Инфаркт селезенки на мрт

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инфаркте селезенки

а) Определение:

• Тотальные либо сегментарные ишемические изменения паренхимы селезенки и ее некроз в результате окклюзии сосудистого русла

б) Визуализаци:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Наличие клиновидного участка (участков), не накапливающего контраст, в периферических отделах паренхимы селезенки на КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль вверху живота слева

• Локализация:

о При инфаркте селезенка может поражаться целиком или, что более типично, изменения могут ограничиваться одним или несколькими сегментами

• Морфология:

о Чаще всего (при сегментарном характере поражения) инфарктные участки имеют клиновидную форму и не усиливаются после введения контраста:

– Прямые края инфарктного участка позволяют сделать вывод о его сосудистой (а не опухолевой или жидкостной) природе

– Крайне редко зона инфаркта может иметь атипичную округлую форму

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о На рентгенограммах органов грудной клетки возможно наличие признаков ателектаза нижней доли левого легкого и левостороннего гидроторакса

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у ребенка с острой болью в животе определяется большое образование, не накапливающее контраст, в тазу.

(Справа) На корональной КТ с контрастом вновь визуализируется это же образование в тазу, определяется также жидкость возле образования с правой стороны. Обратите внимание, что в брюшной полости селезенка отсутствует. Во время операции обнаружился заворот и инфаркт «блуждающей» селезенки, находящейся в тазу, и сопоставимой с обнаруженным на КТ образованием. Нетипичная локализация селезенки обусловлена слабостью или отсутствием ее связочного аппарата.

3. КТ при инфаркте селезенки:

• КТ без контрастного усиления

о Без внутривенного контрастирования диагностика инфаркта становится весьма сложной (и даже невозможной) задачей

о Участки геморрагической трансформации инфаркта на КТ выглядят гиперденсными

• КТ с контрастным усилением:

о В острую фазу:

– Изображения, полученные в портально-венозную фазу, обладают большей диагностической ценностью, поскольку неравномерное усиление белой и красной пульпы селезенки в артериальную фазу затрудняет обнаружение инфаркта

– При тотальном инфаркте отсутствует контрастное усиление всех отделов селезенки:

Возможно наличие симптома «ободка»: сохранение контрастного усиления периферических отделов селезенки при массивном инфаркте, обусловленное отсутствием нарушения кровообращения в сосудах капсулы

Участки высокой плотности в зоне инфаркта могут быть обусловлены как «островками» сохранной ткани селезенки, так и кровоизлияниями

– При сегментарном инфаркте обнаруживаются клиновидные или округлые участки низкой плотности, располагающиеся обычно в периферических отделах селезенки:

Инфарктные участки могут быть множественными, особенно если инфаркт обусловлен эмболией

В некоторых случаях возможен инфаркт добавочной селезенки (селезенок)

В острую фазу может наблюдаться увеличение размеров селезенки (либо не быть такового)

– Осложнения (менее чем у 20% пациентов):

Жидкость или гематома вокруг селезенки при ее инфаркте (преимущественно тотальном или субтотальном) позволяет заподозрить разрыв

Наличие скопления жидкости, ограниченного «ободком», накапливающим контраст, а также включений газа внутри позволяет заподозрить абсцесс селезенки

о В хроническую фазу:

– Со временем изменения, обусловленные инфарктом, разрешаются, оставляя после себя участки рубцовой ткани и приводя к уменьшению объема селезенки:

В области «старого» инфаркта могут обнаруживаться кальцинаты

Возможно компенсаторное увеличение отделов селезенки, сохранивших жизнеспособность

– Множественные повторяющиеся инфаркты при серповидноклеточной болезни приводят к уменьшению размеров и обызвествлению селезенки (аутоинфаркт)

4. МРТ при инфаркте селезенки:

• Т1 ВИ:

о Для зоны инфаркта типичен гипоинтенсивный сигнал, однако при геморрагической трансформации возможно увеличение интенсивности сигнала

• Т2 ВИ:

о Неоднородный сигнал высокой интенсивности в области инфаркта

• Т1 ВИ с контрастным усилением:

о Участки клиновидной формы, не накапливающие контраст

(Слева) На сагиттальной сонограмме у женщины 48 лет с миелодиспластическим синдромом и жалобами на боль в верхних отделах живота слева на протяжении недели определяется выраженная спленомегалия, в области нижнего полюса селезенки визуализируется гипоэхогенная зона клиновидной формы (инфаркт). Выздоровление на фоне приема анальгетиков произошло без каких-либо осложнений.

