распространенными можно назвать следующие:

тромбоз в системе верхней полой вены;
тромбоз глубоких вен на ногах (95% случаев);
тромбы в правом предсердии и правом сердечном желудочке.

Кроме перечисленных причин существуют также специфические медицинские показатели (например, дефицит антитромбина, протеина С, дисплазминогенемия и прочие), чаще всего являющиеся врожденными, и вторичные факторы риска, зависящие от образа жизни больного:

курение;
переломы;
инсульт;
хроническая венозная недостаточность;
тромбофлебит;
пожилой возраст;
беременность;
повышенная вязкость крови;
сердечная недостаточность;
ожирение;
перенесенные операции;
поездки на большие расстояния;
употребление оральных контрацептивов;
катетер в центральной вене.

Признаки и симптомы

У тромбоза легких много вариантов протекания, способов, которыми он себя проявляет, и степеней выраженности симптомов. Клиническая картина отличается неспецифичностью и характеризуется многообразием признаков, начиная от малосимптомного течения при многососудистом поражении и заканчивая четко выраженными гемодинамическими нарушениями, развитием острой недостаточности правого желудочка при массивной ТЛА.

Проявления ТЛА могут быть разнообразными, но существуют общие симптомы, обязательно присутствующие при любой степени тяжести проблемы и месте дислокации тромба:

одышка, появляющаяся внезапно и по неясной причине, присутствующая при вдохе, звучащая тихо и шелестяще;
шум в сердце;
учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ);
значительное понижение артериального давления, которое тем ниже, чем тяжелее проблема;
бледная сероватая кожа;
тахикардия от 100 ударов в минуту;
боль при пальпации живота;
боль в грудной клетке.

Хотя ни один из перечисленных симптомов нельзя назвать специфическим, все они обнаруживаются при имеющейся ТЛА. В качестве необязательных (сопутствующих) симптомов могут также присутствовать:

обморок;
кровохарканье;
рвота;
лихорадочное состояние;
скопление жидкости в грудной полости.

Как уже упоминалось выше, перечисленные симптомы свойственны многим серьезным заболеваниям — легочной опухоли, пневмонии, сердечной недостаточности, плевриту, паническим атакам — поэтому чтобы установить диагноз, кроме тщательного собранного анамнеза необходимы инструментальные исследования, среди которых самыми доступными являются:

рентгенография;
электрокардиография;
ультразвуковая допплерография вен ног;
эхокардиография.

Но самыми точными методами определения наличия данной проблемы являются:

катетеризация правых отделов сердца с проведением прямого измерения давления в полостях сердца и легочной артерии;
спиральная компьютерная томография с контрастированием;
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

При развитии ТЛА лечение происходит в больнице, в отделении интенсивной терапии или реанимации. У человека может остановиться сердце, присутствовать резкое кислородное голодание. Тогда применяют сердечно-легочную реанимацию, кислородотерапию с помощью маски и носового катетера. Искусственная вентиляция используется редко. При сильном падении артериального давления используются внутривенно адреналин, допамин, добутамин, солевой раствор. Все реанимационные мероприятия направляются на то, чтобы не допустить развития заражения крови, восстановить в легких кровообращение, предотвратить развитие хронической легочной гипертонии.

После оказания неотложной и срочной помощи начинают основное лечение, направляемое на снижение рецидивов и риска смерти. Тромб следует рассосать, для чего внутривенно или подкожно вводят препараты, растворяющие сгустки крови и препятствующие образованию новых: гепарин, далтепарин натрия, фондапаринукс. Удаляют тромб с помощью реперфузионной терапии, для чего используют альтеплазу, урокиназу, стрептокиназу.

Если поражено более 50% легких, проводят хирургическое вмешательство — тромбоэктомию. Проводится она в случае поражения ствола или крупных ветвей легочных артерий. Сгусток убирается через миниатюрный разрез, обеспечивающий доступ к воспаленной артерии. В результате на пути кровотока удаляется препятствие, снабжение легких кровью восстанавливается. Хирурги вмешиваются в лечение только когда консервативные методы оказываются бессильными.

