Инсулин при инфаркте миокарда

В 11-летнем исследовании по терапии диабета Diabetes Intervention Study (DIS) повышенная прандиальная концентрация глюкозы (в отличие от гипергликемии натощак) оказалась фактором риска инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности у больных с впервые выявленным диабетом II типа. Парижское проспективное исследование (Paris Prospective Study) также продемонстрировало, что, помимо концентрации триглицеридов и холестерина в плазме, величина гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой у больных с НТГ или диабетом II типа, умерших от ишемической болезни сердца, также была достоверно выше [Кохен М., 1991].

Установлено, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет место достоверная взаимосвязь содержания инсулина с нарастанием тяжести коронарной недостаточности и тканевой гипоксии. Повышенное содержание инсулина в сыворотке крови ведет к прогрессированию коронарного атеросклероза [Доборджгинидзе Л.М., и др.,1997]. В остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) гиперинсулинемия выявляется у 60% больных, проспективное наблюдение в течение дальнейших 5–10 лет показало, что у 70% пациентов с исходной (в остром периоде ИМ) гиперинсулинемией, спустя 5 лет она исчезает в покое и проявляется лишь при индуцированной физической нагрузкой ишемии миокарда [Телкова И.Л.и др., 2003].

Обнаружилось, что инфаркт миокарда встречается в два раза чаще у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта (десен), доказанная связь между заболеваниями сердца и десен не уступает связи между заболеваниями сердца и уровнем холестерола, избыточным весом или курением. В недавно опубликованных исследованиях, обнаружено, что у людей с меньшим количеством естественных зубов и тяжелым течением периодонтита чаще выявляется извитость и атеросклеротическое поражение сонных артерий. Пародонтоз является хорошо известным клиническим проявлением преддиабета.

При стенокардии и инфаркте миокарда смертность больных сахарным диабетом типа 2 в 2–4 раза превышает соответствующий показатель у лиц общей популяции. Особенно часто летальный исход наступает при явлениях застойной сердечной недостаточности. Не менее 35–75% сосудистых осложнений при сахарном диабете провоцируется присоединением артериальной гипертонии. В настоящее время известно, что борьба с артериальной гипертонией является одним из наиболее эффективных средств снижения осложнений ИБС у больных сахарным диабетом.

Агрессивное течение клинически манифестированной ИБС у больных сахарным диабетом заставляет с особым вниманием относится к возможностям первичной профилактики ИБС, к попыткам предотвратить или по крайней мере задержать ее развитие. Особое значение при этом приобретает борьба с факторами, определяющими риск развития ИБС у больных сахарным диабетом типа 2.

Несмотря на актуальность и интенсивность научных исследований инфаркта миокарда, в том числе морфологических, сведений о состоянии тканей вне миокарда левого желудочка недостаточно. Но и те факты, которые получены, позволяют расценивать механизмы развития миокардиального некроза как следствие системного процесса, развивающегося во всех органах и тканях.

Ряд аргументов позволяют сделать вывод о том, что инфаркт миокарда является частным случаем повреждающего действия гиперинсулинемии на миокард:

• Миокард – активный рабочий орган, больные инфарктом – активные, люди. Инфаркт миокарда часто связан с чрезмерным психоэоциональным напряжением и перееданием. Налицо повышенная чувствительность к инсулину и прандиальная гиперинсулинемия.
• При инфаркте миокарда повреждения клеток наблюдаются и вне зоны некроза, что говорит о системности причины. Непомнящих Л.М., (1996) было продемонстрировано, что при инфаркте миокарда на участках сердечной мышцы вне зоны инфаркта кардиомиоциты подвергались контрактурным повреждениям.
• Не только на границе очагов инфаркта, но и в отдаленных от них участках миокарда был зафиксирован апоптотический тип клеток. Однако в зоне некроза общая встречаемость апоптотических клеток вне зависимости от гистохимической принадлежности в 3-4 раза превышала фоновый уровень [Sharov V.G., 1996]. R.Gottlieb и соавт. (1994) показали, что программированная гибель кардиомиоцитов развивается в ответ на реперфузию, но не на ишемию.
• В исследовании S.Yamamoto и соавт. (2000) было выявлено повышенное количество лизосомальных структур в кардиомиоцитах желудочков. Высокая лизосомальная и аутофагоцитарная активность, наблюдаемая в пораженных кардиомиоцитах, свидетельствует о наличии процесса цитоплазматической дегенерации, Было показано, что хронический протеолиз в пораженных кардиоцитах не связан с типичной апоптозной морфологией ядер или цитоплазмы. Наблюдалась утечка лизосомальных энзимов (катепсинов) и усилившийся окислительный стресс.
• Инфаркт миокарда проявляется не только поражением миокарда, но и других органов (поджелудочной железы, желудка, легочной ткани, головного мозга, что свидетельствует в пользу системного действия центрального механизма.