(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины 55 лет с серповидноклеточной анемией в анамнезе, определяется, что селезенка в значительной степени уменьшена в размерах, имеет высокую плотность за счет включений кальция, при этом функция селезенки отсутствует («аутоспленэктомия»).

5. УЗИ при инфаркте селезенки:

• Серошкальное УЗИ:

о Гипоэхогенные участки клиновидной формы, расположенные в периферических отделах селезенки:

– Редко инфарктные участки могут иметь атипичную округлую или неправильную форму и располагаться в центре селезенки

о Симптом «яркой полоски»: гиперэхогенные тяжи вытянутой формы в зоне инфаркта (специфический признак инфаркта)

• Цветовая допплерография:

о Уменьшение выраженности кровотока либо его отсутствие в зоне инфаркта

6. Ангиография:

• Традиционная ангиография: окклюзия основного ствола селезеночной артерии или эмболия ее ветвей

7. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о КТ с контрастным усилением (в портально-венозную фазу)

(Слева) На аксиальной КТ определяется большое скопление жидкости, окружающее мелкие очажки неизмененной ткани селезенки. При операции был обнаружен массивный инфаркт селезенки и ее ограниченный разрыв, который и привел к появлению скопления жидкости.

(Справа) На КТ у пациента после эмболизации (селезеночной артерии) по поводу гиперспле-низма, определяется выраженная спленомегалия и отсутствие контрастного усиления селезенки за исключением небольшого участка с медиальной стороны. При эмболизации селезеночной артерии массивный инфаркт селезенки не является желаемым последствием, поскольку некроз ткани селезенки может осложниться инфицированием.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта селезенки:

1. Разрыв селезенки:

• Наличие гиподенсного дефекта клиновидной формы в селезенке у пациента со «свежей» травмой

• Практически во всех случаях обнаруживается гематома высокой плотности возле зоны разрыва, возможно, в сочетании с большим количеством геморрагической жидкости в брюшной полости

• Может наблюдаться активная артериальная экстравазация (кровь за пределами сосудистого русла, имеющая высокую плотность)

2. Киста селезенки:

• Неопухолевые кисты подразделяются на первичные «истинные» кисты, выстланные эпителием и вторичные «ложные» кисты без эпителиальной выстилки:

о Первичные кисты чаще всего являются эпидермоидными (составляют 10-25% всех кист селезенки), а также паразитарными (эхинококковыми)

о Вторичные кисты являются результатом первичной инфекции, инфаркта, травмы, гематомы

• Киста представляет собой скопление жидкости округлой формы с четкими контурами, вариабельной внутренней структурой и периферическими обызвествлениями

• Может быть результатом первичного инфаркта; по сравнению с инфарктным участком ткани селезенки киста намного лучше очерчена, имеет округлую форму, и плотность, близкую к плотности воды

3. Абсцесс селезенки:

• Ограниченное скопление жидкости со сложной структурой в паренхиме селезенки либо возле ее края, с контрастным усилением по периферии, наличием внутренних включений/дебриса и, возможно, газа

• В отличие от инфаркта абсцесс селезенки представляет собой дискретное скопление жидкости в сочетании с воспалительными изменениями прилежащей жировой клетчатки

о Может возникать в результате первичного инфаркта

• Может быть множественным; микроабсцессы (возникающие в результате грибковой инфекции у пациентов с иммунодефицитом) выглядят как мелкие множественные поражения

4. Нормальное неоднородное контрастное усиление селезенки в артериальную фазу:

• Неоднородность структуры селезенки, обусловленную различием контрастного усиления красной и белой пульпы, не следует ошибочно трактовать как инфаркт

5. Опухоли селезенки:

• Первичные либо вторичные новообразования селезенки (как доброкачественные, так и злокачественные) выглядят расположенными на ограниченном участке, напоминают опухоль, имеют скругленные края; для них нетипична клиновидная или вытянутая форма