Статистические данные говорят, что если помощь не оказана своевременно, умирает каждый третий пациент. Поэтому от своевременности обращения к доктору и скорости реагирования медиков напрямую зависит жизнь человека с тромбозом легочной артерии. Если реанимационные методы и терапия применены своевременно, человек вполне может вернуться к обычной жизни, причем надолго, если поймет, что выписка из больницы не равноценна полному выздоровлению и за здоровьем теперь придется следить весьма тщательно.

Тромбоэмболия легочной артерии. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – угрожающее для жизни состояние, при котором происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом – кусочком тромба, который, как правило, образуется в венах таза или нижних конечностей.

Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии:

ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
На территории США каждый год регистрируется около 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии и 350 000 связанных с ней смертей.
Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.

Особенности строения системы кровообращения

В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый:

Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.
Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.

В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.

При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):

застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
повышение свертываемости крови;
воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Единой причины, которая бы со 100%-й вероятностью приводила к тромбоэмболии легочной артерии, не существует.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Варикозное расширение вен (чаще всего – варикозная болезнь нижних конечностей).
Ожирение. Жировая ткань оказывает дополнительные нагрузки на сердце (она тоже нуждается в кислороде, и сердцу становится сложнее прокачивать кровь через весь массив жировой клетчатки). Кроме того, развивается атеросклероз, повышается артериальное давление. Все это создает условия для венозного застоя.
Сердечная недостаточность – нарушение насосной функции сердца при различных заболеваниях.
Нарушение оттока крови в результате сдавления сосудов опухолью, кистой, увеличенной маткой.
Сдавление сосудов отломками костей при переломах.
Курение. Под действием никотина происходит спазм сосудов, повышение артериального давления, со временем это приводит к развитию венозного застоя и усилению тромбообразования.
Сахарный диабет. Заболевание приводит к нарушению жирового обмена, в результате чего в организме образуется больше холестерина, который поступает в кровь и откладывается на стенках сосудов в виде атеросклеротических бляшек.

Постельный режим в течение 1 недели и более при любых заболеваниях.
Пребывание в палате интенсивной терапии.
Постельный режим в течение 3-х дней и более у пациентов с заболеваниями легких.
Больные, находящиеся в кардиореанимационных палатах после перенесенного инфаркта миокарда (при этом причиной венозного застоя является не только обездвиженность больного, но и нарушение работы сердца).

Обезвоживание при различных заболеваниях.
Прием большого количества мочегонных средств, которые выводят жидкость из организма.
Эритроцитоз – повышение количества эритроцитов в крови, которое может быть вызвано врожденными и приобретенными заболеваниями. При этом происходит переполнение сосудов кровью, повышаются нагрузки на сердце, вязкость крови. Кроме того, эритроциты вырабатывают вещества, которые принимают участие в процессе свертывания крови.

Эндоваскулярные хирургические вмешательства – выполняются без разрезов, обычно для этого в сосуд вводят через прокол специальный катетер, который и повреждает его стенку.
Стентирование, протезирование вен, установка венозных катетеров.
Кислородное голодание.
Вирусные инфекции.
Бактериальные инфекции.
Системные воспалительные реакции.

Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?

За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность. Она может привести к гибели больного.

Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.

При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.

Основные симптомы ТЭЛА:

одышка;
боли в грудной клетке, которые усиливаются во время глубокого вдоха;
кашель, во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
холодный липкий пот;
бледность, серый оттенок кожи;
повышение температуры тела до 38°C;
потеря сознания;
синюшность кожи.

В легких случаях симптомы отсутствуют вообще, либо возникает небольшое повышение температуры, кашель, легкая одышка.

Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.

Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.

Возможные осложнения ТЭЛА:

остановка сердца и внезапная смерть;
инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.

Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?

У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.

На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.

Женевская шкала (пересмотренная):

Источники: https://www.med-kvota.ru/insult/tromboz, https://cardiogid.ru/tromboz/legochnoj-arterii.html, https://www.polismed.com/articles-tromboehmbolija-legochnojj-arterii-prichiny-simptomy-priznaki-diagnostika-i-lechenie-patologii.html