Признаки избыточного действия инсулина на клетки: контрактурные повреждения наблюдались в клетках с усиленной диффузией белков плазмы [Хехт А. 1975]. Экспериментально продемонстрировано [Благосклонная Я.В. и др. 1996] поступление жидкости в клетку, приводящее к образованию свободных межклеточных пространств и набуханию клеток. Увеличение жидкости в зоне инфаркта выявляется уже через 20 мин, достигает максимума через 4 ч и нормализуется через 24 ч. В электронном микроскопе видны изменения органелл. Изменения начинаются с набухания митохондрий, сморщивания крист и просветления их матрикса, расширения саркоплазматического ретикулума, значительного растяжения и смещения ядра. Гидролазы лизосом высвобождаются и и появляются в клеточном соке в свободном виде. Сарколемма вследствие скопления жидкости разрывается и содержимое клеток (лактат, коэнзимы, ферменты с малым молекулярным весом, калий, магний и нуклеотиды) выходит в окружающее пространство, диффундирует из зоны повреждения в венозный кровоток. В ранней стадии инфаркта миокарда обнаружен кратковременный подъем окислительного фосфолирирования и вслед за этим полный распад креатинфосфата. Уменьшение содержания АТФ происходило несколько позже и медленнее. Кроме того, появляются скопления капель жира, обычно по соседству с митохондриями.

При инфаркте миокарда нарушаются функции инсулина. Зона ишемии миокарда обозначается быстрой потерей гликогена. Отмечено уменьшение количества калия и магния в области инфаркта при одновременном увеличении натрия и хлора. В клетках с внутриклеточным миоцитолизом дезагрегация и лизис миофибрилл происходили без участия лизосом, в них была выявлена блокада синтеза белков. Отмечается снижение чувствительности кардиомиоцитов к ионам кальция в период “оглушения” сердца. Электронномикроскопические изменения не имеют четкой зависимости от давности возникновения инфаркта и наряду с полностью разрушенными клетками в зоне инфаркта встречаются мало измененные клетки. В части клеток наблюдалась контрактура миофибрилл, в других – лизис [Непомнящих Л. М., 1996]. Правомочно заключить, что поражаются клетки с высокой скоростью обмена веществ и, следовательно, высокой потребностью в субстратах, повышенной чувствительностью к инсулину. Менее активные развивают инсулинорезистентность.

Признаки нарушения кровообращения и венозного застоя: Обнаруживались высокие значения объемной плотности соединительной ткани, обусловленные значительным интерстициальным отеком. Микроскопически во всех случаях обнаруживалось выраженное венозное и капиллярное полнокровие, перикапиллярный и интерстициальный отек. При ишемии происходит набухание клеток и последующее общее возобновление кровообращения не сразу и не всегда приводит к восстановлению жизнедеятельности, потому что кровь не проникает в мелкие кровеносные сосуды, сдавленные набухшими клетками. В донекротическую стадию гистологическая картина характеризуется резким полнокровием капилляров и мелких вен. Отмечается местами выраженный, местами умеренный отек мышечной ткани с разрыхлением стромы, а также набухание, отек, разрыхление адвентиции сосудов малого и крупного калибра [Благосклонная Я.В. и др., 1996].

В большинстве исследований, посвященных механизму развития инфаркта миокарда, основной причиной называется окклюзия коронарной артерии, вызывающая гибель клеток миокарда вследствие ишемии. Однако, в 60-х годах, в период активного изучения инфаркта миокарда, было обнаружено немало фактов опровергающих господствующую теорию тромбоза как первичной причины развития инфаркта миокарда, которые не найдя теоретического обоснования, остались невостребованными. Г. Г. Автандилов (1972) полагал, что в патогенезе инфаркта миокарда большое значение имеет состояние межклеточной ультрациркуляции.