• Лимфома и метастазы некоторых новообразований (меланомы, муцинозных опухолей) могут иметь низкую плотность и не усиливаться при введении контраста, напоминая тем самым инфаркт

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Существует большое количество различных причин, приводящих к окклюзии артериальных или венозных сосудов селезенки

– Заболевания крови:

Серповидноклеточная гемоглобинопатия: риск инфаркта селезенки во время авиаперелета на большой высоте Миелофиброз

Повышенная свертываемость крови

Лейкоз, лимфома

Любая причина гиперспленизма/спленомегалии (вт.ч. мононуклеоз и другие инфекции)

– Тромбоэмболия:

Фибрилляция предсердий

Атеросклероз аорты (причина эмболии селезеночной артерии)

Подострый бактериальный эндокардит с отрывом вегетаций (эмболов) от клапана аорты

– Нарушение нормальной анатомии:

Заворот селезенки (в т.ч. блуждающей): из-за ослабления (либо отсутствия) связочного аппарата происходит миграция селезенки, что обусловливает повышение вероятности ее заворота и инфаркта

– Иные причины:

Панкреатит и псевдокисты

Портальная гипертензия

Любое хирургическое вмешательство на органах верхнего этажа брюшной полости (в особенности хвоста поджелудочной железы, желудка, левого надпочечника)

Коллагеновые сосудистые заболевания

Опухоли (желудка, поджелудочной железы, надпочечника) с инвазией в ворота селезенки и кровеносные сосуды

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфаркта селезенки:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о У многих пациентов (1/3) инфаркт протекает бессимптомно:

– Чаще всего при небольшом объеме поражения селезенки о Наиболее типичные симптомы: боль в верхних отделах живота слева, лихорадка, озноб, недомогание, тошнота, рвота

о Инфаркт селезенки, обусловленный эмболией, может сочетаться с инфарктами других органов (почек, кишечника)

• Лабораторные данные: анемия (53%), лейкоцитоз (41 %), повышение уровня тромбоцитов (7%)

2. Демография:

• Возраст:

о 2-87 лет (средний возраст: 54 года)

• Пол:

о М = Ж

• Эпидемиология:

о Множество различных причин, из которых наиболее распространенными являются две следующих:

– Заболевания крови (в т. ч. злокачественные опухоли): серповидноклеточная болезнь, миелофиброз, лейкоз и др, (преимущественно у молодых пациентов/детей):

Скорее всего, причиной инфаркта при заболеваниях крови становится повышение вязкости крови и окклюзия сосудов селезенки, обусловленная конгломератами аномальных клеток

В целом заболевания крови являются наиболее частой причиной инфаркта селезенки

– Эмболия (септическая; кардиогенная – в результате фибрилляции предсердий; при отрыве изъязвленных атеросклеротических бляшек) является наиболее распространенной причиной инфаркта селезенки у пациентов старшего возраста

3. Течение и прогноз:

• В большинстве случаев лечение не требуется, а симптоматика разрешается естественным образом

• Редко – при болевой симптоматике или возникновении осложнений – требуется хирургическое (интервенционное) вмешательство:

о Осложнения: абсцесс, разрыв селезенки, подкапсульная гематома, кровоизлияние, формирование псевдокисты

4. Лечение:

• При бессимптомном течении: поддерживающая терапия (купирование боли посредством анальгетиков)

• При наличии симптоматики: спленэктомия при выраженной/усиливающейся боли или разрыве селезенки; дренирование абсцесса под контролем лучевых методов исследования

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Наличие не накапливающего контраст участка клиновидной формы на КТ с контрастным усилением в портально-венозную фазу

• Неравномерное контрастное усиление селезенки в артериальную фазу не следует ошибочно принимать за инфаркт

ж) Список использованной литературы:

1. Gaetke-Udager К et al: Multimodality imaging of splenic lesions and the role of non-vascular, image-guided intervention. Abdom Imaging. 39(3):570-87, 2014

2. Llewellyn ME et al: The sonographic “bright band sign” of splenic infarction. J Ultrasound Med. 33(6):929-38, 2014

3. Lawrence YR et al: Splenic infarction: an update on William Osier’s observations. Isr Med Assoc J. 12(6):362-5, 2010

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика повреждения селезенки”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2020