Накопление продуктов метаболизма блокирует дренажную систему миокарда. Allison c cоавторами (1963) в 27 % случаев смерти от инфаркта не обнаруживал тромбоза коронарных артерий. Baroldi (1966, 1969) в 50% случаев смерти от инфаркта миокарда не нашел ни старых ни свежих тромбов в коронарных артериях. Zschoch и Schonfelder (1967) подчеркивали, что тромбы при инфаркте миокарда встречаются обычно как осложнение. На основании комбинированных ангиографических и гистологических исследований Pazderka (1963) пришел к заключению, что полное закрытие коронарных артерий при инфаркте встречается редко. В большом количестве случаев тромбоз коронарных артерий развивается лишь вторично [Оганов Р.Г и др.,1980]. Г.Г. Автандилов и М.А. Гуревич (1970) показали, что интенсивность кровоснабжения перинфактной зоны в 7 раз превышает неизмененные участки миокарда, а у пожилых степень выраженности коллатерального кровоснабжения превышает эти же показатели у молодых.

Доказано, что СД влияет на сердечную мышцу независимо от наличия ИБС. У 40-50% больных сахарным диабетом без ИБС выявлено нарушение диастолической функции левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка может наблюдаться без гипертензии. Появление диастолической дисфункции левого желудочка является следствием интерстициального отложения коллагена. Инсулинотерапия редко приводит к обратному развитию сердечной патологии [Shehadeh A., Regan T. J. 1995]. Кардиомиопатия у больных диабетом помимо гипертрофии характеризуется фиброзом сердечной мышцы, нарушением диастолической, а затем и систолической функции сердца [Bell David S.H., 1995].

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2) составляет 70-80% (13, 21). Основной причиной смерти этих больных в 50-70% случаев является острый инфаркт миокарда (13, 22, 24, 35, 36). У больных СД 2, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), летальность в 2 раза выше, а застойная сердечная недостаточность развивается в 3  раза чаще, чем у лиц без СД 2 (2, 23).

Это связано с тем, что при развитии ОИМ у больных СД 2 снижение коронарного резерва сердца, обусловленное диффузной природой атеросклеротического поражения, сочетается с нарушением реологических свойств крови, метаболических процессов в миокарде и наличием диабетической кардиопатии (8).

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что кровоснабжение левого желудочка при СД может страдать даже в отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий. По данным позитронно-эмиссионной томографии, коронарный резерв у этой группы пациентов даже при отсутствии атеросклеротических изменений на 37% ниже, чем соответствующий показатель у здоровых лиц того же возраста (4). При этом степень снижения коронарного резерва достоверно связана с уровнем глюкозы натощак и концентрацией в крови гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и не зависит от липидного профиля крови.

Такие проекты, как UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction), позволили выработать новую стратегию снижения сердечно-сосудистого риска при диабете. Результаты этих исследований свидетельствуют, что жесткий контроль артериального давления (АД) и использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) благотворно влияют на выживаемость при инфаркте миокарда при диабете в той же степени, что и заместительная терапия инсулином.

На последнем заседании Европейского общества по изучению сахарного диабета в Амстердаме в 2007 г. Van ‘t Riet E. и коллеги (48) впервые показали наличие взаимосвязи между показателем HbA1с с сердечно-сосудистыми заболеваниями при сравнении с пациентами с сахарным диабетом и без такового. Результаты исследования показывают, что увеличение на 1% HbA1c ассоциировалось с 66% увеличением риска развития не фатальных сердечно-сосудистых осложнений вне зависимости от других известных сердечно-сосудистых факторов риска.

Также приводились данные о течении острого инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и у пациентов без сахарного диабета, было показано, что уровень смертности выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, однако предшествовавшая терапия сахарного диабета не влияла на показатели смертности (46). Также Foody J.M. (20) были подтверждены данные UKPDS и DCCT о том, что частота макроангиопатий была выше у пациентов с сахарным диабетом с уровнем HbA1c > 7%. Авторы сделали вывод, что адекватный гликемический контроль может вносить вклад в снижение риска развития макроангиопатических осложнений у пациентов с сахарным диабетом.

Strongin I.G. и коллеги (44) проводили оценку влияния строгого контроля гликемии в острый период инфаркта миокарда. Они показали, что при более строгом контроле гликемии отмечались лучшие клинические исходы терапии, заключавшиеся в улучшении показателей выживаемости и улучшении функции левого желудочка.

При ОИМ из-за окклюзии коронарной артерии развивается дисбаланс между потребностью и доставкой кислорода к сердечной мышце.

При СД 2 нарушение метаболизма миокарда происходит вследствие подавления гликолиза, окислительного фосфорилирования глюкозы, нарушения транспорта глюкозы в клетки (1), резкого преобладания свободных жирных кислот (СЖК) с накоплением большого количества триглицеридов. В случае умеренной ишемии аэробное окисление СЖК и глюкозы снижается. А при развитии тяжелой ишемии (окклюзия коронарной артерии) анаэробный гликолиз остается единственным источником образования АТФ (40, 41).

По данным ряда исследований, резкий дисбаланс между окислением глюкозы и СЖК в сторону последних, а также повышенная концентрация СЖК в ишемизированной зоне являются основными факторами повреждения миокарда. Недоокисленные жирные кислоты являются биохимическими медиаторами нарушения сердечного ритма с высоким риском развития внезапной смерти (28, 39). Относительный дефицит инсулина, обусловленный инсулинорезистентностью, возрастающей при развитии ОИМ, уменьшает утилизацию глюкозы в миокарде и вызывает сдвиг метаболизма в сторону жирных кислот. При этом уменьшается действие инсулина на жировую ткань, что приводит к повышению содержания СЖК и увеличению их поступления в клетки миокарда (1, 2).

Таким образом, нарушения обмена в миокарде у больных сахарным диабетом типа 2 приводят к развитию метаболической ишемии (1), которая при окклюзии коронарной артерии является причиной высокой частоты осложнений и летальности у больных в остром периоде ИМ. При одной и той же степени некроза миокарда клиническая картина, вероятно, зависит от выраженности диабетической кардиопатии, включающей в себя кардиомиопатию (с развитием сердечной недостаточности) и диабетическую автономную кардионейропатию. В основе диабетической автономной кардионейропатии (ДАКН) лежит нарушение вегетативной нервной системы сердца, проявляющееся снижением вагусной активности и повышением симпатической активности, способствующее развитию желудочковой аритмии и внезапной смерти (51), и считается независимым фактором риска смерти после ОИМ (27, 49).

Результаты исследования Hono­lulu Heart Program (16) показывают, что наличие СД 2 относится к прогностическим факторам внезапной смерти, и что эта предрасположенность связана с высоким риском смерти от аритмии. Вероятность внезапной смерти особенно высока у больных СД 2 с симптоматикой ДАКН (19, 37, 42).

Хорошо известно, что у пациентов с СД 2 распространены бессимптомные ОИМ (ДАКН изменяет чувствительность к боли). Таким образом, частота бессимптомных и атипичных ОИМ в группе больных СД достоверно превышает те же значения среди пациентов без диабета (32-42% и 6-15% соответственно). Все это ведет к поздней госпитализации. Кроме того, при СД чаще развиваются внезапная смерть и кардиогенный шок. Нарушения циркадных и сезонных ритмов развития ОИМ (усугубление утренних и зимних пиков) отражают автономную дисфункцию параллельно с нарушением симпатовагусной активности (10). Значения данных факторов до конца не изучены.

Традиционная медикаментозная терапия ИБС направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде и на увеличение его доставки посредством вазодилатации – хирургическим или медикаментозным путем. В дополнение к традиционной должна использоваться терапия, которая нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии (12).

Такой подход в лечении ИБС обычно связывают с глюкозо-инсулин-калиевой смесью (ГИКС) (43). ГИКС является неспецифическим модулятором метаболизма миокарда, способствующим увеличению захвата и окисления глюкозы, активации окислительного фосфорилирования и накопления АТФ. При этом концентрация СЖК снижается (7).

Если специфические метаболические нарушения, обусловленные диабетом, могут ухудшать сократимость миокарда, то введение инсулина и улучшение регуляции обменных процессов могут уменьшать повреждение миокарда, улучшить его сократимость и снизить смертность.

Основой ГИКС является инсулин, а процент и объем вводимой глюкозы определяется профилактикой гипогликемического состояния при введении инсулина. Присутствие препаратов калия диктуется профилактикой нарушений сердечного ритма при ОИМ.

При неинвазивной количественной оценке потребления глюкозы миокардом с помощью позитронно-эмиссионной томографии и аналога глюкозы – 18F-фтордезоксиглюкозы показано, что захват глюкозы миокардом можно существенно усилить или даже нормализовать при достаточной заместительной инсулинотерапии (38, 50).

Инсулин обладает способностью подавлять высвобождение СЖК адипозоцитами, воздействуя на АМФ – активируемую протеинкиназу (25) и, таким образом, – на малонил-КоА, который контролирует механизмы входа жирных кислот в митохондрии,
что приводит к снижению концентрации СЖК в зоне ишемизированного миокарда. Стимуляция метаболизма глюкозы в кардиомиоцитах в условиях ишемии, как правило, приводит к антиангинальному эффекту (18). Сам инсулин, кроме гипогликемического действия, имеет вазодилатирующий эффект, улучшая при этом коронарный кровоток,
и это говорит в пользу его применения при ИМ у больных СД 2 (14).

Чтобы убедиться в положительном влиянии инсулина на течение ОИМ у пациентов с СД 2, было проведено исследование DIGAMI (32). Применение инфузии высоких доз инсулина с раствором глюкозы в остром периоде инфаркта миокарда и с последующей инсулинотерапией привело к значительному снижению смертности через год после заболевания в основном у лиц с низким уровнем кардиоваскулярных факторов риска и не леченных прежде инсулином (31, 32). У тяжелых больных эффект инфузии был менее выражен. Существенно ниже он был у больных пожилого возраста, с наличием обширных повторных ишемических повреждений миокарда, при длительном течении диабета, у больных, ранее получавших инсулин (29).

Исследование DIGAMI показало, что при развитии у больных СД 2 острого инфаркта миокарда инфузия ГИКС с последующим режимом инсулинотерапии позволяет снизить смертность через 1 и 3 года по сравнению с традиционной пероральной сахароснижающей терапией (32). Но при этом оставался невыясненным вопрос – был ли такой эффект связан в основном с назначением инсулина в острой фазе инфаркта или с хроническим применением инсулина вместо пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП)?

Для решения этого вопроса было проведено второе исследование DIGAMI-2. Его основной целью являлось подтверждение результатов первого исследования путем сравнения подгрупп пациентов, получавших различную терапию. В ходе пятилетнего наблюдения каких-либо значительных различий в показателях общей смертности и сердечно-сосудистой смертности между подгруппами обнаружено не было (33).

Таким образом, результаты исследования показали: в отдаленном периоде у больных СД 2, перенесших острый инфаркт миокарда, инсулин не имеет преимуществ по сравнению с традиционной пероральной терапией в отношении контроля глюкозы крови, сердечно-сосудистой заболеваемости и общей смертности. Подтверждено также, что при хорошем контроле углеводного обмена прогноз острого инфаркта миокарда у больных СД не отличается от прогноза у лиц, не имеющих диабета.

Эти выводы могут быть справедливы при долгосрочном прогнозе больных СД 2 типа, перенесших ОИМ. При этом остается высокая внутрибольничная летальность у данной категории больных. Каковы пути ее решения?

При развитии ОИМ у больных СД 2 возрастает инсулинорезистентность, что связано в первую очередь с выработкой контринсулярных гормонов в ответ на стрессовую ситуацию в организме. Кроме того, необходимо учитывать другие виды инсулинорезистентности, которые имели место и до развития ОИМ, а именно пререцепторную (снижение биологической активности инсулина), рецепторную (образование антител к рецепторам), пострецепторную (уменьшение числа глюкозных транспортеров), избыток СЖК, увеличение продукции глюкозы печенью, обусловленное дефицитом инсулина (6).

В настоящее время нет единого представления о тактике ведения больных сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда.

Необходимость решения данного вопроса обусловлена высокой летальностью пациентов с сахарным диабетом при развитии ОИМ, даже при достижении состояния компенсации углеводного обмена на фоне адекватной сахароснижающей терапии, будь то прием ПССП, комбинированная или моно-инсулинотерапия. В связи с чем, целесообразно рассмотреть различные мнения по данному вопросу.

Одни авторы (3, 32) указывают, что при развитии ОИМ ухудшается метаболический контроль, и в данном случае нецелесообразно продолжать прием ПССП.

Другие авторы (5) рассматривают экстрапанкреатическое действие препаратов сульфонилмочевины на сердечную мышцу, считая, что они вызывают кардиопротективный эффект, уменьшая риск развития желудочковых аритмий. А при плохом метаболическом контроле диабета рекомендуют использовать схему инсулинотерапии, применявшуюся в исследовании DIGAMI: 500 мл 5%-ного раствора глюкозы + 80 ЕД инсулина вводили со скоростью 30 мл/ч. Через час контролировали уровень глюкозы в крови и при необходимости изменяли скорость введения, поддерживая уровень гликемии в пределах 7-10 ммоль/л. Рекомендуемые другими авторами количество и концентрация глюкозы и инсулина в составе ГИКС различаются (3, 11).

Предлагаются различные схемы инсулинотерапии больным СД 2 в остром периоде ИМ. Одни рекомендуют использовать раздельное внутривенное введение глюкозы и инсулина (3). Однако в случае блокирования одного из путей введения может возникнуть развитие опасной гипогликемии или гипергликемии. Это, а также необходимость упрощенной системы лечения привели к широкому использованию ГИКС.

Третьи авторы (9) предлагают на фоне основной терапии пероральными сульфаниламидными препаратами вводить дополнительные инъекции малых доз простого инсулина в 3-4 инъекциях. Предполагается, что комбинация пероральных препаратов с инсулином влияет на уровень гликемии мягче, препятствуя гипогликемическим реакциям.

Учитывая инсулинорезистентность, которая возрастает в остром периоде ИМ, логично предположить, что инсулинотерапию у больных с СД 2 необходимо начинать в первые часы заболевания и проводить ее инсулином ультракороткого действия – ДНК-рекомбинантным аналогом инсулина человека под контролем гликемии. Первым на фармакологическом рынке зарегистрирован препарат Хумалог (1996  г.). В его структуре изменена позиция лизина и пролина в 28-м и 29-м положении В-цепи соответственно, что сопровождается значительно более слабой спонтанной межмолекулярной ассоциацией, чем у растворимого человеческого инсулина. В силу этого Хумалог намного быстрее всасывается из мест подкожных инъекций, что исключает необходимость его внутривенного введения и делает возможным его назначение в первые часы развития острого инфаркта миокарда. Начало действия уже через 10-15 минут после инъекции. Пик биологической активности наблюдается через 1-1,5 часа после введения. Продолжительность сахароснижающего действия – 4 часа. Следовательно, возможны более частые инъекции инсулина в меньших дозах. Проспективные рандомизированные контролируемые исследования убедительно показали, что инсулинотерапия в режиме малых доз сопровождается значительно лучшей управляемостью гликемии и меньшим риском осложнений (гипогликемии, гипокалиемии), чем в режиме больших доз.

Структурные различия между аналогами инсулина ультракороткого действия и человеческими объясняют факт, что антитела к инсулину не связывают аналоги инсулина. В исследовании (44) показано, что терапия аналогами инсулина приводила к уменьшению образования антител в течение короткого периода времени. Поэтому при инсулинорезистентности, обусловленной наличием антител к инсулину, наличием острой ишемии миокарда с большим количеством СЖК, дефицитом АТФ, патогенетически обосновано использование инсулина-лизпро у больных в первые часы развития ОИМ. В литературе отсутствуют данные по применению Хумалога у больных СД 2 в остром периоде ИМ. В связи с этим в нашей клинике в настоящее время проводится сравнительное исследование по эффективности и безопасности применения аналога ультракороткого инсулина Хумалог и человеческого инсулина короткого действия Хумулин Р, результаты которого будут опубликованы позднее.